慢性肾脏病(chronickidneydiseases,CKD)是一种同时存在肾脏器质性病变和功能性病变的疾病,主要表现为蛋白尿､水肿､肾性高血压､肾功能进行性下降等[1]｡对于CKD的治疗,现代医学以控制蛋白尿及其并发症为主,后期多采用肾脏替代疗法｡中医治疗CKD具有缓解症状､延缓疾病进程等独特优势｡

童安荣,全国名中医,博士及硕士研究生导师,二级中医主任医师,享受国务院政府特殊津贴专家,现任宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院副院长､宁夏中医肾病研究所所长,享有“塞上英才”“塞上名医”等荣誉称号｡笔者有幸跟师学习,现总结童安荣主任医师治疗CKD的经验,以飨同道｡

1、对慢性肾脏病的认识

1.1西医对CKD的认识CKD涵盖肾小球肾炎､肾盂肾炎､过敏性紫癜性肾炎､狼疮性肾炎､肾病综合征､糖尿病肾病等多种肾脏疾病｡CKD病程较长,多呈进行性发展,如若失治､误治,或预防调护不到位,很容易进展成慢性肾功能衰竭(chronicrenalfailure,CRF)｡CKD病情持续进展,会出现肾单位逐渐破坏,导致肾小球出现“三高”状态,即“高压力､高灌注､高滤过”,且伴随着肾小球基底膜的破坏,肾小球硬化和肾间质纤维化逐渐形成｡CKD的发病机制错综复杂,进展机制尚未完全清楚,可能与肾小管高代谢与肾小管间质病变､肾小球血流动力学异常､肾脏纤维化有关[2]｡西医对于CKD的治疗存在局限性,缺乏特异性,主要通过降尿蛋白､降血压､降血糖､降血脂等方法以控制相关危险因素[3],晚期多采用肾脏替代疗法,临床疗效不理想｡

1.2中医对CKD的认识根据CKD的临床症状及其病情进展,中医将其归属“虚劳”“水肿”“尿浊”“关格”等范畴[4]｡《黄帝内经》指出“正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”,认为疾病的发生发展与人体正气的充足与否有着密切关系｡CKD发病多由机体正气亏虚,外邪侵袭,或饮食劳倦所伤,或因水肿､淋证､消渴等病情迁延不愈,或因药物损害,导致脾肾两虚,日久水湿､痰饮､瘀血､浊毒等内蕴,终致全身气血､阴阳衰竭｡CKD病机可概括为本虚标实,本虚指气血､阴阳､五脏亏虚,标实指水湿､痰饮､瘀血､浊毒｡在CKD的发病过程中,肾和脾是主要的病变部位｡肾脾功能失常是CKD不断进展的重要因素[5]｡随着病情的发展,CKD常波及心､肝､三焦等,表现为多脏气血阴阳俱虚,多脏功能失常｡

2、治未病理论

《黄帝内经》最早提出治未病理论,张仲景将治未病思想运用到伤寒､杂病的诊治中｡治未病理论是中医学理论的重要防治思想,主要体现在未病先防､既病防变､瘥后防复[6]｡《素问·四气调神大论》记载:“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱｡”这体现了未病先防的观点｡《素问·刺热》记载:“病虽未发,见赤色者刺之,名曰治未病｡”这体现了既病防变的观点[7]｡童安荣主任医师认为,疾病的发生､发展及预后与患者自身的体质､调护及配合有密切关系,先通过“未病先防”将机体调理养护成不易患病的状态,减少罹患疾病的风险;对于已患病个体,通过把握CKD的病因及病机,审证求因,辨证论治,将中医传统研究方法与现代医学研究结合起来,利用脏腑的升降生理功能及药物的升降浮沉特性以达到进一步提高治疗CKD效果的目的｡

2.1未病先防《素问·八正神明论》指出“上工救其萌芽”“欲病救萌”,强调在疾病始发时采取治疗措施,可以防止疾病的发展｡①固正气｡《黄帝内经》所言治未病以“天人合一”､整体观为基础,指出若人能适应天地之变,则可以与自然平衡协调,若人无法适应天地之变,则受气候变化､六淫邪气侵袭的影响[8]｡因此,四时有序,六气运动如常,人体随之相应,则不易发生疾病,反之人由于自身主体变化不能及时适应自然规律,与自然相违背,则会形成相应疾病｡在生活中,人们应根据所处环境､季节､气候的变化主动地调整生活衣食起居,顺应自然界的变化,以固护正气,尽量达到阴平阳秘的状态｡急性肾小球肾炎多见于儿童,通常于前驱感染1~3周后起病,若在此时期适当运动,增强体质,避风寒,祛除CKD的诱因,可降低该病的发病率｡②宜饮食｡“饮食不节”主要包括饮食的程度､适度､时段､节律､种类等方面[9]｡《备急千金要方》记载:“不知食宜者,不足以存生也｡”饮食不适度可分为饮食的量太过与不及､饮食的质不适度｡饮食的量太过导致肠胃受损,气机升降失常;饮食的量不及可致气血生化乏源,进而使气血皆虚｡在饮食的质不适度方面,食肥易使人生内热,食甘易使人胀满,饮食过寒或过热均可使脾胃之气失去平衡;酸､苦､甘､辛､咸味食物要均衡摄入,偏重一味皆会损伤相应的脏腑｡童安荣主任医师强调,在生活中患者应该规律饮食,饮食的种类不要过杂､过乱,远离不良嗜好｡对于有高脂血症､高血压病､高血糖等疾病且可能发展成CKD的人群,饮食应清淡､低盐､低脂,少食甘性食物,适量摄入优质蛋白,规律口服降压､降糖､降脂药物,避免损伤肾脏｡③畅情志｡七情内伤直接损伤内脏精气,导致脏腑功能失调,影响气机,表现为怒则气上､喜则气缓､悲则气消､恐则气下､惊则气乱､思则气结[10]｡人体正气虚弱,脏腑精气虚衰,对情志刺激的适应调节能力低下,因而导致或诱发多种情志病和身心疾病｡情志刺激可致机体气机郁滞,气血运行不畅,形成血瘀｡童安荣主任医师常嘱CKD患者应保持良好的心态,适度放松自己｡④适劳欲｡过劳主要分为4个方面,即劳力过度､劳神过度､房劳过度､久坐损伤｡过劳可导致脏腑精气损伤,脏气虚少,如房劳过度最易伤肾,耗伤肾精,损伤元气;劳力过度或久坐可导致肌肉､关节等损伤｡总之,在日常生活中CKD患者应劳逸结合,避免剧烈运动,房事有节｡

2.2既病防变《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》言:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾;四季脾旺不受邪,即勿补之｡中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,唯治肝也｡”根据五脏相互联系､相互制约的原则,在治疗CKD时不仅要治疗既病脏腑,还应调整与已病脏腑相关的未病脏腑功能｡①疏肝宣肺｡《临证指南医案》曰:“人身气机合乎天地自然,肺气从右而降,肝气从左而升,升降得宜,则气机舒展｡”肝气左升,肺气右降｡肝属木,属东方;肺属金,属西方｡金木相克,一升一降,共同维持着人体内外环境及体内各脏腑､经络､气血､营卫之间的平衡｡气机的升降主要为清气升､浊气降,脾气之升清,需肝的疏泄功能佐之;胃浊之下降,需肺的清肃功能调之｡脾胃斡旋气机,周而复始,维持着人体脏腑､阴阳､气血功能的平衡｡肝升太过,灼伤肺阴,可致肺的宣发肃降失常,出现咳嗽､胸痛､面红目赤､急躁易怒等症状;肺的肃降失常,影响肝气,导致肝气郁结,出现胸胁胀满症状｡CKD患者病程长,病情多变,多有肝气郁结､情志不舒的表现;CKD患者多见脾虚证候,脾虚则肝木易乘土,治疗时需抑制肝升太过｡在治疗中,加入北柴胡解表透邪､疏肝解郁,调节少阳枢机;麸炒枳壳宽中理气散结｡柴胡､枳壳一升一降,共奏疏肝解郁､调畅气机之效｡肺､肾为母子关系,CKD患者免疫力下降,常易出现外邪侵袭,进而加重疾病进程,因此固肺对于治疗CKD尤为重要,临床多用黄芪､防风､白术组成的玉屏风散以补益肺气,用生地黄泻下之力以达宣肺气之目的｡②交通心肾｡心主血,肾藏精,精与血互相资生及转化,为心肾相交提供物质基础｡心主神明,主宰人体生命活动,且神能驭气,可以助益精气｡肾藏精,精足则髓足｡脑为神明之府,为髓之海｡肾精充足,顺督脉上汇于脑,不断充实髓海,故积精可以全神,使心神内守｡心属火,居于上,其性主动,以降为和;肾属水,居于下,其性主静,以升为顺｡《备急千金要方》明确提出心肾相交理论,其言:“夫心者火也,肾者水也,水火相济｡”心肾相交主要体现在精血同源､精神互用､水火既济､君相安位等方面｡心肾之间的生理功能失去平衡和协调,则可能心病及肾､肾病及心,相互影响｡心肾同病,心火不得肾水滋济而独亢,肾水不得心火温煦而凝聚,表现为水肿少尿､胸闷心悸,久则水饮､瘀血互生,出现水饮､痰湿､瘀血互结等证[11]｡童安荣主任医师针对心肾不交之证,主要用六味地黄丸以滋肾阴､清虚热,少佐杜仲､肉苁蓉以阳中求阴｡针对一些典型症状,予以随症加减用药,如失眠,加入炒酸枣仁､蜜远志等宁心安神;肾虚明显,加菟丝子､补骨脂､女贞子等补肾｡③固护脾胃｡脾为后天之本,主运化;脾胃为气机升降之枢纽｡《临证指南医案》言:“脾宜升则健,胃宜降则和｡”脾气升,才能输布水谷精微以化生气血,营养周身;胃气降,水谷才能下行,而无停滞积聚之患｡肾中精气依赖于脾胃运化的水谷精微来不断充盈和成熟,进而化生气血｡CKD多属本虚标实证,以肾元虚损､脾气衰败为本,以湿､毒､瘀为标[12]｡脾胃失去升清降浊功能,不能化生饮食为精微物质,日久及肾,脾肾亏虚,则气血生成乏源,引发贫血｡脾胃运化､通降功能失司,湿浊内生,阻滞气机,出现腹部胀满､纳呆､呕吐､便溏之症;浊邪壅滞,水道闭阻,病理表现为血中尿素､肌酐､尿酸等水平升高｡脾失健运,肾的水液代谢功能失调,水湿溢于肌肤,而见水肿｡脾气虚陷,肾虚失固,精微不能归藏而下泄,而见蛋白尿｡因此,在CKD的治疗中,童安荣主任医师注重固护脾胃及补肾,常用党参､黄芪､山药､白术､白扁豆､补骨脂､菟丝子､杜仲､山茱萸､枸杞子等药物｡脾胃亏虚,易生湿浊,导致气机失于和降,出现恶心､呕吐等症状,可以健脾益气活血､和胃降浊为法,药用砂仁､豆蔻､薏苡仁､石菖蒲､广藿香､佩兰､苍术､焦山楂､麸炒神曲等;脾胃气虚或血虚,治以益气养血为主,常用四君子汤合四物汤加减治疗;瘀浊阻滞,治宜祛瘀化浊,药用当归､大黄､麸炒枳实､厚朴､红花､丹参､鸡血藤等｡

3、医案举隅

患者,男,60岁,2023年3月21日初诊｡主诉:腰酸困､乏力间作3年,加重2周｡现病史:患者2020年无明显诱因出现乏力､腰酸痛,未予重视;2023年3月患者上述症状再次出现,且于劳累后加重,遂于3月19日来我院就诊｡查肾功能显示:肌酐121μmol/L,尿酸458.8μmol/L,β2微球蛋白4.08mg/L｡刻下症:腰酸困,乏力,偶有头晕,腹部胀满,无头痛,无咳嗽､咳痰,无双下肢水肿,口干,口角可见疱疹,纳可,夜寐可,昼夜尿量正常,小便色黄,无尿频､尿急､尿痛,大便质干,2d未行｡近期体质量未见明显变化｡既往有高血压病病史3年,最高血压160/110mmHg(1mmHg≈0.133kPa),规律口服硝苯地平缓释片(每次1片,每日1次,具体不详),血压控制尚可｡查体显示:生命体征平稳,心､肺､腹查体未见阳性体征,肾区无叩击痛,全身无水肿｡舌淡,苔黄腻,脉沉细｡西医诊断:CKD3期｡中医诊断:肾衰病(脾肾气虚､湿热内蕴证)｡治法:健脾补肾,清热利湿｡方药组成:黄芪30g,党参片15g,生地黄20g,酒萸肉20g,麸炒山药20g,茯苓20g,麸炒白术20g,北柴胡6g,黄芩片10g,麸炒枳壳12g,姜半夏15g,陈皮15g,当归12g,砂仁9g(后下),蝉蜕12g,炒僵蚕12g,姜黄12g,麸炒神曲10g,肉桂10g,栀子10g｡14剂,每日1剂,分早晚2次温服｡嘱患者畅情志,低盐､低脂､优质蛋白饮食｡

2023年5月24日二诊:患者偶有腰酸,乏力明显好转,偶有腹胀,无头晕､头痛,纳食可,夜寐一般,小便色偏黄,无尿频､尿急､尿痛,大便稍干,每日1次,舌淡,苔薄黄略腻,脉沉细｡复查肾功能示:肌酐114.1μmol/L｡原方去肉桂､栀子,加炒苦杏仁10g,石韦20g,炒酸枣仁15g,蜜远志10g｡14剂,煎服法如前｡嘱患者注意饮食清淡,适度运动｡

2023年7月27日三诊:患者无腰酸困,偶有乏力,无口干､腹胀,纳食尚可,夜寐安,二便调,舌淡,苔薄黄,脉沉｡复查肾功能示:肌酐99.8μmol/L｡考虑患者诸症好转,再服7剂,余治疗方案不变｡

治疗后,患者肾功能逐渐改善,病情稳定｡嘱其注意生活调护,定期复查｡

按语:脾肾两虚为本案患者主要病机,治疗时既要补肾益气,也要兼顾健脾｡对于肌酐高､大便次数少的情况,单纯补肾健脾恐疗效不佳,应加以祛邪之法,如清热､化湿､通络等｡本案患者病程日久,脾肾气虚,气血生化乏源,脏腑､经脉失于濡养,正气亏损,则见腰酸痛､乏力｡结合舌脉象,辨证为脾肾气虚､湿热内蕴｡患者病情反复,心情不佳,治疗时应不忘疏肝｡方中,北柴胡解表泄热､疏肝解郁,麸炒枳壳宽中理气散结,两药相伍,一升一降,具有理气宽中之效｡黄芪味甘,性微温,具有补气升阳的作用｡党参益气扶正,生地黄滋阴补肾｡蝉蜕､炒僵蚕祛风通络,姜黄破血逐瘀,三者取升降散之意,可升清降浊､祛邪通络｡黄芩泻火解毒,白术､茯苓健脾益气,山药､山茱萸健脾益肾､脾肾双补,炒神曲､砂仁健脾化湿,当归活血补血,姜半夏､陈皮健脾燥湿化痰,肉桂引火归原,栀子清热泻火｡全方共奏健脾补肾､清热祛湿､疏肝解郁之功｡二诊时患者虚热已去,结合舌脉象,去清热泻火之栀子及引火归原之肉桂,加苦杏仁以润肠通便,加石韦以清热利尿通淋,加酸枣仁､蜜远志以养心安神｡三诊时,患者诸症基本消失,继服前方7剂,以巩固疗效｡后门诊复查,患者上述症状均未复发｡

4、小结

童安荣主任医师以“未病先防,既病防变”的治未病思想及整体观念､五脏升降理论为指导,以疏肝宣肺､健脾､交通心肾为治法,根据个体差异,灵活用药,临床治疗CKD收效显著｡

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文章来源:袁花卫,熊艳斌,童安荣.童安荣治疗慢性肾脏病的临证经验[J].中国民间疗法,2025,33(05):26-28+90.