手术部位感染（surgical site infection,SSI)是腰椎融合术后三大常见并发症之一，可能是由于手术部位创面大、手术时间长、内置物多等原因导致[1]。相关研究显示，腰椎融合术后病人SSI发生率为1.5%～12.7%[2-3]。SSI的治疗通常需要病人反复多次住院、对伤口进行清创、对植入物进行移除以及延长抗生素治疗，大大增加了病人经济和心理负担[4]。SSI的发生受病人年龄、体质指数（BMI）、白蛋白水平、是否有糖尿病史、手术时间以及相关血清学炎症因子表达等因素影响[5]，医务人员可通过多种措施降低SSI发生风险[6]。预防SSI发生是腰椎融合术病人围术期管理的重点内容之一，目前，国内外针对腰椎融合术病人SSI预防的系统性证据不足，本研究通过循证方法对SSI预防的相关证据进行总结，以期为预防腰椎融合术病人发生SSI提供参考。

1、资料与方法

1.1确立问题

根据PIPOST模式[7]确立循证问题。1）证据适用人群（population,P）：行腰椎融合术的腰椎退行性疾病病人；2）干预措施（intervention,I）：包括病人术前、术中、术后及出院后SSI相关预防、管理措施；3）实施证据的人（professional,P）：医院医务工作者；4）结局（outcome,O）：腰椎融合术病人SSI发生率；5）应用证据的地点（setting,S）：医院；6）证据类型（type of evidence,T）：指南、系统评价、专家共识、证据总结等。

1.2文献检索策略

遵循“6S”证据资源模型由上到下进行证据检索。英文检索词为：“lumbar degenerative disease/lumbar disc herniation/lumbar spinal stenosis/lumbar spondylolisthesis/posterior instrumented lumbar fusion/surgery”“surgical wound infection”“pre/prevent”；中文检索词为：“腰椎退行性疾病/腰椎间盘突出症/腰椎管狭窄/腰椎滑脱/腰椎融合术/外科手术”“SSI/伤口感染/切口感染”“预防/预防措施/管理”。检索数据库包括BMJ最佳临床实践、Up To Date、Best Practice、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、Pub Med、国际指南协作网（GIN）、美国国立实践技术指南库（NGC）、英国国家临床优化研究所（NICE）官网、苏格兰学校指南网（SIG）、新西兰指南研究组（NZGG）官网、医脉通、澳大利亚循证卫生保健中心（JBI）证据总结数据库、梅斯指南网、世界卫生组织（WHO）官网、加拿大安大略注册护士协会（RNAO）官网、中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine,CBM）、中国知网、维普、万方数据库等。为保障证据的时效性，检索时限为建库至2023年8月31日。

1.3纳入标准与排除标准

根据PIPOST原则制定纳入标准及排除标准[7]。纳入标准：1）研究对象为年龄≥18岁的腰椎退行性疾病病人；2）干预措施涉及围术期病人的SSI预防和管理等；3）证据实施者为医院医务工作者；4）结局指标为腰椎融合术病人SSI发生率；5）证据实施场所为医院；6）证据类型包含指南、专家共识、原始研究、系统评价、证据总结及临床决策等；7）语言为中英文。排除标准：1）无法获得全文的文献；2）文献质量差、证据等级评价为C级；3）对国外指南进行翻译、解读的文献；4）非最新版指南。

1.4文献质量评价

1.4.1评价工具

1）指南：采用指南研究与评价系统（AGREEⅡ）[8]工具进行评价，该工具包含6个维度，共23个条目，每个条目按照符合程度评为1～7分，“完全不符合”计1分，“完全符合”计7分，每个领域独立评分且最终评分需标准化为百分比。2）系统评价：采用系统评价方法学质量评价工具（AMSTAR)[9]进行评价，该工具包含11个条目，每个条目可做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断。3）专家共识：采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对专家意见的真实性评价工具[10]进行评价，该工具共6个条目，每个条目可做出“是”“否”“不清楚”的判断。4）临床决策、证据总结：追溯证据的原始文献，并根据文献类型进行相应的质量评价。

1.4.2评价过程

由2名有骨科工作经验且经过循证专项培训的研究员独立进行文献筛选和评价，将评价结果交叉复核后确定最终结果，评价过程中出现意见不统一时由第3名研究员裁决，汇总意见后再由循证小组裁定是否纳入该文献或者进一步获取相关信息。

1.5证据提取与分级

1）对文献进行证据提取，并对相似的证据内容进行归纳整合，当证据存在冲突时，遵循最新发表文献优先、高质量证据优先、循证证据优先的原则。2）采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[11]对提取的证据进行等级划分，将其分为1～5级。3）根据证据内容的可行性、有效性、适宜性及临床意义将其划分为A级推荐（强推荐）和B级推荐（弱推荐）。

2、结果

2.1纳入文献的基本资料

本研究共检索获得文献528篇，通过阅读题目和摘要剔除重复文献、不符合标准的文献436篇，剩余文献92篇，阅读全文后最终纳入文献14篇[12-25]，包括6篇指南[12-17]、3篇证据总结[18-20]、3篇专家共识[21-22,25]、2篇系统评价[23-24]。纳入文献的一般资料见表1。

表1 纳入文献一般资料（n=14)

2.2文献质量评价结果

2.2.1指南

共纳入6篇指南[12-17]，评价结果见表2。

表2 指南质量评价结果

2.2.2专家共识

共纳入3篇专家共识[21-22,25]，所有条目评价结果均为“是”，表明文献质量较高，予以纳入。

2.2.3系统评价

共纳入2篇系统评价[23-24]，所有条目评价结果均为“是”，表明研究设计完整，予以纳入。

2.3最佳证据描述及汇总

对文献进行系统、全面地分析和归纳总结，结果经骨科正高职称医生最终审核。共获得32条证据，内容包括人员培训、术前预防管理措施、术中预防管理措施、术后预防管理措施、出院后干预5个方面，详见表3。

表3 腰椎融合术病人SSI预防最佳证据总结

3、讨论

3.1腰椎融合术病人SSI预防最佳证据

3.1.1人员培训

证据1聚焦于人员培训，该证据级别为1a级，推荐级别为A级，较为可靠。腰椎融合术后SSI是脊柱外科手术术后严重的并发症，也是导致手术失败和术后翻修的主要原因之一。腰椎融合术病人的SSI控制涉及多学科，临床采取常规护理联合抗感染综合管理措施能够有效降低病人SSI发生率，提高病人术后恢复效果[26]。对相关人员进行医院感染知识培训是降低切口感染风险的有效措施[27]。腰椎融合术后SSI的预防需要院感科、麻醉科、手术室及病房医务人员的共同努力，通过对手术室及病房各级医务人员进行分层院感相关知识培训，能进一步提高医务工作者感染防控意识、规范医务人员行为，从而降低术后感染的发生。

3.1.2术前预防管理措施

证据2～证据9从病人术前评估、病人准备两个方面汇总分析了术前预防管理措施。医务人员在手术前应对病人可能引发术后感染的相关危险因素进行评估，包括手术或感染史、病人整体因素或并存疾病、身体其他部位是否有感染灶等。证据3总结了临床可通过询问病史、对病人进行体格检查、实验室检查等措施筛查病人有无潜在感染病灶，虽然该条证据级别为1a级，推荐级别为A级，质量较为可靠，但目前暂未检索到能够证明病人术前实验室筛查可以预防SSI的高质量研究。营养状况对伤口的愈合有一定影响，入院当天应对病人营养状况进行全面评估，对明确有营养不良或营养不良高风险的病人，应早期进行营养支持干预。应保证蛋白摄入量为1.5～2.0 g/（kg·d），以术前血清白蛋白水平提升为35 g/L以上为宜[28]。贫血病人应明确贫血原因，合并原发病者应积极治疗原发病，纠正贫血[22]。病人准备包括术前戒烟、进行咳嗽锻炼、控制血糖和手术部位皮肤清洁等。已有研究结果显示，吸烟是脊柱手术病人手术部位发生感染的独立危险因素[29]，病人行择期手术前至少需要戒烟2周[30]。术前常规指导病人进行深呼吸及有效咳嗽、咳痰训练，术后协助病人有效咳嗽、咳痰有利于改善病人肺功能，对预防病人围术期肺部感染具有重要意义。血糖水平对病人手术部位的伤口愈合情况具有重要影响，骨科择期手术加速康复预防手术部位感染指南[12]指出，应加强病人围术期血糖控制，围术期理想血糖控制范围为6.1～8.3 mmol/L，特殊人群的控制目标应根据临床医生要求综合确定。证据8为术前沐浴及手术部位皮肤清洁，部分脊柱手术病人受疾病特殊性及住院环境影响，无法进行沐浴，可根据具体情况于术前1 d、术前晚上及手术当日早晨分别给予温水清洁并更换清洁衣物。

3.1.3术中预防管理措施

术中管理对预防腰椎融合术后SSI发生尤为重要，证据10～证据23主要从手术室环境管理、病人管理、手术医生操作等方面总结了术中管理措施。首先，需加强对手术室空气、物品的监测和管理，在实施手术的过程中严格限制参观人员，禁止工作人员频繁进出手术室，尤其对手术时间过长者，建议酌情更换相关器械，必要时重新铺无菌台。医生需严格遵循抗生素使用原则，Ⅰ类切口的内置物手术可常规选择一代或二代头孢菌素作为术前预防性抗生素，一般要求在切皮术前30～60 min开始静脉输注，病人手术时长超过3 h或者术中失血量>1 500 m L者，建议术中追加1组抗生素，以降低术后SSI发生风险[12,16]。手术者应具备熟练操作技术，术中保护神经软组织、避免牵拉神经根造成局部炎症与粘连，对于无临床禁忌证的手术病人应使用加热装置以维持病人术中体温[20]，术中非预期的低体温、心血管并发症、病人凝血功能障碍、伤口愈合延缓或不良、免疫功能下降等均是导致SSI发生的危险因素[31]。WHO指南[15]建议，在切口闭合前使用聚维酮碘冲洗切口，以预防SSI的发生，尤其是在清洁和污染伤口中。目前没有发现相关证据证明在闭合切口前使用抗生素冲洗切口有助于预防SSI。

3.1.4术后预防管理措施

营养状况对病人术后伤口愈合有重大影响，腰椎融合术后病人麻醉完全清醒后无恶心呕吐者应尽早指导病人经口进食，饮食主要以高热量、高维生素、高蛋白质为主；营养不良或胃肠道反应严重者请营养科会诊，根据需要配制高营养要素饮食，食欲欠佳者可遵医嘱给予胃肠促动药[22]。术后使用抗生素可有效预防SSI发生，但术后停用抗生素的具体时间存在一定争议。目前，为了避免长期使用抗生素造成耐药或其他不利影响，相关指南[12,15]推荐术后预防性使用抗生素的时间一般为24 h，但针对术区出现渗液、肿胀等情况的病人，可适当延长抗生素使用时间至术后72 h，但指南不推荐因存在切口引流和预防SSI发生而延长围术期预防性使用抗生素的时间。术后定期监测感染相关指标有利于早期判断切口深部感染[32]。术后应按时换药，密切观察病人术区伤口情况，出血渗血、渗液时及时给予处理，避免感染发生[12]。

3.1.5出院后干预

病人出院时需做好出院宣教及功能锻炼指导，嘱病人定期复查，告知病人出院后手术部位出现异常，如红、肿、热、痛、皮温升高等情况应及时返院复查。医务人员应通过电话或微信进行随访，及时了解病人的康复情况以便随时回应并处理病人的突发情况。

3.2局限性

本研究较为全面地总结了腰椎融合术后SSI的预防管理证据,但纳入的腰椎手术导致感染发生的相关高质量原始研究较少，在今后研究中应开展更为严谨的原始研究，并不断更新证据。同时，本研究纳入了较多国外指南，可能导致证据在我国人群中的适用性受影响，因此，在未来进行证据转化时，需根据证据的可行性、适宜性、有效性和临床意义等进行全面、系统地评估和判断，需考虑病人个体差异，推动证据的有效实施。

4、小结

腰椎融合术后SSI是医务人员关注的重点问题，早期发现其危险因素，及时采取有效的预防措施，对减少术后SSI发生具有重要意义。本研究总结的腰椎融合术病人SSI预防最佳证据包含了术前、术中、术后及出院后的危险因素评估，医务人员可根据评估结果采取相应的预防措施，但术前实验室筛查、使用抗生素冲洗切口、抗生素使用时间延长等证据级别有待提高，今后仍需进行更多研究。

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基金资助:国家自然科学基金项目,编号:82060415;教育部办公厅2020年度省部共建协同创新中心项目,编号:教科技厅函[2020]39号;

文章来源:王安素,刘晓童,周钰凤,等.腰椎融合术病人手术部位感染预防的最佳证据总结[J].护理研究,2024,38(22):4019-4025.