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对比分析不同手术方式对老年原发性大隐静脉曲张的疗效

2024-08-08 15 上传者：管理员

摘要：目的对比分析大隐静脉射频消融术+点状剥脱+泡沫硬化剂注射和大隐静脉高位结扎+分段剥脱术手术治疗方法对原发性大隐静脉曲张的临床效果。方法收集原发性大隐静脉曲张患者临床资料，按照不同手术方式进行分组，将200例行大隐静脉行射频消融术+点状剥脱+泡沫硬化剂者设为观察组，将200例行大隐静脉高位结扎+分段剥脱术者设为对照组。比较两组平均住院日、首次下床活动时间、术后6 h下肢手术切口疼痛程度及围术期相关并发症发生率，术前及术后1个月静脉临床严重程度评分(VCSS)和阿伯丁静脉曲张问卷(AVVQ)、大隐静脉闭合率等指标。结果观察组平均住院日低于对照组，首次下床活动时间早于对照组，术后6 h疼痛评分小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001);两组术后深静脉血栓形成、切口感染、皮下血肿发生率均无统计学差异(P>0.05);两组术后尿潴留、头晕呕吐差异有统计学意义(P<0.05);术前VCSS和AVVQ评分无统计学差异(P>0.05),术后1个月两组差异有统计学意义(P<0.001)。结论两种手术方式临床疗效确切，但对于老年原发性静脉曲张患者，射频消融术+点状剥脱+泡沫硬化剂注射能够在保证疗效的基础上缩短住院时间，促进下床活动，减轻疼痛，且局麻方式对老年患者更加友好，能够降低术后麻醉相关并发症。

关键词：
大隐静脉曲张
射频消融
泡沫硬化剂
点状剥脱
高位结扎
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原发性下肢静脉曲张指仅涉及隐静脉，包含大隐静脉、小隐静脉等表浅静脉。浅静脉延长、迂曲成团而呈曲张状态，持久站立工作、体力活动强度高、久坐者多见，其中以大隐静脉曲张最为多见[1]。国外文献报道大隐静脉曲张的患病率达25%[2],国内文献报道，我国成年男女的患病率分别达10%～15%和20%～25%[3]。近年来，随着我国人口老龄化问题的日益加重，老年人群下肢静脉曲张患者的比例日益增加，且常同时具有局部合并疾病，如血栓性浅静脉炎、皮炎、色素沉着、溃烂等[4]。若不及时治疗，严重者可诱发下肢深静脉血栓形成和肺栓塞，危及患者生命。

下肢浅静脉曲张的发生原因包括原发性下肢浅静脉瓣膜功能不全、先天性静脉瓣膜功能缺陷等。继发性下肢浅静脉曲张多由于髂静脉压迫、腹腔肿瘤压迫等发生梗阻而导致[5]。继发性下肢浅静脉曲张的治疗主要通过处理原发病，而原发性下肢浅性静脉曲张的治疗以手术为主。近年来，随着科学技术的进步，各种微创术式得到发展，本文旨在对比分析大隐静脉射频消融术+点状剥脱+泡沫硬化剂注射和大隐静脉高位结扎+分段剥脱术两种术式在老年原发性大隐静脉曲张患者中的应用效果。

1、对象与方法

1.1 研究对象

收集2022年1月至2023年11月在吉林大学第一医院住院治疗的400例下肢大隐静脉曲张患者临床资料，按照手术方式不同，观察组200例行大隐静脉行射频消融术+点状剥脱+泡沫硬化剂治疗，对照组200例行大隐静脉高位结扎+分段剥脱术治疗。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)经超声确诊为大隐静脉曲张；(3)行大隐静脉曲张手术治疗；(4)经超声检查深静脉无异常者。排除标准：(1)下肢深静脉血栓；(2)小隐静脉曲张；(3)复发的大隐静脉曲张者；(4)术后1个月无法随访者。两组年龄、性别、体质量指数(BMI)、疾病严重程度[临床-病因-解剖-病理生活学(CEAP)分级]及合并疾病等基线特征无统计学差异(均P>0.05),见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2 方法

观察组采用超声引导下射频闭合治疗。术前在超声引导下标记大隐静脉曲张走行及曲张成团处。患者平卧位，常规消毒，铺无菌单。麻醉生效后，于小腿内侧中上1/3处，超声引导下穿刺大隐静脉主干，引入7F鞘管，将射频导管引入大隐静脉主干，超声引导下将导管头端置于距离股隐静脉交界处2 cm处。沿大隐静脉走行注射麻醉肿胀液，将射频导管头端的温度下降至25 ℃。再次超声确认导管头端位置。启动能量发射器，分段闭合大隐静脉主干。对于小腿静脉曲张迂曲成团处，行小切口剥除曲张静脉。对下肢浅静脉曲张较轻处，采用聚桂醇硬化剂闭合，充分止血，清点纱布，器械齐对，缝合各切口。无菌敷料覆盖，弹力医疗袜加压包扎。

对照组采用大隐静脉高位结扎剥脱治疗。术前标记大隐静脉曲张走行及曲张成团处。患者仰卧位，麻醉生效后，术区常规消毒，铺无菌单。腹股沟沿大隐静脉走行纵行切开皮肤5 cm, 分离皮下，暴露大隐静脉及其属支，结扎各属支，距离股静脉入口约0.5 cm剪断大隐静脉并结扎，远端插入剥脱器至膝关节附近。左膝关节沿大隐静脉走行切开3 cm, 暴露大隐静脉主干，取出剥脱器，拔除此段大隐静脉，远端插入剥脱器至内踝，切开后剥脱此段大隐静脉。局部点状抽剥小腿以下迂曲成团的浅静脉后，同时压迫止血。对下肢浅静脉曲张较轻处，采用聚桂醇硬化剂闭合。清点纱布器械无误，逐层缝合切口，切口表面覆盖无菌敷料，弹力绷带加压包扎。

1.3 评价指标

比较两组术后首次下床活动时间、平均住院日、术后6 h疼痛程度及围术期并发症发生情况。疼痛程度采取疼痛视觉模拟评分(VAS)评估，满分10分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛。术后1个月复查静脉血管超声，与隐股连接点相距3 cm处的大隐静脉主干内未见血流信号为大隐静脉主干闭合，大隐静脉主干闭合率为超声复查闭合例数之和/复查总例数。应用静脉临床严重程度评分(VCSS)[6]评估术前、术后1个月两组静脉曲张的严重程度，评分0～30分，评分越高提示静脉曲张程度越严重。评价两种手术方式对患者日常生活质量的影响，本研究采用阿伯丁静脉曲张问卷(AVVQ)[7]评价患者术前及术后1个月生活质量，评分0～39分，评分越高提示患者生活质量越差，对日常生活的影响越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行t检验、Wilcoxon秩和检验、χ2检验、Fisher精确概率法。

2、结果

2.1 两组首次下床活动时间、平均住院日、术后6h疼痛情况比较

观察组首次下床活动时间早于对照组，平均住院日短于对照组，术后6 h疼痛程度较轻，差异均有统计学意义(P<0.001),见表2。

表2 两组首次下床活动时间、平均住院日、术后6 h疼痛比较[M(P25,P75),n=200]

2.2 两组围术期并发症比较

观察组与对照组深静脉血栓形成(0 vs 1例)、切口感染(2 vs 1例)、皮下血肿(18 vs 15例)差异无统计学意义(P>0.05)。观察组尿潴留、头晕呕吐发生率[3例(1.5%)、5例(2.5%)]较对照组[20例(10.0%)、17例(8.5%)]明显降低，差异有统计学意义(χ2=13.332、6.926,P<0.001,0.008)。

2.3 两组术前、术后1个月VCSS、AVVQ评分、大隐静脉闭合率比较

术前两组VCSS和AVVQ评分无统计学差异(P>0.05),术后1个月两组VCSS和AVVQ评分差异有统计学意义(P<0.001),大隐静脉闭合率无统计学差异(P>0.05),见表3。

1)Fisher检验

表3 两组VCSS、AVVQ评分、大隐静脉闭合率比较

3、讨论

下肢静脉曲张是常见的外周静脉性血管疾病，该病发病与年龄存在相关性，高龄人群的发病率显著高于青年人群[8]。手术是根治的最有效手段，传统高位结扎+分段剥脱术疗效确切，但创伤大，常合并较多围术期并发症及较长的住院时间及卧床时间[9],且剥脱的过程中容易损伤隐神经，术后肢体麻木、疼痛等并发症发生率较高[10]。2022年美国血管外科协会指南指出，由于更小的创伤和更快的恢复，相较于传统手术更推荐静脉内热消融治疗[11],创伤小，围术期并发症少，大部分患者在局麻下即可完成手术，特别适合常合并多种并发症的老年患者，与李延等[4]、梁锴等[12]研究一致。因此老年原发性大隐静脉曲张患者需要寻求安全、有效、更适合老年人的一种手术方式。

本研究显示，观察组首次下床活动时间明显早于对照组。可能与大部分观察组患者在局部麻醉下即可完成手术，手术后即可立即下床活动，部分患者由于疼痛不耐受或合并血栓性浅静脉炎，需要在全麻下或腰麻下完成，全麻或腰麻均需术后6 h才可以下床活动有关。而对照组行高位结扎术和分段剥脱术均需要在全麻或腰麻下完成，最快术后6 h下床活动，部分患者由于麻醉反应较重，恶心呕吐，站立不起来，需要卧床时间更久。观察组部分患者只有一个较大的穿刺点，小腿浅静脉行泡沫硬化剂注射，整条腿无切口，无需拆线，患者术后即可出院。本研究泡沫硬化剂均使用聚桂醇，是目前使用最广泛的硬化剂，临床射频消融对大隐静脉主干部位治疗效果优越，但对小腿迂曲的曲张静脉不能逐条应用，聚桂醇联合应用很适合处理小腿曲张静脉[13]。对照组腹股沟区有一个较大的切口，个别患者小腿迂曲成团的部位进行分段剥脱，也有一些小切口，术后弹力绷带加压包扎，术后第3天换药，换药后弹力绷带继续加压包扎，术后7 d撤除，换弹力医疗袜，而观察组术后即可穿着弹力医疗袜，无需弹力绷带加压包扎。刘江等[14]研究表明，下肢静脉曲张患者术后使用医用弹力袜，能减轻术后患肢疼痛与肿胀，效果显著优于传统弹力绷带加压处理，指南[15]也建议接受静脉消融术的患者使用>20 mmHg (相当于Ⅱ级压力袜压力) 的加压敷料，并在消融点上方放置偏心垫，以最大程度减少术后并发症。对照组术后6 h疼痛较重可能与手术牵拉剥脱大隐静脉及腹股沟区大隐静脉高位结扎，存在切口有关。

本研究结果提示，射频消融术与传统手术在治疗原发性大隐静脉曲张术后严重并发症方面无差异。深静脉血栓形成是应用泡沫硬化剂术后最需警惕的并发症之一，本研究观察组无深静脉血栓形成，可能与术前严格筛查心脏超声，排除房间隔缺损等应用泡沫硬化剂的相对禁忌证，术中及时压迫注射血管，术后嘱患者进行踝泵运动有关。术后尿潴留、头晕呕吐方面，观察组明显少于对照组，可能与老年人代谢差，麻醉后恢复慢，产生一系列麻药反应有关，这也证实了老年住院患者存在较大的异质性和复杂性[16]。

本研究结果说明，射频消融术联合泡沫硬化剂可降低术后患者静脉临床严重程度，这与泡沫硬化剂的化学作用刺激血管收缩，使静脉发生非感染性炎症，使曲张的静脉逐渐萎缩，形成纤维状条索，闭合浅静脉管腔有关。本研究与方志宏等[17]研究一致，泡沫硬化剂治疗在降低患者术后VCSS和促进溃疡愈合具有重要作用。本研究均为老年人，大部分患者常合并有皮炎或溃疡，因此泡沫硬化剂的疗效尤为突出。本文结果还说明射频消融联合泡沫硬化剂术式对患者生活质量的提高更明显，可能与手术切口少，术后无弹力绷带加压包扎，患者更舒适有关。张传阳等[18]研究结果表明，与传统手术相比，射频消融术具有相同的大隐静脉5年闭合率[19],说明两种术式疗效确切。本研究局限性在于没有进行前瞻性随机对照研究，且观察时间不够长，大隐静脉曲张术后的长期疗效及患者生活质量的提高有待于进一步考究，还需大量随机对照试验来进一步证实。

综上，大隐静脉射频消融术+点状剥脱+泡沫硬化剂注射治疗老年静脉曲张患者安全可行，创伤小，恢复快，围术期并发症少，患者生活质量提高明显。

参考文献:

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9王盛兴,任华亮,孙聪睿,等.局部麻醉射频消融联合硬化剂注射治疗老年大隐静脉曲张的疗效分析[J].血管与腔内血管外科学杂志,2023;9(5):545-7.

10崔智淼,陈占,刘军.超声引导腔内射频闭合术联合硬化剂注射治疗下肢静脉曲张的有效性及安全性[J].中国临床医生杂志,2023;51(10):1194-6.

12梁锴,陈欢欢,胡国华,等.高龄患者下肢静脉曲张日间手术的安全性及可行性探讨[J].血管与腔内血管外科学杂志,2022;8(1):44-6.

13雷章程,王刚.泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床研究进展[J].黑龙江医学,2023;47(8):1012-4.

14刘江,李栋山.医用弹力袜与弹力绷带在原发性下肢静脉曲张术后的应用比较[J].甘肃科技,202;37(4):149-51.