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老年HIV/AIDS患者ART后高脂血症现状中医药干预进展

2024-08-27 34 上传者：管理员

摘要：人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)/获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)的患者日渐增多。抗逆转录病毒治疗(anti-retroviral therapy, ART)提高了患者预期寿命，但易引起高脂血症等不良反应。目前，老年HIV/AIDS患者ART后高脂血症问题严重，有效降脂并兼顾老年患者基础疾病、ART药物与降脂药物的不良反应明显及药物之间相互影响是老年患者ART后高脂血症治疗的难点。中医药整体观念、未病先防、既病防变思想在老年HIV/AIDS患者ART后高脂血症的治疗方面具有独特优势。通过介绍老年HIV/AIDS患者ART后高脂血症现状，回顾ART后高脂血症中医药干预进展来探讨老年HIV/AIDS患者病因病机，为老年HIV/AIDS患者ART后高脂血症中医辨证治疗方案的形成奠定基础。

关键词：
中医药
人类免疫缺陷病毒
抗逆转录病毒治疗
老年
获得性免疫缺陷综合征
高脂血症
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获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)简称艾滋病，是感染人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)引起的一类传染性疾病[1]。在AIDS研究领域，年龄≥50岁的患者被定义为老年HIV/AIDS患者[2]。随着全球人口老龄化，HIV感染者的人口结构也发生了变化，全球范围内老年人感染HIV的比例呈快速增长趋势。抗逆转录病毒治疗(anti-retroviral therapy, ART)能有效抑制HIV复制，延长患者生存时间，持续有效的ART可改善老年HIV/AIDS患者的免疫功能[3-4]。但老年患者接受ART后高脂血症发病率高，心血管疾病的发生时间较非AIDS人群提前，发生风险较非AIDS人群增加，且治疗难度大。因此，早期、有效防治老年AIDS患者ART后高脂血症量具有重要的临床意义。

1、老年HIV/AIDS患者ART后高脂血症现状

1.1发病机制不清楚

老年AIDS患者以低学历、低收入、男性、农民为主[5-6],性健康意识弱，缺乏相应的防治知识，是HIV感染的高危人群。随着我国ART研究工作的深入开展，老年HIV/AIDS患者抗病毒治疗覆盖率不断提高(北京为82.41%[7]、深圳为79.64%[8]),ART后高脂血症发生率随之增加，河南省某地老年HIV/AIDS患者接受抗病毒治疗半年后，血脂异常发生率为54.4%[9]。目前，认为高脂血症的发生可能与高龄、HIV感染诱导免疫激活、慢性炎症和蛋白酶抑制剂的使用有关，但具体患病率、发病机制、危险因素尚不清楚[10]。

1.2心血管疾病发生风险增加

研究[11]显示，AIDS患者血脂异常与心血管事件高度相关。ART治疗后40%的患者可出现血脂异常，而血脂异常又可加速HIV感染者心血管疾病的进展[12]。老年AIDS患者脂质代谢能力下降、HIV感染对心脏的损伤、炎症反应对心血管的影响和ART药物对脂代谢的影响增加了老年ART后患者罹患心血管疾病的风险。心血管疾病已成为AIDS患者死亡的主要原因[13]。

1.3治疗难度大

针对ART后高脂血症西医以对症降脂治疗为主，但易引起肌肉疼痛、横纹肌溶解等多种不良反应。部分抗病毒药物影响他汀类药物的代谢途径，如蛋白酶抑制剂与他汀类药物联用可影响降脂药的疗效，增加横纹肌溶解症发生率；长期使用贝特类降脂药可引起肝、肾功能异常。老年AIDS患者基础疾病多，ART药物、降脂药物不良反应明显，影响了降脂药物治疗AIDS的疗效。

2、中医学对老年HIV/AIDS患者ART后高脂血症的认识

2.1病因病机 “艾滋病”“高脂血症”在中医学中未见明确记载，专家共识提出AIDS高脂血症归属于中医学“血浊”范畴[14]。血浊一词最早见于《灵枢·逆顺肥瘦》,其曰：“刺壮士真骨，坚肉缓节监监然，重则气涩血浊。”后世医家[15-16]认为血浊的发生与饮食失节、缺乏运动、年老体衰、脾胃亏虚、情志失调、肝脾不和等因素相关；病位在脾，与肝、肾功能失调密切相关；病机为脾失健运、浊邪入血，饮食失节，年老体弱，情志不畅伤及脾胃，水谷精微所合膏脂过剩，结于血中，形成脂浊；日久致肝、肾两脏功能失常，津液运行不畅，浊邪污血，终成血浊。《艾滋病合并高脂血症中西医协同治疗专家共识》[14]指出，ART后高脂血症病位在脾、肝、肾，病机为脾、肝、肾脏腑受损，气机郁滞、痰瘀积聚。薛柳华等[17]认为ART后高脂血症是内外因共同致病的结果，HIV/AIDS患者长期抗病毒治疗使病毒和药物毒损伤机体，导致脾虚失运，肝失疏泄，命门火衰，日久痰瘀互结而致高脂血症。元气是生命的根本，气虚是机体感染HIV的重要条件。杨巧丽[18]认为ART后高脂血症发生的病因病机中气虚是根本，痰饮、瘀血是重要致病因素。金颖等[19]认为肾虚是老年性疾病的特点，肾精、肾气不足则脏腑组织失养，气血津液代谢失调，从而形成脾肾亏虚，夹痰、夹瘀之证。众医家对该病病因病机的认识虽各不相同，但均与脾、肝、肾相关[20],且离不开痰饮、瘀血共同致病。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”元气是生命的根本，随着年龄的增长元气逐渐衰退。肾为身之根本，调控气血津液代谢。老年HIV/AIDS患者肾虚而阴阳失衡。肾精和肾气不足、阴阳气血失调、脏腑组织失养与后天之本脾土关系密切，形成脾肾亏虚之证。长期服用抗病毒药物而易伤脾胃，致运化失常，津液气血运行无以推动，内生痰湿膏脂而引起瘀血内生，夹痰、夹瘀致病导致血脂升高。综上所述，老年HIV/AIDS患者ART后高脂血症为本虚标实之证，脏腑亏虚是发病基础，痰、瘀为重要致病因素。

2.2中医药干预进展

2.2.1辨证论治审查病机是辨证论治的前提，对疾病的认识不同其辨证分型、治疗亦不同。郭会军等[21]认为ART后高脂血症的发生与脾胃密切相关，脾胃健则四脏旺，辨证论治从脾胃入手。杨巧丽[18]结合AIDS分期对高效ART后高脂血症病机进行研究，提出气虚是疾病发生的根本，痰饮、瘀血是致病因素，治疗宜以益气祛痰化瘀为主。研究[22]表明，肾气亏虚，肝、脾、肾运化功能失常是引起ART相关高脂血症的重要病机，证候分布以肾气亏虚、脾虚痰阻、肝肾阴虚为主。2020年《艾滋病合并高脂血症中西医协同治疗专家共识》[14]将ART后高脂血症统一分型为肝郁脾虚证、痰浊阻遏证、气滞血瘀证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证，推荐相应给予逍遥散加减、二陈汤加减、血府逐瘀汤加减、附子理中汤加减、杞菊地黄丸加减治疗。陆中云等[23]对患者的四诊信息及因子载荷系数进行分析，结果显示，ART后高脂血症以气虚、脾虚、痰湿、肝郁证候为主，临证予逍遥散合二陈汤治疗以疏肝健脾化痰[24]。

2.2.2中成药

中医学针对AIDS抗病毒药物的不良反应进行积极探索，发现降脂颗粒、益艾康胶囊、艾复康胶囊、艾可清颗粒等中成药既能调节ART后高脂血症患者的血脂水平，又不影响抗病毒药物疗效。降脂颗粒作为经验方降脂效果显著，许琪华等[25]对ART后血脂异常患者予以降脂颗粒治疗，发现治疗12周后患者甘油三酯降低，24周高密度脂蛋白胆固醇升高；进一步研究发现降降脂颗粒不仅能改善患者血脂水平，还能改善肾脏功能，且对CD4+T淋巴细胞无明显影响。益艾康胶囊能调节体内氧化低密度脂蛋白水平，改善HIV/AIDS患者脂代谢和保护血管内皮[26]。余曼等[27]研究了抗病毒药物联合艾复康胶囊、艾可清颗粒对患者血脂影响情况，认为热毒蕴结证者予以艾复康胶囊，脾肾阳虚者口服艾可清颗粒治疗，均可在抗病毒的同时阶段性改善血脂水平。张洪岐等[28]对上述文献进行系统评价，结果显示，中医对ART后高脂血症疗效确切，安全性高。

2.2.3单味药

中医药干预高脂血症具有多成分、多靶点、整体协同优势。研究[28]表明，黄芪、当归、山楂、大黄、乌药等中药成分有调控血脂的作用。黄芪总皂苷、当归挥发油作为主要有效成分能有效调节脂代谢，探究其机制可能与黄芪总皂苷、当归挥发油能调控脂质代谢相关蛋白水平相关[29]。黄芪总皂苷配伍荷叶总生物碱可改善高脂血症大鼠的脂质代谢紊乱，有效防治高脂血症[30]。此外，黄芪中的黄芪多糖可通过多种机制降低总胆固醇、甘油三酯和氧化酶活性改善血脂异常[31]。丹参酮ⅡA是中药丹参的主要脂溶性成分，能调节肝细胞信号通路，抑制脂肪生成，发挥脂质调节功效[32]。山楂的药理成分山楂黄酮能提高血清中高密度脂蛋白胆固醇水平，降低血清胆固醇及甘油三酯[33]。研究发现，淫羊藿苷[34]、姜黄素[35]、乌药醇提物[36]等有效成分对高脂血症具有明显疗效。

3、小结

老年HIV/AIDS患者作为特殊群体，基础疾病较多、ART后不良反应更常见，相比于普通人群治疗亦更加复杂，更需要个性化诊疗[37]。本研究旨在总结ART后高脂血症的中医药治疗进展，探索老年HIV/AIDS患者病因病机、辨证论治，为老年HIV/AIDS患者ART后高脂血症诊疗方案奠定基础。近年来发布的中医方案、共识、指南及研究主要集中在高脂血症和ART后高脂血症方面，针对老年群体的相关研究甚少。随着老年HIV/AIDS患者数量及比例的逐年增加，ART的不断普及推广，老年HIV/AIDS患者ART后高脂血症发病率增高，有效的降脂治疗能降低患者心血管疾病发生风险。但因发病机制不清、老年患者基础疾病多、ART对降脂药物的不良影响使老年HIV/AIDS患者ART后高脂血症的治疗成为新的难点。中医整体观念、未病先防、既病防变思想在防治高脂血症、降低心血管疾病风险方面具有很大潜力和临床价值[38-39],通过整体观念和辨病、辨证的个体化治疗对患者进行整体调节而达到阴阳平衡状态，可改善患者临床症状，降低血脂水平，且安全性高，不影响ART药物疗效。

参考文献:

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基金资助:甘肃省自然科学基金项目(23JRRA1255);

文章来源:任宏霞,何琼,唐萍,等.老年HIV/AIDS患者ART后高脂血症现状及中医药干预进展[J].中医研究,2024,37(08):89-93.