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健脾清热除湿汤治疗成人发病型特应性皮炎经验

2024-10-15 57 上传者：管理员

摘要：成人发病型特应性皮炎指患者发病年龄大于等于18岁的特应性皮炎，其临床表现与婴儿期、儿童期特应性皮炎有所不同，适应的诊断标准也不同，近年来逐渐受到重视。宋业强教授结合多年临床经验，提出脾虚湿热是成人发病型特应性皮炎的关键病机，并自拟健脾清热除湿汤治疗该证型患者，取得了很好的临床效果。文章以验案为例，介绍成人发病型特应性皮炎的相关内容。

关键词：
AD
成人发病型
湿疮
特应性皮炎
脾虚湿热证
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特应性皮炎（Atopic dermatitis,AD）是一种皮肤科临床常见的、与遗传过敏素质有关的慢性、复发性、炎症性皮肤病，又称异位性皮炎、遗传过敏性皮炎和特异性湿疹等。临床表现为皮肤瘙痒、污名化皮损和皮肤干燥等，常伴有过敏性鼻炎、哮喘等其他过敏性疾病[1]。AD的发病具有年龄阶段性，出生后至2岁发病属于婴儿期；2～12岁内发病，或婴儿期AD迁延至此阶段，属于儿童期AD;12～60岁内发病，或由婴儿期、儿童期AD迁延至此阶段，属于青少年或成人期AD；年龄≥60岁属于老年期AD[2,3]。世界范围内，儿童AD的患病率占总数的15%～30%，可迁延至青少年期或成人期。成人期AD的患病率占总数的2%～10%[4]。其中新发于成人期的AD可占成人期AD的7.7%～57.9%[5]，又称为成人发病型AD。该型AD具有病情迁延、反复难愈，患者依从性差等特点，临床需要给予更多的关注。AD的发病机制目前尚未完全明确，研究[6]表明其可能与皮肤屏障功能障碍、表皮基因突变、脂质成分变化、免疫障碍和微生物失衡等有关。当前现代医学尚无针对性特效药物，临床上主要使用糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂等对AD进行治疗，但存在效果差、不良作用多、容易复发等劣势[7]。成人发病型AD根据其临床表现，应归属于中医学“湿疮”“四弯风”等范畴。中医药在治疗本病方面具有独特优势，不仅能有效缓解症状，且能减少复发次数、减轻复发严重程度。

宋业强教授，博士生导师，山东中医药大学附属医院美容皮肤科主任医师，于皮肤病诊疗领域深耕30余年，临床接诊了大量AD患者。他对不同年龄阶段AD患者的临床特点进行了仔细对比观察，对各年龄阶段AD的中医病机和证型分布进行了深入探究，尤其对成人发病型AD的中医证型提出了新的见解。宋业强教授认为脾虚湿热是其关键病机，强调了临床应将脾虚湿热证与常见的血虚风燥证、脾虚湿蕴证、湿热浸淫证等证型进行仔细鉴别，并创制了健脾清热除湿汤，应用于临床取得了很好的疗效。

1、临床表现及诊断标准的不同

1.1 儿童期与成人期AD的皮损特点不同

儿童期AD与成人期AD的皮损表现有许多相似之处，但也有不同点。二者皮损都容易累及肘窝、腘窝等部位，但成人型AD也好发于四肢、躯干，某些患者掌趾部位较明显（本文病例就是12年间患者的皮损只在手部反复出现）；儿童期AD皮损仍有渗出倾向，但可因搔抓逐渐形成苔藓样变，而成人期AD则多表现为局限性苔藓样变，或泛发性干燥丘疹。

1.2 儿童期与成人期AD适应的诊断标准不同

1.2.1 成人期AD分型

成人期AD按发病年龄和病程长短，又可以分为慢性持续型、间歇型和成人发病型。慢性持续型指婴儿期AD或儿童期AD久病不愈，病情迁延至成人期。该型有比较清晰完整、容易追溯的病史，且症状大多较严重，临床容易诊断分型。若患者于婴儿期或儿童期发病，但进入青少年期之前基本痊愈，成人期又复发，则属于间歇型。只有明确新发于成人阶段（年龄≥18岁）的AD，才属于成人发病型AD[8]。但若成人型AD患者早年间发病且症状较轻、病程较短，不易引起重视，容易使病史不明确，给区分间歇型AD和成人发病型AD带来一定的困难。研究[9]表明，成人发病型AD在成人型AD中的占比不低，且发病率随年龄变大而升高，特别在老年人群中愈加多见，临床容易误诊，所以很有进行临床追踪的意义。

1.2.2 成人发病型AD的诊断标准

成人发病型AD的诊断是一个较大的难点。除了容易受到病史不清晰的干扰，成人发病型AD也不适应经典的AD诊断标准（Wil⁃liams诊断标准和Hanifin-Rajka诊断标准）。相较于婴儿期AD和儿童期AD，成人发病型AD的屈侧受累率低，个人及家族特应性疾病史发生率较低。而国际上常用的Williams诊断标准和Hanifin-Rajka诊断标准都强调早年发病和屈侧受累，且经典诊断标准中AD的个人或家族过敏史所占权重较高，因此当其被用于诊断成人发病型AD时，敏感性和特异性都显著降低。值得注意的是，虽然成人发病型AD患者个人及家庭特应性疾病发生率远低于儿童型AD，但合并过敏性鼻炎或哮喘的比例较高。故本文以《中国特应性皮炎诊疗指南（2020版）》[1]中张建中等提出的中国AD诊断标准为指导进行西医诊断，该标准在诊断成人型AD方面的敏感性高于Williams诊断标准和Hanifin-Rajka诊断标准[10]。

2、中医辨证

宋业强教授临证发现，部分成人发病型AD患者虽然皮损处干燥粗糙、瘙痒剧烈，与血虚风燥证的临床特点相似，但脾虚之象仍较明显，可见纳差乏力、易便溏或大便质黏、舌苔厚腻等，具有脾虚湿蕴证的特点；同时瘙痒剧烈、烦躁眠差、舌苔黄厚腻或白厚腻，具有湿热证的特征。宋业强教授认为该类成人发病型AD患者的中医辨证应为脾虚湿热证。《脾胃论》云：“脾禀气于胃，而灌溉四旁，营养气血者也”。皮损局部或周身皮肤干燥乃是因脾虚不运，气血生化不足，脏腑失于滋养，不能产生和布散充足的津液、营卫之气于肌肤，使肌肤失于滋润所致，故仍应以脾虚为本。脾虚生湿，迁延日久，郁而化热，酿生湿热之邪，扰神则烦躁眠差，发于肌肤则瘙痒明显。这类患者平素大多不注重养生调护，饮食不规律，喜食辛辣生冷的食物，易损伤脾胃，加重脾虚，更易助生湿热之邪。因此宋业强教授认为，脾虚湿热才是该类成人发病型AD的核心病机。

3、方义探微

宋业强教授认为，成人发病型AD多见病情迁延，临床表现复杂，常可见皮损干燥、瘙痒剧烈，伴有乏力、短气、纳差、便溏、烦躁焦虑、舌苔厚腻等兼证。该类患者以脾虚湿热为主要病机，应以补益脾气、清热祛湿为治疗原则。宋业强教授创制的健脾清热除湿汤应用于临床，取得了不错的疗效。健脾清热除湿汤组方为党参15 g，白术15 g，茯苓30 g，黄芪30 g，车前子（包煎）15 g，生地黄9 g，白鲜皮30 g，地肤子30 g，苦参9 g，甘草9 g。

方中党参、白术、茯苓、甘草共用，取“四君子汤”之义，重在健脾益气、充养肌肤。党参健脾益肺，味甘性平，药性和缓，适用于慢性病症，故以其代替四君子汤原方之人参；白术健脾益气、燥湿利水，有“健脾补气第一要药”之誉；茯苓健脾渗湿、宁心安神；黄芪甘温，健脾补气、生津养血，为补益脾气之要药；车前子甘寒滑利，清热利尿、渗湿止泻，有“利小便以实大便”之功，与白术同用，尤适于治疗脾虚湿盛之大便稀溏；生地黄清热养阴生津；白鲜皮清热燥湿，地肤子清热利湿、祛风止痒，二者共用，相辅相成，可增强清热利湿止痒之力；苦参清热燥湿、杀虫止痒；甘草补益脾气，前合四君子汤之意，又能调和诸药。现代药理研究[11-13]表明，党参、白术、甘草等的水煎液及其有效成分对小肠上皮细胞增殖具有调控作用，有助于保护黏膜，促进黏膜修复，其中党参中的有效活性成分党参多糖能够提高胃蛋白酶活力及胃蛋白酶排出量，促进小肠蠕动；白鲜碱是白鲜皮的主要药理成分之一，可能通过抑制蛋白激酶Cα(PKCα）/核因子кB(NF-кB) p65通路活化，降低肥大细胞浸润活化介导的炎症反应，改善AD小鼠炎症及瘙痒症状。

4、验案举隅

下面介绍1例成人发病型AD患者的诊疗过程。

付某，男，51岁。2021年5月27日以“双手皲裂伴疼痛、瘙痒12年，复发1个月”为主诉就诊。患者于12年前左手无明显诱因出现粟粒大水疱，后逐渐发生皲裂、脱屑，伴瘙痒、疼痛，右手逐渐出现相似皮损。曾于山东省济南市齐鲁医院就诊，真菌镜检阴性，诊断为“神经性皮炎”，予“卤米松乳膏”外用，效可，皮损见消退。进食辛辣食物及精神压力大时易复发。情绪烦躁，纳差眠可，乏力，小便调，大便质黏，每日1～2次。既往有过敏性鼻炎病史，否认药敏史，否认家族史。体格检查：双手手指掌侧对称性皮肤皲裂、发硬，手指处可见少量粟粒大水疱，舌红、苔白厚腻，脉沉细。实验室检查：血常规、过敏原特异性IgE均未见异常。结合临床，详询病史。西医诊断：成人发病型AD。中医诊断：湿疮，脾虚湿热证。治则：健脾益气、清热祛湿。予自制方健脾清热除湿汤加减治疗。处方：党参15 g，白术15 g，茯苓30 g，黄芪30 g，盐车前子（包煎）15 g，生地黄9 g，白鲜皮30 g，地肤子30 g，苦参9 g，甘草9 g。共14剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，早晚分服。

6月8日二诊：原手部皮损见明显消退，偶有新发皲裂，夜间瘙痒较白天明显，双手食指间新生红色粟粒大丘疹，纳眠可，小便调，大便质黏，每日2次，舌暗红、苔白腻，脉沉细。处方：原方基础上倍用盐车前子，加冬瓜皮30 g，增强清热祛湿之力。共14剂，煎服法同前。

6 月22日三诊：原手部皮损见消退，仅余少量红色粟粒大丘疹伴脱屑，接种新型冠状病毒疫苗后出现乏力，矢气频作，纳可，眠差，小便调，大便质稀，每日2次，舌红、苔白腻，脉弦。处方：上方去冬瓜皮、黄芪、生地黄、苦参，改盐车前子（包煎）15 g、麸炒山药30 g、赤小豆30 g、麸炒薏苡仁30 g、丹参12 g、牡丹皮12 g。减少寒凉之品以顾护脾胃之气。共14剂，煎服法同前。

9 月26日四诊：原手部皮损基本消退，瘙痒明显减轻。患者未遵医嘱坚持服药，自行停止治疗。停药1月后复诊。症见原手部皮损处皮肤变硬，偶有瘙痒感，纳眠可，大便可成型，每日2次，舌暗红胖大、苔白，脉细。处方：上方去盐车前子、麸炒山药、赤小豆、麸炒薏苡仁、丹参，加黄芪30 g、雷公藤（先煎）12 g。患者纳眠改善，大便可成型，脾虚程度明显减轻，但瘙痒仍明显，舌苔脉象等都表明湿热之邪犹存，故减少补脾药物，但仍用黄芪以顾护脾气，加雷公藤以除湿止痒。共14剂，煎服法同前。

10月13日五诊：原手部红色粟粒样丘疹基本消退，偶见少量白色脱屑，瘙痒感消退，纳眠可，小便调，大便质可，每日2次，舌暗红苔白，脉细。上方加丹参15 g，鸡血藤15 g。丹参、鸡血藤可活血补血、荣润肌肤。共14剂，煎服法同前。患者皮损基本消退，瘙痒感消退。随访半年未复发。

按语：本案患者皮损初起为粟粒大水疱，后皮肤少量脱屑、发硬，自觉瘙痒感明显，伴纳差，乏力，大便黏腻，烦躁焦虑，舌苔厚腻。临床辨证应为脾虚湿热证。《脾胃论》云：“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤”，患者生活习惯不佳，常年饮食不规律，喜食辛辣生冷之品，极易妨害脾胃之气，脾虚不化则湿邪内蕴。又《素问·调经论》云：“有所劳倦，形衰气少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”，脾胃气弱，日久不愈，则容易郁而化热。患者平时从事重体力劳动，耗气劳形，加剧脾胃负担；反之，脾胃虚弱则气血生化不足，病情迁延日久，郁而化热，湿与热结，使得病势更加缠绵痼结。故此证型的成人发病型AD患者，病机以脾虚为本、以湿热为标。健脾清热除湿汤取四君子汤之义，再用黄芪，体现该方以补脾为首要任务；车前子盐炙后寒性减弱，善于渗湿止泻，改善患者易便溏、便黏腻的症状；患者瘙痒剧烈，故予白鲜皮、地肤子、苦参，共奏清湿热之功，除皮肤中湿热而止痒。如此，中焦得补，湿热得清，方随证出，疗效显著。

5、小结

AD是一种临床常见的皮肤病，具有易复发的特点。成人发病型AD在AD中所占比例不低，临床表现复杂，且其诊断标准与其他类型AD不同，应给予更多的关注。几点体会如下：首先，坚持辨证论治。宋业强教授强调，在临床治疗中应详细询问病史，注重辨证论治，抓住核心病机，重视脏腑虚实与皮损表现之间的联系，结合患者体质强弱，遣方用药，遵循“治病必求于本”的原则，有助于缩短病程、减少复发。其次，重视情绪因素，提高患者依从性。成人发病型AD多具有易复发、病程久、瘙痒剧烈等特点，往往给患者带来极大的精神压力，严重者会产生焦虑、抑郁情绪，甚至有自杀倾向[14-16]。婴儿期或儿童期AD患者大多因家长对病情的重视和耐心的陪护，依从性较好；而部分成人发病型AD患者由于生活和经济等方面的压力，依从性较差，不能坚持治疗或做好生活调护，病情更易迁延反复，且随着年龄的增长，药物不良反应发生率也随之升高[17]，这些因素给治疗带来了更多困难。医者应积极进行医患沟通，关注病患精神情绪等方面的表现。最后，注重生活调护。应嘱患者保持良好的作息，合理饮食，加强体育锻炼，提高免疫力，注意顾护脾胃之气。

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