世界卫生组织公布的2020 年全球癌症统计数据显示，全球范围内，胃癌发病率居所有恶性肿瘤的第5位，病死率居第4位[1]。我国胃癌的发病率居第3位，病死率居第2位，严重威胁人类生命健康安全[2]。根治性手术是目前治疗胃癌最有效的方法，但胃癌术后存在较多并发症，如术后胃轻瘫、反流性食管炎等[3],成为胃癌患者抗癌之路的“绊脚石”,影响患者生活质量，甚则缩短其生存期，中西医结合的诊疗方式逐渐显现优势，中医药能有效缓解患者不良反应，减轻术后并发症[4],提高患者幸福感。

王晞星教授，第四届国医大师，享受国务院政府特殊津贴，博士、硕士研究生导师，第四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合治疗肿瘤相关工作40余年，擅于治疗胃癌术后并发症，认为气机升降失常是其主要病机。现将王晞星教授治疗胃癌术后并发症学术思想总结如下。

1、升降理论溯源探讨

《素问·六微旨大论》指出：“气之升降，天地之更用也……非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。”指出升降出入是自然界运化规律，亦是人体生命活动的基本形式。《丹溪心法》言：“气机结聚而不得发热也，当升不升，当降者不降……六郁病见矣。”说明脏腑是气机升降的基本载体，气机升降失常导致机体处于病理状态。《医学衷中参西录》记载：“肝气宜升，非脾土之气上行，则肝气不升；胆火宜降，非胃土之气下行，则胆火不降……肝脾左旋，胆胃右转，土气回运而木气条达。”说明肝胆、脾胃之气的升降运动息息相关且相互影响。王师临床辨证施治，主张治则立法应顺应脏腑升降之性，且处方用药亦需顺应药物升降浮沉之性。

2、从“升降”论治胃癌术后并发症临床应用

中医古籍中并无“胃癌”病名，其类似病证记载常见于“胃脘痛”“积聚”“反胃”等篇章，其临床症状多样，病因病机繁杂。“内伤之病，多病于升降”,王师结合多年临床经验，化繁为简，持简驭繁，认为气机升降失调是胃癌术后并发症的主要病机特点。“治积之法，理气为先”,升降失常，百病乃生，肿瘤患者升降失调，尤为显著。胃癌病位在胃，属脾胃升降枢纽一环，与肝、胆、脾密切相关，王师临床辨证其升降失宜，亦从此四脏腑论治，胃癌术后并发症繁杂，从脾胃、肝脾(胃)、肝胆升降失宜着手，调脾和胃，疏肝理脾、调肝和胆，遣方用药，升举、潜降、发散、收敛、透达、填补，或上下兼施、升降并用，恢复脏腑气机升降，改善患者症状。

2.1 术后胃瘫综合征

2.1.1 脾胃虚弱，升降失宜

清代吴达《医学求是》言：“脾为阴土而升于阳，胃为阳土而降于阴……五行之升降，以气又以质也，而升降之权，又在中气，升则赖脾气之左旋，降则赖胃气之右转也，故中气旺则脾升而胃降。”脾宜升为健，健则水谷精微布散四肢九窍、五脏六腑；胃宜降为和，和则浊精糟粕通降畅利，气机调顺，两者纳运升降相济，合为气机升降枢纽。脾胃功能正常发挥，升降有序，五脏配合顺畅，气机出入内外平衡。术后胃瘫综合征是术后继发的非机械性阻塞因素引起的以术后胃排空障碍、胃流出道梗阻为主要表现的一种胃功能紊乱综合征，其主要症状包括饱胀感、腹胀、恶心呕吐、腹泻和大量的胃液(800 mL以上)引出[5-6],属于中医“胃缓”“胃反”范畴。胃癌病位在胃，手术是目前最有效的治疗手段，手术耗伤机体阴阳气血，损伤胃腑脉络，致脾胃虚弱，气机升降失调，纳运障碍。王师结合多年临床经验，认为其症繁、机简，脾胃虚弱、升降失常是胃癌术后胃轻瘫的主要病机特点，脾胃虚弱，脾升不及，失其运化，胃降失和，气机上逆，水湿停滞中焦，痰饮等病理产物堆积，浊液糟粕不能下传肠腑，留滞中州，故见脘胀纳呆、恶心呕吐、腹泻等症状。

2.1.2 调脾和胃，升降相宜

脾宜升为健，胃宜降为和。王师总结多年临床经验，针对术后胃瘫综合征患者，临床治疗把握脾胃气机升降失常一因，调脾和胃，以恢复中焦气机升降之责，复脾胃纳运功能，使五脏配合顺畅，机体内外出入平衡，气机畅达，根据其临床症状不同，择用茯苓泽泻汤、旋覆代赭汤、升阳益胃汤、半夏泻心汤等加减施治。

症见胃中液体潴留为甚，胃脘憋胀，呕吐痰涎者，选用茯苓泽泻汤加减施治。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰：“胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。”其由苓桂术甘汤加生姜、泽泻而成，方中茯苓甘淡渗湿；泽泻泻热利水；白术健脾燥湿利水；生姜温中降逆止呕；桂枝辛甘温，镇胃冲逆之气。诸药合用，使气化而水饮去，胃气平而诸症消，整方升降相宜、温阳利水、化饮降逆，对胃癌术后胃轻瘫患者症见痰饮停聚、胃液潴留者疗效显著。若伴痞满、呃逆明显，选用旋覆代赭汤加减治疗。王师认为旋覆花升而能降，配合质重而沉降之赭石，降逆止嗳、善镇冲逆；半夏祛痰散结、降逆和胃；生姜和胃降逆以增止呕之效，宣散水气以助祛痰之功，并能制约代赭石寒冷之性，防其克伐脾胃。整方化痰益气、降逆和胃、调和升降，兼具促胃动力作用[7],治疗胃癌术后胃轻瘫，效如桴鼓。若症见腹泻明显，伴见纳差乏力，舌胖脉濡或细者，选用升阳益胃汤辨证施治，其升降配伍，尤为巧妙。升提之味人参、黄芪、白术、甘草补脾益肺，柴胡升举清阳，羌活、防风二药取风能升脾阳、风能胜湿之义，“举其阳，则引其自降”;方中沉降之味，半夏燥湿和胃，茯苓渗湿，黄连苦寒燥湿泻热，芍药制肝和脾、和血敛阴；陈皮利肺之逆气，泽泻引肾水下行。整方有补有通，升降相得，以升为主，清温并施。若腹泻明显，肠鸣音亢进，兼舌苔黄腻，伴见口干口苦，证属上热下寒，可选用半夏泻心汤加减调和脾胃升降，其中半夏为君，降逆止呕、消痞散结，黄连、黄芩清上热，三药辛开苦降，升降相合，协调脾胃、肠胃气机升降，干姜、甘草温下寒，人参大枣甘温补脾气，整方升降并用、寒热同调，治疗胃轻瘫证属上热下寒之下利、呕、痞、肠鸣疗效显著。王师临证加减，若合并水肿，可重用泽泻、茯苓，加用桂枝温阳利水，车前子利水渗湿；若术后气血虚弱，创口愈合不佳，加当归、黄芪益气养血，促进溃疡面愈合[8];若纳差，则入炒谷芽、炒麦芽健胃助运，砂仁芳香醒脾。

2.2 术后伴焦虑抑郁状态

2.2.1 肝胆不畅，枢机失和

“凡上升之气自肝而出，肝木性升散，不受遏制”“胆主升清降浊，疏利中土”,胆主贮藏与排泄胆汁，以降为顺，其主少阳春生之气，故宜通泻，主降而善升，宜升宜降。肝胆表里相合，升降相宜，疏泄气机，运脾和胃，畅达气血，疏利三焦，使情志平和。张景岳在《类经·藏象类》中指出：“五脏六腑共为十一，禀赋不同。情志亦异，必资胆气，庶得各成其用，故皆取决于胆。”胆为“中正之官，决断出焉”,而肝主疏泄，调畅情志，喜条达而恶抑郁。现代研究表明肝脏与慢性精神性应激的累积性影响有关[9],二脏与情志关系密切[10-11],故情志疾病多归肝胆气机失和。胃癌术后患者胃肠道反应、乏力、脱发等症状及社会心理等，使患者长期处于焦虑抑郁情绪中，放大对胃癌症状的感受，降低机体免疫力，影响治疗效果，缩短生存期，亟需干预[12]。王师认为，肝胆同气，皆为木主，而肝升胆降，与中焦枢纽相辅相成。胃癌手术损伤脾胃脏腑功能，脾胃气机失调，影响肝胆升降，加之患者术后“恐癌”思想影响，耗伤胆气，肝喜条达而恶抑郁，愈郁则欲疏泄，发达之气被遏，胆气逆上，下降不足，则肝木不能疏达，肝胆疏泄失常，情志拂郁，则表现为术后焦虑抑郁状态，见怒、忧、悲、惊、失眠等情志表现。

2.2.2 调肝和胆，畅达枢机

胃癌患者焦虑抑郁状态发生率为21%～63%[12],属于中医“郁证”范畴，“结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降……六郁之病见矣”。气机失常是情志病的主要病因病机，“忧恐忿怒伤气，气伤脏，乃病脏。”王师治疗胃癌术后焦虑抑郁状态，从肝胆气机升降着手，和解少阳以调开阖之枢，解郁安神以畅神明之机，调肝和胆以顺脏腑之气，使枢机畅达，选用柴胡龙骨牡蛎汤加减治疗，以其疏肝解郁、镇静安神、调和气血之力，治疗胃癌术后合并焦虑抑郁状态。方中升药柴胡疏肝解郁，宣畅少阳枢机，人参、大枣补脾和胃、益气生津安神。方中沉降之性，桂枝降逆冲气；龙骨、牡蛎、铅丹镇静安神；茯苓淡渗利湿、疏通三焦，宁心安神以止烦惊；大黄清热泻下，逐瘀通经；牡丹皮清热凉血、活血祛瘀。组方药物升降相配，调肝和胆，畅达枢机，缓解患者焦虑抑郁状态。现代研究表明，柴胡龙骨牡蛎汤加减能明显改善肿瘤术后抑郁患者的生存质量及生活状态，其辅助治疗抑郁障碍的总体有效率为100%[13]。若情绪低落、抑郁不喜者，加合欢皮、合欢花解郁安神，使肝胆木气调畅而气机调和，另加桂枝调节情志，抗抑郁[14];若气郁痰凝，自觉咽中异物感，可合用半夏、厚朴行气化痰。

2.3 术后反流性食管炎

2.3.1 肝郁脾虚，气机不畅

“肝者，升降发始之根也”。正常状态下，肝气条达，疏泄有度，气机调畅，升降适宜，出入有节，有助于脾升胃降，从而促进脾胃运化功能；脾升胃降，升降相因，又有利于肝之疏泄。肝脾相辅相成的和谐状态，维持气机的升降出入。反流性食管炎是胃癌术后常见的并发症，发病率为50%～70%[15],主要表现为胸骨后灼痛、反酸、烧心，不仅影响手术效果，降低患者术后生活质量，甚至增加肿瘤复发和转移风险，缩短患者生存期[16]。尽管手术术式的改变已最大可能地减少术后反流性食管炎的发生[17],但其发病率仍居高不下[18]。朱丹溪云：“吞酸者，湿热布积于肝，而出于肺胃之间。”王师辨证胃癌术后反流性食管炎责之于肝脾(胃)气机失调。胃癌术后患者脾胃虚弱，纳运功能失调，平素恼怒易激、忧愁抑郁等，致气机不畅，“气有余，则制己所胜而侮所不胜，其不及，则己所不胜，侮而乘之”,肝属木，脾属土，气机升降失调，致木郁乘脾、土虚木乘，二者兼并，肝气失于疏泄升发，胃气不能和降下行，表现为胸胁部灼痛、胀满、嗳气频频、泛吐酸水、苔薄白、脉弦等症状。

2.3.2 疏肝健脾，和胃理气

脾运化功能正常与否依赖肝脏疏泄之职，疏肝则脾安，而“木赖土荣”“木虽生于水，然江河湖海无土之处，则无木生”。肝木受脾土濡润，不致肝用过亢，而顺其条达之性。王师治胃癌术后反流性食管炎以疏肝健脾、和胃理气，以求肝气疏泄调达，协同脾胃运化水谷精微。临床选用自拟健脾疏肝和胃方，方由四逆散联合六君子汤加减而成，处方如下：柴胡、白芍、枳实、党参、白术、茯苓、半夏、陈皮、煅瓦楞子、蒲公英、甘草。方中柴胡、枳实相配，柴胡质轻而散，升发清阳；枳实质重而沉，降泄下气。一升一降，使肝胃气机转复。四君子汤调和脾胃之气，使气和则纳运正常，气血津液代谢有度，陈皮利肺金之逆气，半夏疏脾土之湿气兼去痰饮，白芍酸寒收敛、养血柔肝、缓急止痛，制约柴胡辛散上升之性，煅瓦楞子制酸止痛，蒲公英清热解毒，兼以抗炎、抗肿瘤[19]。本方为王师治疗反流性食管炎常用处方，诸药合奏疏肝健脾、和胃理气之功，升降相配使气机相宜。若肝郁日久化热，横逆犯胃，致肝胃不和，表现为胸脘部灼痛明显，伴口燥咽干，口苦泛酸，大便郁结，舌红少津，脉数，合用左金丸平气逆而散郁火，其中黄连、吴茱萸升降相宜，辛开苦降，清肝泻火，降逆止呕，并可抗溃疡，保护胃食管黏膜[20]。王师临床辨证加减，若疼痛明显，酌加延胡索、片姜黄活血化瘀止痛；若合并肝转移，加三棱、莪术活血化瘀，石见穿、八月札抗癌解毒；若嗳气较频者，合用旋覆代赭汤升降相宜以顺气降逆；反酸明显者，入海螵蛸、浙贝母制酸止痛，兼见消化道出血则炮姜易干姜。上消化道出血加乌贼骨、煅瓦楞子、白及；下消化道出血加生地炭、五味子、地榆、槐花。

3、验案举隅

高某，男，65岁，2022年3月21日于某院行胃癌根治术，术后病理示：腺癌，溃疡型，浸润胃壁全层达浆膜下层，脉管内可见癌栓，未见明确神经累犯，未见明确淋巴结转移。术后行两周期辅助化疗，方案不详。因患者身体情况较差，自行停止化疗，目前行阿替利珠单抗维持免疫治疗。患者2022年9月2日就诊于王师门诊，刻下症见：烧心反酸、恶心呕吐清水痰涎，纳少，眠安，二便调。处方如下：太子参30 g, 麸炒白术15 g, 茯苓15 g, 清半夏10 g, 陈皮 10 g, 北柴胡10 g, 炒白芍15 g, 麸炒枳实10 g, 黄连10 g, 制吴茱萸5 g, 煅瓦楞子30 g, 海螵蛸30 g, 浙贝母30 g, 砂仁10 g, 炒谷芽15 g, 炒麦芽15 g, 甘草 6 g。共20剂，每日1剂，水煎200 mL,分早晚空腹温服。

2022年10月4日二诊：患者诉反酸烧心较前缓解，腹痛，眠浅易醒，纳可，二便调。处方如下：太子参30 g, 麸炒白术15 g, 茯苓15 g, 清半夏10 g, 陈皮10 g, 北柴胡10 g, 炒白芍20 g, 麸炒枳实10 g, 黄连10 g, 制吴茱萸2 g, 桂枝10 g, 海螵蛸30 g, 浙贝母30 g, 醋延胡索30 g, 壁虎10 g, 甘草6 g。共20剂，每日1剂，水煎200 mL,分早晚空腹温服。

2022年11月1日三诊：患者受寒后腹痛，进食后伴见反酸烧心，眠浅易醒，纳可，二便调。处方如下：党参20 g, 麸炒白术15 g, 茯苓15 g, 清半夏 10 g, 陈皮10 g, 北柴胡10 g, 炒白芍15 g, 麸炒枳实10 g, 黄连10 g, 制吴茱萸2 g, 海螵蛸30 g, 浙贝母30 g, 干姜10 g, 石菖蒲10 g, 制远志20 g, 甘草6 g, 生龙骨15 g, 牡蛎15 g。30剂，煎服法同前。

2022年12月13日四诊：患者未见明显腹痛，进食多后可见反酸烧心，纳眠一般，二便调。处方如下：党参20 g, 麸炒白术15 g, 茯苓15 g, 清半夏 10 g, 陈皮10 g, 北柴胡10 g, 炒白芍15 g, 麸炒枳实10 g, 黄连10 g, 制吴茱萸2 g, 浙贝母30 g, 三棱 10 g, 莪术30 g, 天龙10 g, 甘草6 g。30剂，煎服法同前。后患者未见明显反酸烧心，门诊规律复诊，口服中药联合阿替利珠单抗，中西医结合抗肿瘤。

按语：患者系胃癌术后、化疗后，手术损伤机体正气，脾胃虚弱，化疗药物毒邪愈加损伤机体正气，加之患者情志不畅，肝郁脾虚，遂出现反酸烧心；脾胃虚弱，升降失调，脾气不升，胃气不降，升降失调，运化水湿功能失常，内阻不化，遂见呕吐清水痰涎。故初诊选用自拟健脾疏肝和胃方加减施治。方中四逆散疏肝理脾，六君子汤调脾和胃，两方相合，共奏疏肝理脾、调畅气机之功。黄连、吴茱萸取左金丸之义，黄连苦寒降火，吴茱萸辛热，辛开苦降，清温并用，相反相成以疏肝和胃，加入抑酸药物如海螵蛸、浙贝母、煅瓦楞子制酸止痛，中和胃酸，缓解症状。脾胃喜芳香，入砂仁化湿行气，通畅三焦，疏肝醒脾，行气调中，纳差予炒谷芽、炒麦芽健运消食，助脾胃纳运水谷精微。二诊服药后患者反酸烧心较前缓解，遂效不更方，症见腹痛，予桂枝配伍白芍温经止痛，醋延胡索行气活血，壁虎软坚散结、通络止痛。三诊反酸烧心明显缓解，但进食后伴见反酸烧心，继予自拟健脾疏肝和胃方加减，予干姜温中散寒止痛，石菖蒲、远志、龙骨、牡蛎取枕中丹之义，宁心安神。患者服药期间反酸烧心逐渐缓解，四诊诉偶进食多后可见反酸烧心，嘱其控制饮食，少量多餐，守方同前，后门诊继续口服中药，中西医结合抗肿瘤。

4、结语

根治性手术是目前治疗胃癌最有效的方法，但其术后多种并发症严重影响患者的生活质量。王晞星教授结合多年临床经验，认为气机升降失调是胃癌术后并发症的主要病机特点，基于气机升降理论，治疗中力求畅达脏腑气机，恢复升降功能，临床疗效显著。把握胃癌术后胃瘫综合征脾胃虚弱、升降失宜的病理特点，治以健脾补虚，调脾和胃；从肝胆不畅、枢机失和辨治患者术后伴焦虑抑郁状态，治以调肝和胆，畅达枢机；肝郁脾虚、气机不畅，是术后反流性食管炎的主要病机，从疏肝健脾，和胃理气着手遣方用药，临证加减，辨证用药，效如桴鼓。

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基金资助:第四届国医大师传承工作室建设项目(国中医药办人教函1123-04号); 国家中医药传承创新中心建设项目(202203); 山西省卫生健康委员会山西省医学科技创新团队项目(2020TD04); 山西省中医药管理局项目(2022ZYYZ-29); 山西省临床医学研究中心(培育)项目{晋科社发[2019]61号};

文章来源:侯桐欣,高宇,王晞星,等.国医大师王晞星基于升降理论辨治胃癌术后并发症[J].中医学报,2024,39(08):1718-1722.