自1981年第一例艾滋病病例报道以来,人类免疫缺陷病毒((Human immunodeficiency virus,HIV)感染已经成为一种公共健康威胁。从联合国艾滋病规划署的2016年度报告得知,艾滋病相关死亡人数从2005年的190万高峰降至2016年的100万,2016年的新感染人数为180万[1]。国务院办公厅2017年2月5号印发的《中国遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划》中指出,目前中国尚有一定数量的感染者和病人未被检测发现,艾滋病已经从高危人群向一般人群扩散,我国防控形势依然严峻。联合国艾滋病毒/艾滋病联合计划(艾滋病规划署)报告2005年在我国有75 000人感染艾滋病病毒,而其中22 000人是通过直接输入被污染的血液或血制品造成的[2]。为降低经血传播HIV的风险,给安全用血提供有效措施,笔者现就我国无偿献血人群HIV感染状况及确认策略作一一综述。

1、我国无偿献血人群HIV感染状况

从黄霞等[3]的报道中得知,我国2000-2009年间无偿献血人群中总HIV感染率为13.22/10万,10年间全国无偿献血人群HIV感染率呈现明显逐年上升的趋势,2000年的感染率为5.62/10万,2009年上升到了28.9/10万。我国无偿献血人群HIV感染率在地区间存在明显差异,南部及西南地区普遍偏高,如广州市[4]2010-2013年无偿献血人群HIV感染率为26.67/10万,南宁市[5]2006-2015年感染率为34.29/10万,福建省[6]2002-2013年感染率为12.67/10万,而苏州市[7]2002-2013年的平均感染率为6.75/10万,明显低于其他地区。尽管各地区间无偿献血人群HIV感染率各不相同,但从报道的性别特征、年龄特征和感染途径等的文献中得知,我国无偿献血人群HIV感染情况存在以下特征:①HIV感染以男性为主,男女比例大于2∶1。②HIV感染以中青年为主,30岁以下的HIV感染者占60%。③HIV感染以性传播途径为主,主要是异性传播,重庆市比较特殊,男男同性占到50%以上[8]。④多数地区无偿献血者感染HIV呈逐年上升趋势[9,10,11]。广西沿海地区2005-2009年5年无偿献血人群抗-HIV阳性率为0.04%(76/169 091),2007-2013年重庆市沙坪坝区无偿献血人群中HIV感染率为0.054%(79/145 171),呈逐年上升趋势。

2、我国无偿献血人群HIV检测策略及存在问题

2.1 HIV检测技术

《全国艾滋病检测技术规范(2015年修订版)》[12]规定,HIV感染的检测技术和方法主要有:HIV抗体检测、HIV-1抗原检测、HIV-1新发感染检测、HIV核酸检测(Nucleic acid testing,NAT)、CD4+T淋巴细胞检测和HIV-1基因型耐药检测等。

①HIV抗体检测。常规HIV抗体检测方法分为筛查试验(包括初筛试验和复核试验)和确证试验,筛查试验有酶联免疫吸附试验(Enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)、化学发光免疫分析试验(Chemiluminescence immunoassay,CLIA)或免疫荧光试验(Immunofluorescence assay,IFA)和快速检测试验(Rapid test,RT),确证试验有免疫印迹试验(Western Blot,WB)、条带免疫试验(Line Immuno Assay,LIA)等。酶联免疫试剂(ELISA法)价格便宜、操作方便、具有高敏感性和特异性、适合大批量样品检测,从而在筛查试验室里得到广泛应用。HIV抗体第一代ELISA检测试剂在1985年被研制出来,至今已发展到第四代[13]。第一代试剂包被的是纯化裂解的病毒抗原,存在高假阳性问题,并有一定污染风险,存在试验敏感性和特异性不高的缺点;第二代试剂包被的是基因重组的抗原或合成多肽,敏感性和特异性都比第一代提高;第三代检测试剂包被的固相抗原比第一、二代试剂包被抗原纯化度更高,为人工合成式抗原,使用双抗原夹心法,灵敏度和特异性高于第一、二代的间接法,缩短了HIV抗体检测的窗口期,为目前国内临床检测最为常用的试剂;第四代检测试剂采用的是抗原抗体联合检测法,可同时检测血液中的HIV-1/2抗体和HIV-P24抗原,抗原抗体联合检测试剂中抗体检测采用双抗原夹心法,P24抗原检测采用双抗体夹心法,其灵敏度优于第三代,操作更简便,检测成本也更为低廉,窗口期进一步缩短至2周左右[14],为最新进展试剂;化学发光法作为近年来筛查HIV抗体的新方法,具有灵敏度高、标本随到随查、上机自动化、检测时间短等优点,同时可以检测HIV-P24抗原,对避免艾滋病的漏诊起到了重要的保障作用,是一种理想的HIV抗原抗体检测方法[15],化学发光法的缺点是比较容易产生假阳性结果,并且对试验标准曲线界点的判断要求更为精准,所以对实验人员技术和经验要求较高;快速检测试验(RT)操作简便快速,试剂可以室温保存,适用于应急检测、门诊急诊检测、自愿咨询检测和检测点使用,一般可在10～30分钟内得出结果,但这类试验一般仅用于初筛试验,快速检测试验包括明胶颗粒凝集试验、免疫层析试验以及免疫渗透试验;确证试验中的免疫印迹试验(WB)采用间接法检测样品中的HIV-1/HIV-2特异性抗体。WB试验以醋酸纤维素作为固相载体,以天然灭活HIV-1型病毒颗粒和合成的特异性HIV-2型病毒多肽作为包被抗原,标本中的HIV-1和HIV-2型特异性抗体与载体中的抗原在恒温震荡孵育后产生稳定的结合带,加入羊抗人IgG抗体的碱性磷酸酶结合物和底物液后出现显色反应,即可检测标本中微量的HIV特异性抗体[16]。WB具有高特异性,用于HIV抗体筛查检测呈有反应结果标本的确认。②HIV-1抗原检测。原理一般是抗体夹心法,主要用于HIV-1感染窗口期、HIV-1抗体不确定和HIV-1阳性母亲所生婴儿的鉴别诊断,以及第四代HIV检测试剂的阳性结果的辅助诊断。③HIV-1新发感染检测。用于新发感染的检测包括HIV-1限制性抗原亲和力酶联免疫方(Lag-Avidity EIA)和BED HIV-1捕获酶联免疫方(BED-CEIA)。④HIV核酸检测(NAT)。NAT可以作出HIV-1感染母亲的婴儿早期诊断,也可以在早期感染或疾病终末期HIV抗体检测结果不能明确诊断时提供证据,还可以监测病程变化、治疗效果和耐药性。NAT直接检测标本中HIV-RNA,理论上能明显缩短HIV的窗口期,有效防范ELISA漏检的发生[17],对于HIV抗体阴性的高危人群以及供血人群,NAT检测可以把窗口期缩短至10天[18],有极高的灵敏度,降低“残余危险度”,减少二代传播。有研究发现,核酸检测漏检而ELISA有反应性的情况[19]。因此,核酸检测不能完全替代常规的ELISA检测。⑤CD4+T淋巴细胞检测。CD4+T淋巴细胞检测可评价HIV感染者的免疫状况,辅助临床进行疾病分期,判断预后情况,对于接受抗病毒治疗者还可以评估治疗效果。

2.2我国采供血机构血液筛查HIV检测的选择策略及存在问题

目前,根据《血站技术操作规程(2015版)》[20]规定,血站或单采血浆站对献血者的血液采用抗-HIV 1+2或HIV AgAb联合检ELISA法和核酸检测(NAT)联合检测,对酶免检测阳性的标本可不再进行核酸检测,直接判为该血液不合格。目前,血站采用血清学抗-HIV 1+2和HIV AgAb联检ELISA法同时进行检测,两种试剂检测结果都无反应判为酶免检测血液合格,若其中有一种试剂或两种试剂都有反应则判为酶免检测血液不合格;酶免检测合格标本再采用单检或混样方式进行HIV-1 NAT检测,检测结果无反应则判断HIV NAT血液合格,单检有反应直接判该血液不合格,混样检测有反应需进行拆分检测。事实上,高灵敏度的筛查试剂就会带来假阳性问题,很多血站在检测过程中采取“灰区”缓冲带等措施提高检测灵敏度,“灰区”等措施使假阳性更加严重。国内对无偿献血人群HIV筛查阳性与确证的结果分析时有报道,无偿献血人群筛查阳性的标本确证阳性符合率各地区有明显差异,例如佛山市[21]2001-2013年的平均确认阳性率为5.2%,表明有94.8%的假阳性;深圳市[22]2009-2015年平均确认阳性率为22.1%,但仍有78.9%的假阳性;湖北襄阳地区[23]2006-2015年与合肥市[24]2014-2015年的平均确认阳性率基本持平,分别为7.6%和7.4%;青岛地区[25]2014年的确认阳性率最高,达44.7%;2015年李玲等[26]对国内不同12家血液中心HIV筛查阳性献血者进行确证,结果阳性率为9.8%。这些如此高的假阳性问题即使采供血机构流失血源,也让献血者造成心理压力。

3、小 结

HIV病毒感染后的“窗口期”是经输血传播的主要风险,要想降低此风险,就要提高筛查试剂的敏感度,而高敏感度势必引起高假阳性,假阳性一方面造成采供血机构的血源流失,一方面带来负面影响,如献血者因为心理压力而投诉、为了确认真假阳性增加人力、财力支出等。如何在敏感度和假阳性之间取得平衡,是当前要解决的问题。首先,对筛查阳性的献血员开展确认工作,对合格献血员进行归队,是解决血液筛查假阳性问题的主要方法。在血液病毒检测中,核酸检测(NAT)和酶联免疫检测(ELISA)各有优势,两者互补,采用二者联合检测,可以提高检测准确性[27,28]。还有研究建议,血站采用HIV AgAb联合检ELISA法和核酸检测(NAT)联合检测模式,同时取消“灰区”,可以减少血液筛查检测中高假阳性[29,30]。国外部分国家已经颁布筛查有反应献血者的归队指南[31,32,33]。目前,我国各地HIV确证实验室只是开展HIV抗体的确证试验,没有开展P24抗原的确证试验,故对献血人群的确认工作是通过多次追踪确证来证明是真阳性还是假阳性。其次,提高工作人员的检测技术,加强检测工作质量控制的全面管理,可以消除人为的假阳性问题。再次,建议全省(区)乃至全国采供血机构信息系统化,实现信息共享,多部门合作的综合干预措施,避免HIV感染者以为“体检”目的献血,保证用血安全。

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基金:广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹基金计划项目(Z20180350).