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二尖瓣置换术中应用Perimount牛心包人工瓣膜的效果观察

2020-08-08 861 上传者：管理员

摘要：目的：观察Perimount牛心包人工心脏瓣膜在二尖瓣置换术中的应用效果。方法：选取择期行二尖瓣置换的患者33例，在术中应用Perimount牛心包人工心脏瓣膜，观察治疗效果。结果：无早期死亡(术后30d内)，晚期死亡(术后30d以后)1例(3.0%，年龄在60～69岁，死因与瓣膜相关)，术后4年生存率96.9%±3.1%。无SVD和再次手术发生，免于SVD100%，免于再次手术发生100%;出血1例(3.0%)，与口服抗凝药有关，4年免于出血发生率96.6%±3.4%;栓塞3例(9.1%),4年免于栓塞发生率90.7%±5.1%;永久起搏器植入2例(6.1%)，右心衰3例(9.1%)。与术前比较，术后1周、1年、4年PG、MG、PV、PAP降低，EOA升高(P均<0.05)。结论：Perimount牛心包人工瓣膜在二尖瓣置换术中的应用效果较好，且临床使用较安全，血流动力学(术后4年)较稳定。

关键词：
二尖瓣置换术
外科
牛心包人工瓣膜超声心动图
血流动力学
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生物瓣常用于老年瓣膜置换手术患者，尤其是在≥65岁的患者中常作为首选[1]。越来越多的人对生物瓣的选择超过了机械瓣，主要是免于抗凝治疗相关的并发症，如出血、栓塞，但同时生物瓣膜也面临随时间衰败等问题[2,3]。爱德华牛心包瓣膜(CEP)从1980年开始应用于临床，植入CEP的患者拥有长期生存率和较低的晚期瓣膜相关并发症发生率，同时多项研究表面CEP具有良好的长期耐久性，并作为外科医生生物瓣膜的选择[4,5]。关于CEP血流动力学性能，特别是中远期观察，目前报道较少。有个别研究指出，CEP较其他种类生物瓣膜能提供良好的临床和血流动力学性能，但支持这一理论的数据稀少且仅限于早期随访[6]。本研究对择期行二尖瓣置换并在术中应用Perimount牛心包人工心脏瓣膜的33例患者进行4年观察，取得良好疗效。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2015年1～10月天津市胸科医院收治的择期行二尖瓣置换术患者33例，男15例，女18例;年龄47～74(61.9±6.2)岁，<60岁9例、60～69岁23例、≥70岁2例。纳入标准:愿意签署知情同意书参加本次随访研究者。排除标准:术前有瓣膜置换或成形病史者。心功能分级Ⅰ级2例，Ⅱ级15例，Ⅲ级8例。术前超声诊断为二尖瓣狭窄14例，关闭不全25例，混合6例。瓣膜尺寸为27mm18例，29mm15例。病因为风湿性病变19例，退行性病变14例，感染性心内膜炎2例，先天性缺血1例。EuroSCOREⅡ评分(2.5±1.7)分。同期手术中冠状动脉搭桥术12例，三尖瓣成形术11例，心脏射频消融术5例，其他4例。主动脉阻断时间(70.6±30.8)min，体外循环时间(110.6±42.1)min。平均随访3.8±0.6年。本研究经天津市胸科医院伦理委员会批准。

1.2Perimount牛心包人工瓣膜在二尖瓣置换术中的应用

患者均采用全身麻醉，气管插管，前正中切口，正中劈开胸骨，肝素化，经升主动脉—上下腔静脉插管建立体外循环，并体降温放置左房引流管，32℃阻断横窦，注停跳夜，采用冷血保护心肌，顺灌的方式对停搏液进行灌注，阻上下腔静脉，切开右房，切开房间隔探查，剪除病变二尖瓣，冲洗，置入二尖瓣(Perimount牛心包人工瓣膜)，间断褥试缝合，下瓣结扎，冲洗侧瓣，缝合切口，升温、排气、松横窦，自动复跳或电除颤的方式使心脏恢复搏动。心率血压平稳后减流量停止体外循环，超滤，撤除体外循环管路，中和肝素，止血，置心表临时起博导线。患者术后常规口服华法林抗凝治疗3～6月，维持国际标准化比值2～3，伴随冠状动脉搭桥术的患者同时口服阿司匹林或氯吡格雷，术后持续房颤的患者终身口服华法林，定期于我院复查国际标准化比值调整华法林剂量。

1.3观察方法

通过电话预约患者返回医院进行心脏超声、心电图检查，随访内容主要包括:生存状态、有无进行二次瓣膜置换手术、栓塞事件、出血事件、心功能状态、口服抗凝药等。随访内容根据心脏瓣膜介入术后病死率和发病率的指南定义[7]。

1.4统计学方法

采用SPSS20.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

无早期死亡(术后30d内)，晚期死亡(术后30d以后)1例(3.0%，年龄在60～69岁，死因与瓣膜相关)，术后4年生存率96.9%±3.1%。无SVD和再次手术发生，免于SVD100%，免于再次手术发生100%;出血1例(3.0%)，与口服抗凝药有关，4年免于出血发生率96.6%±3.4%;栓塞3例(9.1%),4年免于栓塞发生率90.7%±5.1%;术后第4年心功能Ⅰ级患者8例，心功能Ⅱ级患者22例。永久起搏器植入2例(6.1%)，右心衰3例(9.1%)。手术前后血流动力学相关指标比较见表1。

表1手术前后血流动力学相关指标比较

3、讨论

爱德华牛心包生物瓣膜及新型设计的Perimount牛心包人工瓣膜在一些研究报道中已被证明有满意的临床表现[8,9]，但其新型设计的二尖瓣(型号:6900PTFX)的临床数据有限。Poirier等[10]在149例行CE-P牛心包人工瓣膜二尖瓣置换患者中，早期死亡11例(7.4%)，晚期死亡23例(15.4%),5年生存率为84%±3%。同时发现单瓣(主动脉瓣或二尖瓣)置换术后患者5年、10年、15年生存率高于二尖瓣和主动脉瓣置换同时的患者，尽管瓣膜在二尖瓣位置比主动脉瓣位置衰败快，但二尖瓣置换患者5年生存率高于主动脉瓣置换患者。Bourguignon等[11]对404例使用CEP行二尖瓣置换患者进行随访，患者平均年龄(68.0±10.4)岁，在20年随访中患者总生存率为16.9%±3.9%，瓣膜植入年龄、NYHA心功能Ⅲ级和Ⅳ级、因结构性瓣膜衰败再次手术等是影响晚期生存率的重要风险因子。Guo等[12]对96例行Perimount(型号:6900P)二尖瓣置换的中国患者进行随访，发现年龄≥70岁病死率大于年龄<60岁的患者。此外术前低血红蛋白(<10mg/dL)和左室功能障碍(射血分数<40%)也是影响二尖瓣置换患者术后生存率的重要因素[13]。由既往研究结果可知，患者术后晚期病死率与患者年龄、再次手术、瓣膜位置、自身基础疾病状态有一定的相关性。在本次4年随访中，患者共死亡1例，年龄在60～69岁，于术后第3年发生，死因与瓣膜相关，术后4年生存率为96.9%±3.1%。本研究患者的病死率偏低于既往研究。

结构性瓣膜退化是指因瓣膜钙化、撕裂、退行性病变等不同原因所致的瓣膜关闭或开放功能障碍，瓣膜置换术后免于瓣叶结构性瓣膜退化的发生率是评价瓣膜耐久性的主要指标之一[14]。瓣膜钙化或撕裂导致结构性瓣膜退化，通过严格的超声心动图评估当二尖瓣重度反流(瓣口有效反流面积≥40mm2)或狭窄(平均跨瓣压差>8mmHg)时，即使患者无临床症状也考虑有瓣膜退化可能。本次研究中患者均无结构性瓣膜退化和再次手术发生，4年免于结构性瓣膜退化发生率为100%,4年免于再次手术发生率为100%。在既往的临床文献中，PoirierNC等对149例行CEP二尖瓣置换患者术后随访研究显示，术后5年免于结构性瓣膜退化发生率为100%，同时发现CEP在主动脉瓣位置的长期耐久性优于二尖瓣位置。Bourguignon等[11]发现，瓣膜预期的耐久性(由中位生存时间计算的实际免于结构性瓣膜退化)为16.6年，年龄<65岁患者瓣膜耐久性为14.2年，年龄≥65岁达18.9年。20年免于结构性瓣膜退化为23.7%±6.9%，免于因结构性瓣膜退化而再次手术为40.5%±8.0%。瓣膜植入的年龄是影响结构性瓣膜衰败发生率的重要危险因素，性别、瓣膜尺寸、病因、纽约心功能分级、房颤、同期手术等对其无影响。同时研究发现，患者20年免于结构性瓣膜退化发生率在二尖瓣位置为16.9±3.9%，在主动脉瓣位置为48.5±4.6%。Guo等[12]对96例行Perimount(型号:6900P)二尖瓣置换的中国患者长达12年的随访研究中，证实年龄是结构性瓣膜退化引起的再次手术的显著危险因素，患者年龄越大，发生因结构性瓣膜退化导致再次手术的风险越低。由上述研究结果得出，影响瓣膜结构性瓣膜退化的重要影响因素是年龄，其次还包括术前心功能、瓣膜位置，结构性瓣膜退化更易出现在年龄<60岁的患者中，本研究中平均年龄小于上述研究的年龄，暂无结构性瓣膜退化发生，无因结构性瓣膜退化导致的再次手术。对二尖瓣生物瓣瓣膜退化且处于高危手术风险的患者行经导管瓣中瓣植入术在国外已普遍达到满意的效果，这为植入生物瓣膜年龄偏小出现瓣膜衰败且不能耐受再次手术的患者提供另外一个选择。

美国超声心动学会关于超声心动图及多普勒超声评价人工瓣膜的建议中提出，二尖瓣人工心脏瓣膜的平均跨瓣压差≤5mmHg、收缩期最大血流速度<1.9m/s、有效瓣口面积≥2.0cm2时属于正常;平均跨瓣压差6～10mmHg、收缩期最大血流速度1.9～2.5m/s、有效瓣口面积1～2cm2提示可能狭窄;峰值跨瓣压差>10mmHg、收缩期最大血流速度>2.5m/s、有效瓣口面积<1.0cm2则为明显狭窄。平均压差升高可能由于高动力状态、心动过速或者人工瓣膜—患者不匹配、反流或者狭窄引起。二尖瓣平均跨瓣压差在术后1周、术后1年、术后4年均低于5mmHg与术前(60.4±29.9)mmHg相比均显著降低(P<0.05)。Goetze等对189例行Perimount二尖瓣置换的患者于术后(7.6±13.0)d多普勒超声显示二尖瓣最大跨瓣压差为(15.0±4.8)mmHg，平均跨瓣压差(5.78±1.96)mmHg。本研究结果与其基本相符。二尖瓣有效瓣口面积受多种因素影响，包括心房和心室顺应性、心室舒张势能、负荷条件和主动脉瓣关闭不全等。Blauwet等使用Perimount瓣膜进行57例二尖瓣置换，术后多普勒超声结果显示有效瓣口面积为(2.0±0.57)cm2。本研究患者术后1周有效瓣口面积为(2.5±0.5)cm2，和Blauwet等的结果相当。收缩期最大血流速度是最好的预测瓣膜功能失常状态的指标(收缩期最大血流速度>1.9m/s;敏感度92%，特异性78%)，收缩期最大血流速度<1.9m/s，对正常瓣膜的预测准确率为98%。本次研究中患者术后1周、1年、4年收缩期最大血流速度值分别为(1.7±0.3)、(1.7±0.4)、(1.7±0.3)m/s，均在正常范围内，无狭窄和反流发生。本次研究血流动力学结果与上述研究结果相当，且在指南定义的瓣膜正常值范围内，表明经瓣膜置换后，患者瓣膜狭窄或反流程度得到了明显的改善，瓣膜处于良好的功能状态。

总之，Perimount牛心包人工心脏瓣膜在二尖瓣置换术中的应用效果较好，且临床较安全，血流动力学较稳定。

王程程,陈彤云,陈庆良,姜楠,付博.Perimount牛心包人工瓣膜在二尖瓣置换术中的应用效果观察[J].山东医药,2020,60(03):57-59.

基金:天津市科学技术委员会慢性疾病重大专项(16ZXMJSY00160);天津市科委重大疾病防治科技重大专项(18ZXDBSY00160).