我国MSM自我保护意识淡薄，高危性行为发生率较高[1]。截至2022年底，我国报告的HIV感染者中，男性同性性传播比例逐年上升[2],MSM逐渐成为HIV感染的关键人群[3]。无保护性肛交（unprotected anal intercourse,UAI）是该人群感染HIV的主要高危行为[4]。MSM发生UAI的因素复杂多样[5]，制定针对MSM内部的艾滋病干预措施需被重视。尽管国内已有学者采用质性研究的方法探究中国MSM发生UAI的影响因素，但单一质性研究并不能全面反映MSM发生UAI的真实经历。故本研究采用Meta整合的方法系统整合相关质性研究结果，旨在了解影响中国MSM发生UAI的相关因素，为今后制定针对性干预措施提供依据。本研究已在PROSPERO平台注册，注册号为CRD42024566746。

1、资料与方法

1.1文献检索策略

计算机检索Pub Med、Web of Science、CINHAL、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库中关于中国MSM发生UAI原因的质性研究，检索时限为建库至2024年7月，检索策略采用主题词与自由词结合的方式。中文检索词为“无保护性交/无保护性肛交/无保护性行为/无套肛交/高危性行为/危险性行为”“男男/男男性行为者/男男性行为人群/男男同性/MSM”“经历/感受/认知/质性研究/扎根理论/现象学/民族志/人种学/定性研究”“影响因素”；英文检索词为“China/Chinese”“men who have sex with men/homosexual men/MSM/gay/sexual and gender minorities”“unprotected anal sex/unprotected ansexual internation/unsafe sex/unprotected sexual intercourse/UAI”“qualitative/grounded theory/opinion/ethnography/experience/phenomenology/feelings/open-ended interview/focus group”“influence factor”。

1.2方法

文献纳入标准：本研究根据PICo S模型设定文献的纳入标准。(1)研究对象（population,P）：与同性发生过肛交行为的男性；(2)感兴趣的现象（interest of phenomena,I):MSM发生UAI的影响因素；(3)研究情境（context,Co):MSM发生UAI;(4)研究设计（study,S）：质性研究和包含质性研究的混合研究。排除标准：(1)定性数据无法分离；(2)重复发表的文献；(3)无法获取全文：(4)会议类、非中英文的文献。

由2名研究者独立检索，按纳入和排除标准进行文献筛选和相关资料提取，根据JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[6]对所筛选的文献进行质量评价。文献满足全部评价标准为A级，部分满足为B级，完全不满足为C级。出现分歧时，与第3名研究者进行商讨评价。

1.3资料分析方法

选择使用汇集性整合方法对纳入资料进行整理。研究者通过反复阅读和比较结果间存在的联系，归纳相似结果，对结果进行探讨提炼。

2、结果

2.1文献检索及筛选结果

初步检索文献362篇，最终纳入13篇。筛选流程见图1。文献质量评级为A级的文献1篇，B级文献12篇。见表1。

2.2 Meta整合结果

表1纳入文献的基本特征（n=13)

图1文献筛选流程图

从13项研究中提炼出45个研究结果，对相似结果进行归纳，形成12个类别，最终汇总整理为5个整合结果。

2.2.1整合结果1:MSM对安全套的态度和认知类别1：安全套使用污名化

MSM认为，在性行为中使用安全套会亵渎他们之间的亲密感情。他们相信，真正的爱情就是生殖器的直接触碰（“从本质上讲，爱就是肉体对肉体的直接接触”[8]),UAI能帮助他们获得自信并逃避压力（“我需要亲密的接触……他会让我感到自信和自爱”[8]）。使用安全套往往被视为是滥交的标志（“但我也怀疑他是不是一个狂野的性欲过度的男人，因为他随身带着一个避孕套”[8]）或被误解为是HIV感染者[“没有坚持使用安全套，因为他会怀疑我（HIV阳性）”[12]]。此外，一些HIV阳性MSM担心在性交中使用安全套会使自己的病情被披露（“我不敢告诉别人我是艾滋病，所以就不戴安全套了”[11]）。

类别2：安全套使用知识缺乏

部分MSM发生首次性行为时年龄较小，对安全套使用的必要性认识不足（“那时候什么都不懂”[13]）。一些MSM认为使用安全套仅仅是为了保持卫生（“一些男性认为肛门很脏，因此他们使用避孕套”[8]），对其正确使用方法和目的缺乏清晰的认识，并且尚未形成在性交中全程使用的意识（“我目睹他戴上了，后来没再继续注意”[13]）。

类别3：安全套使用影响性快感

部分MSM更注重身体和心理的双重愉悦，认为经历过UAI后再使用安全套会产生空虚感（“用了避孕套之后，兴奋的感觉没那么强烈了”[8]）。对于性角色为插入方的男性来说，安全套的使用容易影响其性功能（“戴套就没啥感觉了，很容易软”[18]）；性角色为被插入方的男性表示安全套容易使肛门干涩（“用润滑剂也不能缓解……如果不带套的话，会感觉会越来越水”[5]）。此外，无论是插入方还是被插入方都表示安全套的尺寸（“那个套很勒不得不摘掉”[5]）和种类会影响到双方的性体验（“很烦那个感觉”[5]）。

2.2.2整合结果2:MSM对艾滋病的态度和认知类别4：对艾滋病相关知识一知半解

部分MSM对艾滋病的相关知识缺乏了解（“我过去根本不知道男人和男人在一起会传染艾滋病”[11]），常认为艾滋病距离自己很遥远，对高危性行为的风险评估模糊不清（“多性伴的话，如果是无套的时候，才算是高危性行为”[15]）。他们认为体外射精能降低HIV感染风险（“射到外面不射到里面，这样会减少感染概率”[5]），并且认为口交不会感染HIV（“大多数客人不允许我戴安全套，我与他们口交时比较放心”[11]）。即使是已经感染HIV的MSM，对艾滋病相关知识仍是一知半解，部分人认为HIV自我检测（HIV self-testing,HIVST）结果为阴性（“现在检测呈阴性，肯定是无风险的”[16]），便可以继续进行UAI。

类别5：对艾滋病感染抱有侥幸心理

部分MSM对艾滋病的恐惧感较低，认为只有运气不好的人才会被感染（“感染了HIV就像体彩中了大奖一样，那是靠运气的”[9]），对HIV感染不以为然（“没有什么可怕的，吃药不要钱，只要坚持，没什么的”[9]）。在侥幸心理的驱使下，他们对性伴的选择和性行为的安全性放松警惕，性安全意识淡漠，进而促使UAI的发生（“后来我就觉得挺相信他的，到后期就没用套了”[17]）。

2.2.3整合结果3:MSM发生UAI的个体因素类别6：性角色决定UAI发生

MSM中性角色为“肛交插入方”的一方在性行为中通常掌控安全套使用的主动权，是控制性交全过程的人（“一般‘肛交插入方’的控制欲会更强一点”[13]）。为了追求更强的性体验，“肛交插入方”有时会选择在性交过程中取下安全套（“后来用了一会就拔掉了”[13]）。相对而言，扮演“肛交被插入方”的一方在性交过程中容易被“肛交插入方”所左右（“我要求他们带套，但是他们会拒绝，我自己也就算了”[5]），且在性交过程中对安全套被摘取的警觉性低（“这个真没怎么注意，我也看不到”[13]）。

类别7：性伴影响UAI发生

部分MSM对长期固定性伴较为信任，认为自己了解他们的身体健康情况（“交往很长时间了，之前也一起去做过检测”[13]），因此容易降低防范意识，常与固定性伴发生UAI（“我们对彼此比较放心，所以就没必要用套和检测了”[18]）。此外，MSM的UAI的发生也会受到性伴的经济水平（“我去了他家。那是一间很大的双户型公寓。我们没有使用避孕套，因为我觉得他不会是一个不卫生的人”[8]）、外形（“他长得挺好的，看着干净”[17]）和年龄（“年长性伴一般都不太愿意使用安全套”[13]）等因素的影响。

类别8：性约束意志薄弱推动UAI发生

自我约束意志薄弱的MSM，在性活动过程中常常被性欲和性激情所控制而放弃使用安全套（“我才不管他们用没有用安全套……只是为了做爱”[10]），容易受到性伴的影响（“当时是对方非常强烈的要求，我特别容易受到对方的影响”[13]）。

2.2.4整合结果4:MSM发生UAI的群体因素类别9：群体文化助长UAI发生

MSM存在特定的群体文化。在桑拿或公共浴室中，不使用安全套已然成为MSM的一种文化现象。面对潜在伴侣时，他们更倾向于与其发生UAI，以此来吸引对方（“在桑拿浴中，有时安全措施没有得到很好的落实……有人拉着我插入他，没有使用避孕套”[10]）。部分MSM会将自身行为与性伴进行比较，并将通过UAI感染HIV视为一种惩罚方式，来对伴侣或他人进行审判[“我有一些不良行为，因此我感染了HIV；当你（伴侣）做出这样的行为时，你也应该得到它”[10]]。

类别10：群体性行为追求UAI

桑拿房和公共浴室为MSM提供了追求随意性行为和多个性伴的空间和机会（“这种事在桑拿房里经常发生，四五个男人一起玩”[8]）。为了释放自身压力和追求性快感（“桑拿是缓解压力的地方。心情不好的时候，我会去蒸桑拿”[8]),MSM往往在无人监督和从众心理驱使下（“很多男人去桑拿浴是为了公开做爱……另一个人和我没有戴套”[8]）选择进行无套的群体性交（“我每半个月去一次，别人插我，没有戴套”[17]）。此外，在此类场所发生性行为时，安全套的获取和携带较为不便（“浴池就像个大杂烩，特别是换了衣服后根本没法携带安全套”[12]），发生UAI的可能性增加。

2.2.5整合结果5:MSM在UAI前的物质和药物使用类别11：助兴物质使用降低风险意识

部分MSM认为使用酒精、rush poppers等助性物质是准备发生UAI的暗示[“喝酒后，我没有使用避孕套，插入了他（男孩）”[10]]。酒精等物质的使用会降低使用者的风险意识和判断能力（“会没心情注意是否使用安全套这件事情了”[13]），使他们更容易在性激情活动中发生UAI和群交（“当时喝酒喝多了，发生了没有保护的性行为”[17]“当时我们三个人也都用了rush”[17]）。

类别12：药物和检测物品使用增加UAI发生

MSM有时会使用Pr EP以支持UAI的发生（“我一旦服用了事前药我当天肯定就是不会去戴套的”[5]）。虽然并非所有使用Pr EP的MSM都旨在进行UAI，但使用Pr EP后发生无套性行为的可能性将会增加（“我服了药之后，你如果提议不戴套，我同意的可能会更大”[5]）。此外，MSM在性行为前发现HIV自我检测结果为阴性时，会更倾向于进行UAI（“我会给他们提供这种试剂，并在性行为前与他们进行测试。如果结果只出现一个横杠，OK，来吧”[16]）。

3、讨论

本研究结果显示，部分MSM不了解安全套的正确用途和使用目的，将性交中使用安全套的行为赋予特殊含义，在追求性快感的同时因不了解艾滋病相关知识而抱有侥幸心理，究其主要原因可能与MSM缺乏相关知识和对预防措施认知不足有关。研究表明，若MSM坚持正确使用安全套，并加强对艾滋病防范知识的了解，增强其自我保护意识，便能减少UAI的发生，降低艾滋病的感染风险[19]。但是，MSM存在较高的风险寻求水平，容易出现“知行分离”[20]。因此，在艾滋病防治工作中可通过MSM互联网社交网站、性文化影像等途径，宣传预防艾滋病及安全套使用的相关知识；建立小组知识宣教群聊，通过同伴教育模式，强调在性交中使用安全套是必须遵守的原则，推动认知和行为的统一，减少高危性行为的发生。

性伴的性角色、形象、年龄、经济水平和性关系建立时间等均是MSM在性交过程中是否使用安全套的影响因素[8,13,17-18]。此外，本研究也发现个体自我约束能力会影响UAI的发生。熊勇超等[17]认为，MSM在面对固定性伴时容易对其产生盲目的信任，从而降低对HIV感染的风险感知度，最终导致与固定性伴发生UAI的概率增加。有研究显示，影响MSM发生UAI的因素因性角色的不同而存在差异[21]。因此，对MSM开展宣教活动时，应强调无论其在性交中扮演何种性角色，性伴固定与否，个体都应该加强自我约束和风险感知度，坚持在性活动中使用安全套；其次，针对不同性角色的个体特点提供干预措施，制定个性化方案，从而有效降低UAI的发生率。

Meta整合结果显示，群体性行为和文化容易助长UAI的发生，助兴物质、Pr EP用药和HIVST试剂等使用则会降低MSM的风险意识和自我控制能力。尽管我国已明确禁止销售rush poppers[22]，但由于互联网的飞速发展，国内的MSM仍能通过多样化的途径获取此类物质，使得国内使用该类物质的MSM人数仍呈上升趋势[23]。UAI和群交的发生与rush poppers等助性物质的使用密不可分[24]。群交是MSM客观存在的性行为方式，公共浴室或桑拿房等环境的高度特殊性为MSM交友和性爱提供了空间和氛围，使得UAI和群交的发生概率增加[25]。此外，研究中发现，部分MSM缺乏Pr EP的相关知识，这与李昕等[26]的研究结果相似。因此，今后建议加强对rush poppers等助性物质的监管调查，减少此类物品的流通；利用互联网宣教此类物品的危害性，提高MSM的相关认知。在积极开展MSM艾滋病防治网络对公共浴室等场所的覆盖的同时，加强对MSM的法律和道德建设，强化其道德感，遵守公序良俗，减少聚众性行为的发生。在对Pr EP相关知识进行宣教时，应强调无论是否使用Pr EP，都应在性交全过程正确使用安全套。

综上，MSM进行UAI的行为受多方面因素影响，应进行综合及个性化措施对其进行干预，提高安全套的使用率，普及相关知识，减少HIV的传播。本研究纳入的文献质量评价结果多为B级，可能导致研究结果存在一定的偏倚。未来研究需要进行更多高质量的质性研究，探究和制定针对我国MSM发生UAI的干预措施，以减少和控制HIV的传播。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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文章来源:林伊慧,唐林霞,裘云霞,等.中国男男性行为者发生无保护性肛交影响因素质性研究的Meta整合[J].中国艾滋病性病,2024,30(10):1107-1111.