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分析中国热带地区真菌性角膜溃疡致病菌种类及其对临床常用抗真菌药物的敏感性
摘要：目的：探讨中国热带地区真菌性角膜溃疡致病菌种类及药物敏感性分析。方法：采用系列病例观察研究方法，收集2014年2月至2016年5月在中山大学中山眼科中心海南眼科医院诊断为真菌性角膜溃疡者174例174眼，所有患者均来自海南省及其南海诸岛屿热带地区，诊断方法参照《眼科学》(第五版)中的标准。无菌条件下刮取角膜溃疡的进展缘或基底部的菌丝苔被，采用KOH湿片法直接涂片行真菌检查；将采集的标本接种于马铃薯葡萄糖琼脂培养基和沙氏培养基进行真菌培养，对培养出的82株致病性真菌参照《全国临床检验操作规程》(第3版)和《实用临床微生物学检验与图谱》进行菌种鉴定，采用纸片扩散法对分离的菌株行10种抗真菌药物的药物敏感性试验。结果：涂片镜检的126例中可见菌丝和孢子者34例，阳性率为27.0％；真菌培养的174例标本中培养出致病性真菌82株，阳性率为47.1％，主要致病性真菌依次为镰刀菌属、不产孢子菌、曲霉属和茎点霉属，分别占47.5％、12.2％、9.8％和9.8％。行药物敏感性试验的77株真菌对制霉菌素、两性霉素B和特比萘芬敏感性较好，敏感率分别为88.3％、72.7％和71.4％。结论：中国热带地区真菌性角膜溃疡的主要致病菌为不产孢子菌、镰刀菌属、茎点霉属和曲霉属，这些致病真菌对制霉菌素、两性霉素B和特比萘芬的敏感性较高。
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海南是中国唯一地处热带和亚热带地理环境的省份，全年气候温暖潮湿，有利于真菌的生长，真菌性角膜溃疡是该地区人群中主要的感染性角膜炎症性病变。此外，糖皮质激素类药物的频繁使用以及糖尿病患病率的增加也是真菌性角膜溃疡发病率逐年上升的主要原因。研究表明，真菌性角膜炎的致病菌种和敏感药物谱在不断变迁。为了解中国热带地区真菌性角膜溃疡致病菌的种类及其对临床常用抗真菌药物的敏感性，本研究对来自海南省及南海诸岛屿热带地区真菌性角膜溃疡患者的致病性真菌谱进行分析，并进行药物敏感试验，为相关地区真菌性角膜溃疡的诊断和治疗提供研究依据。
1、资料与方法
1.1 一般资料
采用系列病例观察研究方法，收集2014年2月至2016年5月来自海南省及其南海诸岛屿热带地区、经中山大学中山眼科中心海南眼科医院诊断为真菌性角膜溃疡者174例174眼，其中男108例，占62.2％，女66例，占37.8％；患者平均年龄(49.1±15.5)岁。所有患者的诊断参照《眼科学》(第五版)。中的标准，患眼的角膜病灶主要表现为白色或者黄白色浸润灶，表面坏死组织致密，病灶区微隆起，呈牙膏样或苔垢样外观，部分患者伴有伪足或卫星灶，多数患者角膜后可见纤维素性渗出物和/或前房积脓。本组患者中123例曾接受1～4周的抗真菌或抗菌治疗，占70.7％；102例患者有明确的植物性外伤史，占58.6％。
1.2 方法
1.2.1 微生物学检查
所有患眼用质量分数0.5％丁卡因滴眼液点眼行表面麻醉，无菌条件下分别刮取角膜溃疡的进展缘或基底部的菌丝苔被进行直接涂片、真菌培养和药物敏感性试验。采用质量分数5％～10％KOH湿片法直接涂片行真菌检查，并行真菌培养和菌株鉴定，即取材后将标本直接接种于土豆葡萄糖培养基和沙氏培养基，置28℃温箱中培养3～10d，双相型真菌可同时置于37℃温箱中培养。参照《全国临床检验操作规程》(第3版)和《实用临床微生物学检验与图谱》副进行菌种鉴定。
1.2.2 纸片扩散法行药物敏感性试验
将保存的阳性菌株采用纸片扩散法进行药物敏感性试验，药物敏感性培养基和抗真菌药物纸片由广州乐通泰生物科技公司提供，纸片为丹麦ROSCO公司抗真菌药物敏感性纸片，培养基为改良SHADOMY琼脂。质控菌株为近平滑念珠菌。
1.2.3 菌液配制
菌株接种于马铃薯葡萄糖琼脂培养基，35℃培养条件下活化24h，继而在28℃条件下培养至第7天。用无菌的质量分数0．85％氯化钠溶液制备菌悬液，用比浊仪(珠海迪尔生物工程有限公司)调整念珠菌菌悬液为0.5麦氏浊度，再用生理盐水1：1稀释，其他菌株用比浊仪调整菌悬液为0.5麦氏浊度，相当于5×106菌落形成单位/ml。涂布方法参照K．B法，涂布前先将平板置35℃条件下干燥20min，用无菌棉签浸入菌悬液中并挤出棉签内多余的菌液，用棉签的侧面从3个不同的方向均匀涂布平板，在35℃条件下干燥10min，贴纸片。抗真菌药物纸片剂量和药物敏感性判断依据广州乐通泰生物科技公司提供的标准(表1)。
表1抗真菌药褥纸片魏蠹和药物敏感性判断标准
1.3 统计学方法
采用SPSS 13．0统计学软件进行统计分析。本研究中测试指标的数据资料以频数和率进行表达。不同药物敏感率的多重比较采用x2分割法，10种药物敏感率多重比较的检验水准校正为α/=0.05/9=0.006。
2、结果
2.1 真菌直接涂片检查阳性率
本组行涂片镜检的126例中发现菌丝和孢子者34例，阳性率为27.0％。
2.2 真菌培养阳性率及菌种鉴定
在174例培养的标本中真菌培养阳性者82例，阳性率为47.1％，主要致病菌依次为镰刀菌属、不产孢子菌、曲霉属和茎点霉属，其中茄病镰刀菌最多，占47.5％，然后依次为不产孢子菌、曲霉属和茎点霉属，分别占12.2％、9.8％和9.8％(表2)。
表2 82株真菌类别及构成比
2.3 致病真菌的药物敏感性比较
保存的82株菌株中，5株(2株弯孢霉属、2株念珠菌属、1株镰刀菌属)因活化未成功未进行药物敏感性试验，其他77株不同菌种对各种抗真菌药物的敏感率见表3，不同抗真菌药物对所有菌株的总体敏感率见表4。行常规抗真菌药物敏感性试验的77株真菌对制霉菌素的敏感率最高，为88.3％，其次为两性霉素B和特比萘芬，分别为72.7％和71.4％，中度敏感的药物依次为伏立康唑、克霉唑和伊曲康唑，而酮康唑、咪康唑、氟康唑的敏感率较差，真菌对氟胞嘧啶不敏感。与制霉菌素比较，真菌对酮康唑、咪康唑、伊曲康唑、氟康唑、克霉唑和伏立康唑的敏感率均明显下降，差异均有统计学意义(x2=65.834、65.834、46.186、99.996、33.564、27.241，均P<0．006)。而真菌对制霉菌素的敏感率与特比萘芬和/或两性霉素B的敏感率相比较，差异均无统计学意义(x2=6.826、5.961，均P>0.006)。
表3不同菌属真菌的药物敏感性试验结果(n)
表4所有真菌对不同抗真菌药物的总体敏感率
3、讨论
本研究采用真菌涂片和真菌培养的方法对中国热带和亚热带地区真菌性角膜溃疡的致病真菌进行分离、培养和鉴定，并测试临床常用的抗真菌药物对致病真菌的敏感性，发现该地区不产孢子菌已成为仅次于镰刀菌的主要致病真菌之一，且发现致病真菌对制霉菌素、两性霉素B和特比萘芬均有较高的敏感性，对酮康唑、咪康唑、氟康唑、克霉唑的敏感率很低，而氟胞嘧啶对致病真菌无明显效果。
真菌性角膜溃疡是常见的致盲眼病之一，随着糖皮质激素的频繁使用，真菌性角膜溃疡的发病率有逐年升高的趋势。真菌适宜在温暖和水分充足的环境下生长繁殖，故在中国南方地区，尤其是沿海地区，全年的真菌性角膜溃疡的发病率均较高，与北方地区真菌性角膜溃疡的发病有显著的季节性明显不同。海南岛四面环海，一年四季温暖潮湿，真菌性角膜溃疡的发病无季节性，尽管分离出的致病真菌仍以镰刀菌属居首位，但同以往本地区的临床研究结果相比，不产孢子菌感染性角膜炎大幅度增加，是居于该地区第二位的致病真菌。不产孢子菌是在实验室真菌常规培养条件下培养出来的一类只见菌丝而不呈现孢子生长的微生物，故其生物学特性有待进一步鉴定。另外，由于本研究纳入的患者多数曾在其他医院接受过不同程度的抗感染治疗，因此本研究中的真菌性角膜溃疡患者的真菌检出率明显低于其他同类研究。
本研究的抗真菌药物敏感性试验结果显示，多数致病真菌对制霉菌素、两性霉素B和特比萘芬敏感，其他敏感药物依次为伏立康唑、克霉唑、伊曲康唑、酮康唑和咪康唑。不同菌属的药物敏感情况略有区别，提示我们药物治疗前先进行药物敏感性试验，再根据药物敏感性试验结果选择合适的药物在治疗过程中更有针对性。另外现阶段中国使用的真菌鉴定和药物敏感性板都是针对念珠菌属的，故对于眼科常见的丝状真菌尚缺少合适的鉴定和药物敏感性板。值得注意的是，虽然那他霉素现在已经是临床上治疗真菌性角膜溃疡的一线药物，并且已得到了医师的认可，但是目前尚缺乏相应的测试药物敏感性的纸片，本研究中未能进行针对那他霉素的药物敏感性测试。美国临床实验室标准化委员会制定的产孢丝状真菌的液基微量稀释法抗真菌药物敏感性试验参考方案(M38．P方案)是多数国家认可的药物敏感性试验方法，但由于微量稀释法操作繁琐，并且新型抗真菌药物往往缺少参考标准，因此尚不能满足临床需要。白雪晴等14对角膜致病性丝状真菌药物敏感性纸片扩散法与微量稀释法进行对比研究，认为2种方法得到的结果的一致性较好，但纸片扩散法具有简便、快速等优点。但目前进口和国产的抗真菌药物敏感性纸片均尚未获得医疗器械注册证，因此只是用于科研的目的。微量稀释法操作繁琐，临床上尚未开展真菌药物敏感性试验的单位可以考虑以此结果作为治疗真菌性角膜溃疡药物选择的参考依据，如镰刀菌属感染性角膜溃疡的治疗可选择制霉菌素、两性霉素B和特比萘芬，不产孢子菌感染性角膜溃疡的治疗可选择制霉菌素、两性霉素B、特比萘芬和克霉唑，曲霉菌感染性角膜溃疡的治疗可选择克霉唑、伏立康唑、制霉菌素、特比萘芬、两性霉素B和伊曲康唑等，茎点霉属感染性角膜溃疡的治疗可选择制霉菌素、两性霉素B、克霉唑、酮康唑、咪康唑、特比萘芬和伊曲康唑，而真菌对氟胞嘧啶、氟康唑的耐药率较高，临床治疗中应慎重选择。
参考文献：
[1]王丽娅,张月琴,王印其.中国三地区真菌性角膜病致病菌种的调查[J].中华眼科杂志,2000,36(2):138-140.
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[3]王璐璐,王丽娅,吴细丕,等.糖皮质激素对真菌性角膜炎的影响[J].眼科研究,2007,25(4):249-251.
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[7]白雪晴,王智群,李然,等.角膜致病性丝状真菌药敏纸片扩散法与微量稀释法的对比研究[J].眼科,2008,17(3):t71—174.
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[9]陈王灵,赵普宁,欧波,等.海南地区真菌性角膜溃疡病原菌及其鉴定分析[J].海南医学,2007,18(11):159—160,181.
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陈晓莲,刘红山,何宏,等.中国热带地区真菌性角膜溃疡致病菌种类及药物敏感性分析[J].中华实验眼科杂志,2017,35(2):156-160.
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海南是中国唯一地处热带和亚热带地理环境的省份，全年气候温暖潮湿，有利于真菌的生长，真菌性角膜溃疡是该地区人群中主要的感染性角膜炎症性病变。此外，糖皮质激素类药物的频繁使用以及糖尿病患病率的增加也是真菌性角膜溃疡发病率逐年上升的主要原因。研究表明，真菌性角膜炎的致病菌种和敏感药物谱在不断变迁。为了解中国热带地区真菌性角膜溃疡致病菌的种类及其对临床常用抗真菌药物的敏感性，本研究对来自海南省及南海诸岛屿热带地区真菌性角膜溃疡患者的致病性真菌谱进行分析，并进行药物敏感试验，为相关地区真菌性角膜溃疡的诊断和治疗提供研究依据。
1、资料与方法
1.1 一般资料
采用系列病例观察研究方法，收集2014年2月至2016年5月来自海南省及其南海诸岛屿热带地区、经中山大学中山眼科中心海南眼科医院诊断为真菌性角膜溃疡者174例174眼，其中男108例，占62.2％，女66例，占37.8％；患者平均年龄(49.1±15.5)岁。所有患者的诊断参照《眼科学》(第五版)。中的标准，患眼的角膜病灶主要表现为白色或者黄白色浸润灶，表面坏死组织致密，病灶区微隆起，呈牙膏样或苔垢样外观，部分患者伴有伪足或卫星灶，多数患者角膜后可见纤维素性渗出物和/或前房积脓。本组患者中123例曾接受1～4周的抗真菌或抗菌治疗，占70.7％；102例患者有明确的植物性外伤史，占58.6％。
1．2 方法
1.2.1 微生物学检查
所有患眼用质量分数0.5％丁卡因滴眼液点眼行表面麻醉，无菌条件下分别刮取角膜溃疡的进展缘或基底部的菌丝苔被进行直接涂片、真菌培养和药物敏感性试验。采用质量分数5％～10％KOH湿片法直接涂片行真菌检查，并行真菌培养和菌株鉴定，即取材后将标本直接接种于土豆葡萄糖培养基和沙氏培养基，置28℃温箱中培养3～10d，双相型真菌可同时置于37℃温箱中培养。参照《全国临床检验操作规程》(第3版)和《实用临床微生物学检验与图谱》副进行菌种鉴定。
1.2.2 纸片扩散法行药物敏感性试验
将保存的阳性菌株采用纸片扩散法进行药物敏感性试验，药物敏感性培养基和抗真菌药物纸片由广州乐通泰生物科技公司提供，纸片为丹麦ROSCO公司抗真菌药物敏感性纸片，培养基为改良SHADOMY琼脂。质控菌株为近平滑念珠菌。
1.2.3 菌液配制
菌株接种于马铃薯葡萄糖琼脂培养基，35℃培养条件下活化24h，继而在28℃条件下培养至第7天。用无菌的质量分数0．85％氯化钠溶液制备菌悬液，用比浊仪(珠海迪尔生物工程有限公司)调整念珠菌菌悬液为0.5麦氏浊度，再用生理盐水1：1稀释，其他菌株用比浊仪调整菌悬液为0.5麦氏浊度，相当于5×106菌落形成单位/ml。涂布方法参照K．B法，涂布前先将平板置35℃条件下干燥20min，用无菌棉签浸入菌悬液中并挤出棉签内多余的菌液，用棉签的侧面从3个不同的方向均匀涂布平板，在35℃条件下干燥10min，贴纸片。抗真菌药物纸片剂量和药物敏感性判断依据广州乐通泰生物科技公司提供的标准 (表1)。
表1 抗真菌药褥纸片魏蠹和药物敏感性判断标准
1.3 统计学方法
采用SPSS 13．0统计学软件进行统计分析。本研究中测试指标的数据资料以频数和率进行表达。不同药物敏感率的多重比较采用x2分割法，10种药物敏感率多重比较的检验水准校正为α/=0.05/9=0.006。
2、结果
2.1 真菌直接涂片检查阳性率
本组行涂片镜检的126例中发现菌丝和孢子者34例，阳性率为27.0％。
2.2真菌培养阳性率及菌种鉴定
在174例培养的标本中真菌培养阳性者82例，阳性率为47.1％，主要致病菌依次为镰刀菌属、不产孢子菌、曲霉属和茎点霉属，其中茄病镰刀菌最多，占47.5％，然后依次为不产孢子菌、曲霉属和茎点霉属，分别占12.2％、9.8％和9.8％(表2)。
表2 82株真菌类别及构成比
2.3 致病真菌的药物敏感性比较
保存的82株菌株中，5株(2株弯孢霉属、2株念珠菌属、1株镰刀菌属)因活化未成功未进行药物敏感性试验，其他77株不同菌种对各种抗真菌药物的敏感率见表3，不同抗真菌药物对所有菌株的总体敏感率见表4。行常规抗真菌药物敏感性试验的77株真菌对制霉菌素的敏感率最高，为88.3％，其次为两性霉素B和特比萘芬，分别为72.7％和71.4％，中度敏感的药物依次为伏立康唑、克霉唑和伊曲康唑，而酮康唑、咪康唑、氟康唑的敏感率较差，真菌对氟胞嘧啶不敏感。与制霉菌素比较，真菌对酮康唑、咪康唑、伊曲康唑、氟康唑、克霉唑和伏立康唑的敏感率均明显下降，差异均有统计学意义(x2=65.834、65.834、46.186、99.996、33.564、27.241，均P<0．006)。而真菌对制霉菌素的敏感率与特比萘芬和/或两性霉素B的敏感率相比较，差异均无统计学意义(x2=6.826、5.961，均P>0.006)。
表3不同菌属真菌的药物敏感性试验结果(n)
表4所有真菌对不同抗真菌药物的总体敏感率
3、讨论
本研究采用真菌涂片和真菌培养的方法对中国热带和亚热带地区真菌性角膜溃疡的致病真菌进行分离、培养和鉴定，并测试临床常用的抗真菌药物对致病真菌的敏感性，发现该地区不产孢子菌已成为仅次于镰刀菌的主要致病真菌之一，且发现致病真菌对制霉菌素、两性霉素B和特比萘芬均有较高的敏感性，对酮康唑、咪康唑、氟康唑、克霉唑的敏感率很低，而氟胞嘧啶对致病真菌无明显效果。
真菌性角膜溃疡是常见的致盲眼病之一，随着糖皮质激素的频繁使用，真菌性角膜溃疡的发病率有逐年升高的趋势。真菌适宜在温暖和水分充足的环境下生长繁殖，故在中国南方地区，尤其是沿海地区，全年的真菌性角膜溃疡的发病率均较高，与北方地区真菌性角膜溃疡的发病有显著的季节性明显不同。海南岛四面环海，一年四季温暖潮湿，真菌性角膜溃疡的发病无季节性，尽管分离出的致病真菌仍以镰刀菌属居首位，但同以往本地区的临床研究结果相比，不产孢子菌感染性角膜炎大幅度增加，是居于该地区第二位的致病真菌。不产孢子菌是在实验室真菌常规培养条件下培养出来的一类只见菌丝而不呈现孢子生长的微生物，故其生物学特性有待进一步鉴定。另外，由于本研究纳入的患者多数曾在其他医院接受过不同程度的抗感染治疗，因此本研究中的真菌性角膜溃疡患者的真菌检出率明显低于其他同类研究。
本研究的抗真菌药物敏感性试验结果显示，多数致病真菌对制霉菌素、两性霉素B和特比萘芬敏感，其他敏感药物依次为伏立康唑、克霉唑、伊曲康唑、酮康唑和咪康唑。不同菌属的药物敏感情况略有区别，提示我们药物治疗前先进行药物敏感性试验，再根据药物敏感性试验结果选择合适的药物在治疗过程中更有针对性。另外现阶段中国使用的真菌鉴定和药物敏感性板都是针对念珠菌属的，故对于眼科常见的丝状真菌尚缺少合适的鉴定和药物敏感性板。值得注意的是，虽然那他霉素现在已经是临床上治疗真菌性角膜溃疡的一线药物，并且已得到了医师的认可，但是目前尚缺乏相应的测试药物敏感性的纸片，本研究中未能进行针对那他霉素的药物敏感性测试。美国临床实验室标准化委员会制定的产孢丝状真菌的液基微量稀释法抗真菌药物敏感性试验参考方案(M38．P方案)是多数国家认可的药物敏感性试验方法，但由于微量稀释法操作繁琐，并且新型抗真菌药物往往缺少参考标准，因此尚不能满足临床需要。白雪晴等14对角膜致病性丝状真菌药物敏感性纸片扩散法与微量稀释法进行对比研究，认为2种方法得到的结果的一致性较好，但纸片扩散法具有简便、快速等优点。但目前进口和国产的抗真菌药物敏感性纸片均尚未获得医疗器械注册证，因此只是用于科研的目的。微量稀释法操作繁琐，临床上尚未开展真菌药物敏感性试验的单位可以考虑以此结果作为治疗真菌性角膜溃疡药物选择的参考依据，如镰刀菌属感染性角膜溃疡的治疗可选择制霉菌素、两性霉素B和特比萘芬，不产孢子菌感染性角膜溃疡的治疗可选择制霉菌素、两性霉素B、特比萘芬和克霉唑，曲霉菌感染性角膜溃疡的治疗可选择克霉唑、伏立康唑、制霉菌素、特比萘芬、两性霉素B和伊曲康唑等，茎点霉属感染性角膜溃疡的治疗可选择制霉菌素、两性霉素B、克霉唑、酮康唑、咪康唑、特比萘芬和伊曲康唑，而真菌对氟胞嘧啶、氟康唑的耐药率较高，临床治疗中应慎重选择。
利益声明此项研究工作未接受过第三方的资助或服务
参考文献：
[1]王丽娅,张月琴,王印其.中国三地区真菌性角膜病致病菌种的调查[J].中华眼科杂志,2000,36(2):138-140.
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期刊名称：中国眼耳鼻喉科杂志
期刊人气：1888
主管单位：中华人民共和国教育部
主办单位：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
出版地方：上海
专业分类：医学
国际刊号：1671-2420
国内刊号：31-1875/R
邮发代号：4-705
创刊时间：1996年
发行周期：双月刊
期刊开本：大16开
见刊时间：1年以上
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2020-01-09
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