首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 皮肤性病科论文 > 皮肤护理论文 > Reading man皮瓣修复术治疗皮肤缺损的疗效观察

Reading man皮瓣修复术治疗皮肤缺损的疗效观察

2024-09-05 61 上传者：管理员

摘要：目的：探讨Reading man皮瓣修复术在全身不同部位皮肤缺损及其预防瘢痕增生的临床疗效。方法：回顾性分析2021年1月—2023年10月该科应用Reading man皮瓣修复术治疗全身不同部位皮肤软组织缺损的20例患者临床资料。结果：所有患者皮瓣均成活。术后随访时间为3～24个月，所有皮瓣血运良好，色泽红润，质地柔软，外观适宜，局部皮肤张力较低，手术切口瘢痕增生不明显，切口周围软组织无明显形变，周围关节活动度正常。所有患者均恢复良好，疗效满意。结论：Reading man皮瓣特有的设计可以很好地解决全身多部位较大的皮肤软组织缺损，尤其在术中可以最大限度地减少正常皮肤的切除，术后外观、功能及皮肤瘢痕增生均有较满意的表现，且不存在自体皮移植带来的供皮区损伤。

关键词：
Reading man皮瓣
内环境稳定
张力
瘢痕增生
皮瓣血运
加入收藏

皮肤是人体最大的器官，也是维持内环境稳定的屏障[1]。皮肤作为一个多层组织，具有抵御外界刺激、维持体温和体液平衡，介导触觉和温度觉等重要功能[2-4]。皮肤的完整性保障了这类功能的实施，体表病变需要外科手术切除时会产生皮肤伤口甚至大面积皮肤软组织缺损。对于这类存在较大面积皮肤缺损的患者，直接缝合会导致张力过大和愈合困难等，临床医生面临着术后重建的巨大挑战。早期具有代表性的治疗皮肤缺损的方法主要是Limberg皮瓣和Bilobed皮瓣[5-7]，但其仍存在张力大及健康皮肤浪费等问题。2008年，由MUTAF等[8]首次阐述了应用Reading man皮瓣修复圆形皮肤缺损。此后，Reading man皮瓣被广泛应用于修复全身不同部位的皮肤软组织缺损，且疗效优于Limberg皮瓣和Bilobed皮瓣[9]。Reading man皮瓣使用了不等的Z成形方式，主要采用一个类似梯形皮瓣和一个三角形皮瓣的翻转交叉，以获得额外的皮肤松弛。多篇文献报道采用Reading man皮瓣进行修复所造成的皮肤变形、位移以及健康皮肤的浪费等均在可接受的范围之内，且术后皮瓣血供及切口愈合均较好[8-9]。本研究收集2021年1月—2023年10月于南京医科大学第一附属医院整形烧伤科接受Reading man皮瓣修复皮肤软组织缺损的20例患者临床资料，并观察其疗效，现将结果报告如下。

1、病例和方法

1.1病例

回顾性分析2021年1月—2023年10月于南京医科大学第一附属医院整形烧伤科应用Reading man皮瓣修复术治疗不同部位皮肤软组织缺损的20例患者。其中男11例，年龄5～53岁，平均（29±14）岁；女9例，年龄9～51岁，平均（30±21）岁。所有患者皮肤缺损部位包括面部（5例）、眉间（3例）、背部（4例）、胸部（5例）、肘部（2例）及手指（1例）。皮肤缺损面积最大者10.0 cm×9.5 cm，最小者0.8 cm×0.6 cm。

1.2方法

1.2.1手术方法

①皮瓣设计：皮瓣原理是三角形皮瓣和类似梯形皮瓣的交叉错位修复，三角形皮瓣记为P1，类似梯形皮瓣记为P2。首先按照皮肤肿物或者皮肤缺损形状本身设计标记切除后的缺损范围。综合考虑皮肤张力线方向和此区域皮肤血运来源方向，定位皮瓣蒂部位置和皮瓣轴线方向。以此轴线方向定义皮肤缺损直径为i，并画出5条等距平行线，将缺损区域类比为圆形或类圆形，其中平行线1穿过皮肤缺损位置的中心，另两条平行线2和平行线3分别位于皮肤缺损边缘形成切线，平行线4为皮瓣位置，平行线5为平行线4外侧等距平行线，平行线3和平行线4之间为皮瓣蒂部。在远离皮瓣蒂部的方向，画出与缺损范围相切的切线1，同时切线1垂直于平行线，切点标记为A，由A点向平行线5的方向画出切线的延长线，至平行线5时停止，与平行线5相交处标记为B点，可知AB长度为圆形缺损面直径的1.5倍（i+1/2i）。在靠近皮瓣蒂的位置画出与缺损范围相切切线2，切线2与平行线垂直，由B点画出一条射线向切线2方向，其中与切线2相交的点标记为C点，连接BC点，其中C点的位置需满足∠ABC为60°。由A点向远离皮瓣蒂的方向引线段AD，其中AD=BC，同时满足∠DAB为45°。实际操作中AD和BC的长度可以适当延长或缩短，B点的位置也可以在延长线上进行适当的调整（图1A）。②手术过程：按治疗需要切除病变组织范围或需要进行创面清创的范围，手术切除形成圆形或类圆形的创面，按术前设计线，先依此切开AB和BC，垂直皮肤表面切开皮肤及皮下组织，形成类似梯形皮瓣P2，试行转位P2修补缺损范围，感受皮肤张力。然后沿AD线垂直皮肤表面切开皮肤及皮下组织，视张力情况决定AD长度，术前设计时选择AD=BC（图1B），若张力较小，AD可以适当缩短，张力较大，旋转不足，可以适当延长AD，此时形成三角形皮瓣P1。P1和P2形成后，将P2旋转填补缺损范围，将P1旋转填补P2转位后留下的缺损区域，分别缝合皮下组织及皮肤，缝合后观察皮肤切口张力及皮瓣血运，皮瓣不可缝合过紧过密以预防术后皮瓣缺血坏死及切口难愈合（图1C）。

1.2.2观察指标

所有患者术后均随访3～24个月，观察术后瘢痕颜色、硬度、厚度、范围及切除肿物是否复发等情况。

2、结果

2.1疗效

20例患者的皮瓣均存活良好，修复面积最大者10.0 cm×9.5 cm，最小者0.8 cm×0.6 cm。术后皮瓣血运良好及周围组织牵拉不强，无明显皮肤褶皱形成，周围体表标记点无明显移位，外观良好。术后患者在术后伤口的恢复上对形态及功能均满意。

图1 Reading man皮瓣治疗皮肤缺损术前、术中、术后示意图

A：术前设计图；B：术中皮瓣转移示意图；C：术后缝合后示意图。

2.2不良反应及随访

所有患者中1例皮损位于肘关节附近，出现三角瓣尖端局部少量表皮坏死，经过4周换药后坏死表皮结痂，皮肤及皮下组织愈合佳。

2.3典型病例

例1.女，28岁。肘关节伸侧瘢痕3年。患者为瘢痕体质，于2018年在外院行肩背部多处瘢痕疙瘩放射性贴片治疗，肘关节肥厚性瘢痕切除后游离皮片植皮治疗，疗效均不佳，其中肘关节处肥厚性瘢痕复发，皮肤科检查：肘关节伸侧瘢痕，约10.0 cm×9.5 cm大（图2A）。于2022年10月入住我科行瘢痕疙瘩切除术切除肘部瘢痕疙瘩，同时采取Reading man皮瓣进行局部缺损修复（图2B），术后24 h内予4～6 MeV电子线照射治疗，放疗设备为瑞典医科达公司（Elekta)Precise直线加速器。先调整体位使拟照射区域尽量保持在同一平面，根据需要在照射表面覆盖0.5～1.0 cm厚度的组织补偿物，将组织补偿物与照射区皮肤尽量紧密结合，以提高真皮区的吸收剂量，降低深部组织的剂量。以手术切口外扩1 cm为照射范围，参考最大剂量点在皮下0.5～1.0cm处。照射剂量为4 Gy/次，每日1次，连续照射共4次，照射总剂量为16 Gy。每次放疗结束后予以换药。术后2周，患者皮损恢复良好（图2C），正常拆线。患者1年内规律复诊，恢复良好（图2D）。

例2.男，8岁。左上睑黑色丘疹8年。皮肤科检查：左侧上睑黑色丘疹，约1.2 cm×1.0 cm大。为了预防痣切除后直接缝合可能造成的眉毛和上眼睑等局部的皮肤形变，而引起面部不对称，经知情谈话后采用全身麻醉下行Reading man皮瓣修复（图3A、B）。术后即刻皮瓣血运良好，张力不大（图3C）。术后6个月复查无瘢痕增生，双侧眉及上睑对称，恢复良好（图3D）。

3、讨论

临床上对于皮肤缺损有许多种修复方法，如常用的菱形皮瓣、双菱形皮瓣、O-Z皮瓣、V-Y推进皮瓣、斧型皮瓣及Banner皮瓣等，也可以采用岛状皮瓣、游离皮瓣和游离植皮等方式修复创面[10]。但是考虑到若皮肤缺损位于眼、鼻、口、耳或眉等部位时，手术后会出现局部结构不对称的风险，同时考虑缺损部位、皮肤的厚度、局部的紧张度、周围存在穿支血管等因素，目前还没有一种手术方式可以应对全部的皮肤缺损修复。手术直接切除及缝合存在较大的张力，导致术后瘢痕增生较重，且为了避免皮肤褶皱（猫耳）的出现，会形成一个较长的切口，影响美观，并会造成局部组织的过度牵拉从而出现结构不对称，并导致切口局部坏死。当出现较大皮肤缺损时，用菱形皮瓣进行修复存在皮肤动员不足的情况[9,11]。常规梭形切除会造成更多的正常皮肤的损失（图4A），而Reading man皮瓣仅切除了皮肤肿物，通过皮肤的旋转设计，分散和均摊了皮肤张力（图4B），提示Reading man皮瓣不会损失更多的健康皮肤。综合考虑缓解局部的张力牵拉、减少健康皮肤的损失、降低术后瘢痕的增生以及减轻术后的功能障碍等因素，Reading man皮瓣是个不错的选择。

图2皮肤瘢痕患者Reading man皮瓣修复术治疗前、后皮损

图3黑色素痣患儿Reading man皮瓣修复术治疗前、后皮损

图4梭形切除和Reading man皮瓣修复术切除正常皮肤量的示意图比较

MUTAF等[8]于2005年首次提出，并于2008年报告利用不对称的Z形皮瓣修复圆形或类圆形的皮肤缺损，因其设计图类似于捧着书阅读的人，故命名为“Reading man”皮瓣。Reading man皮瓣设计的2个不对称的皮瓣：一个是三角形皮瓣，另一个是类似梯形的皮瓣，交叉旋转、互补修复，可增加皮瓣活动度，并减小皮肤伤口的牵拉张力，从而减少了术后瘢痕增生的风险，降低了对术后重建结果及功能的影响。MUTAF等[8]对比了Reading man皮瓣和菱形皮瓣对于直径为10 mm圆形缺损的修复，结果表明Reading man皮瓣会牺牲10 mm2的健康皮肤，而菱形皮瓣会牺牲26 mm2的健康皮肤。MUTAF等[8]又对Reading man皮瓣和菱形皮瓣进行了海绵实验，结果发现Reading man皮瓣对海绵造成的位移和变形更小。SEYHAN和CAGLAR[11]采用Reading man皮瓣重建了14～40 mm的颧部和眶下皮肤缺损（基底细胞癌）。SAPOUNTZIS等[12]应用Reading man皮瓣重建了较大面积压疮所造成的皮肤缺损，压疮的平均大小为8 cm×9 cm。也有针对颧部、内眦、鼻部、脊膜膨出缺损等全身多个部位进行Reading man皮瓣修复，取得了良好效果的报道[9,13]。NA-GATA等[14]采用Reading man皮瓣重建了足底皮肤缺损，取得满意疗效。

李宾等[15]提出设计Reading man皮瓣时可以沿着张力线方向设计皮瓣，但笔者经过临床观察，发现在考虑张力线方向的同时，也可以融于穿支皮瓣的设计理念，尽量让Reading man皮瓣的蒂部包含稳定的穿支血管或知名血管，这样可以将类似梯形皮瓣（P2）的长宽比设计得更大一些，不仅可以解决圆形和类圆形的皮肤缺损，还能解决一些偏长条形的皮肤缺损。

Reading man皮瓣手术操作时必须遵守皮瓣手术的原则，操作时尽量轻柔，不可暴力，解剖层次要清晰明确，尽量保护真皮下血管网，尤其是皮瓣蒂部的操作要谨慎，若包含穿支或知名血管时，不可破坏此类血管，以防导致皮瓣或者皮瓣远端尖角的缺血坏死。本组20例患者中1例术后出现类似梯形皮瓣（P2）尖角的表皮坏死，经过4周的换药，创面痊愈。提示若设计欠佳或者周围皮肤组织紧张度较高时，会出现类似梯形皮瓣（P2）旋转修复不足以覆盖三角形皮瓣（P1）的供区，这时可能是类似梯形皮瓣（P2）的B点设计的角度过大，旋转后B点不足以穿插对合至D点，设计时可将B点设计的再远一些，当皮瓣蒂包含穿支或知名血管时，∠ABC可以设计<60°，这样可以获得更尖的角度对合进D点，也可以适当延长D点，让三角形皮瓣（P1）获得更多的移动度，此法可以部分解决P2不足以覆盖P1的问题。周芳和成智[16]提出改良Reading man皮瓣的设计方法，他们将类似梯形皮瓣远离创面的切缘做成弧形，这样可以使原AB>BC的情况，变成AB≈BC，并将三角形皮瓣的A点向远离梯形皮瓣的方向平移，经过上述两点的改进后，在旋转皮瓣时，可以进一步降低皮瓣缝合的张力,但此法应用时应充分考虑皮瓣使用后局部结构不对称问题及健康皮肤浪费问题。

综上所述，Reading man皮瓣可以降低修复后伤口的张力，降低瘢痕的形成，减少健康皮肤的损失，对降低创面周围组织的牵拉变形和缩短伤口的长度等均有良好的效果。由于Reading man皮瓣设计时可以在缺损部位周围任意方向确定皮瓣位置，因此临床上需要在局部皮瓣蒂的定位或皮瓣大小的设计上仔细谨慎，尽量包含穿支动脉或知名动脉，最大限度地保证术后皮瓣的成活。Reading man皮瓣修复术作为一种应用场景较广泛的修复全身多处皮肤缺损的方式，值得临床推广。

参考文献:

[10]沈余明.烧伤科医师应进一步加强对皮瓣的研究[J].中华损伤与修复杂志(电子版),2020, 15(4):275-280.

文章来源:王鸣,严炜,汤由之,等.Reading man皮瓣修复术治疗皮肤缺损的疗效观察[J].临床皮肤科杂志,2024,53(09):557-561.