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原发性肾病综合征患儿发生泌尿系感染的现状及影响因素分析

2024-05-20 57 上传者：管理员

摘要：目的探讨原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome, PNS）患儿发生泌尿系感染（urinary tract infection, UTI）的现状及影响因素。方法选取2016年1月至2023年1月首都医科大学附属北京儿童医院的住院PNS患儿49例，根据是否合并UTI分为感染组和对照组，分析两组临床表现、实验室检查结果以及治疗情况，采用多因素logistic回归方程分析PNS患儿发生UTI的影响因素。结果 49例患儿中男32例，女17例；年龄10个月至14岁，平均（7.7±3.6）岁。23例（46.94%）PNS患儿发生UTI，其中19例（82.61%）患儿无发热、尿频、尿急、尿痛等症状。感染组共检出42株病原菌，其中革兰阴性杆菌18例（42.86%），以为霍氏肠杆菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌为主；革兰阳性球菌17例（40.48%），以屎肠球菌及粪肠球菌为主；真菌7例（16.67%），包括白色念珠菌、光滑念珠菌和热带念珠菌。革兰阴性杆菌对氨苄西林、头孢呋辛和氨苄西林舒巴坦的耐药率均为100%，对氨基糖苷类和四环素类药物（阿米卡星、米诺环素和多黏菌素）的敏感率为100%。革兰阳性球菌对红霉素的耐药率为100%，对利奈唑胺、万古霉素、呋喃妥因的敏感率为100%。多因素logistic回归分析结果显示，糖皮质激素耐药（OR=18.185,95%CI:1.830～180.735,P=0.013）、联合免疫抑制剂治疗（OR=13.686,95%CI:1.387～135.064,P=0.025）、血清ALB<16.6 g/L(OR=10.650,95%CI:1.025～110.612,P=0.048)的PNS患儿发生UTI的风险越高，年龄越大的PNS患儿发生UTI的风险较小（OR=0.738,95%CI:0.554～0.983,P=0.038）。结论 PNS患儿发生UTI时多无典型泌尿系感染症状，当其病情反复时需警惕是否发生UTI。UTI的耐药菌比例较高，真菌致病亦不容忽视。对于年龄小、激素耐药、联合免疫抑制剂治疗以及血清ALB明显下降的PNS患儿，建议加强外阴部护理，避免泌尿系感染的发生。

关键词：
PNS
原发性肾病综合征
影响因素
泌尿系感染
病原菌
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原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome,PNS）是儿童较常见的肾小球疾病之一，发病率较高[1]。PNS在发生、发展过程中可能出现一系列的并发症，对患儿造成进一步损伤，也会对原发病的治疗产生影响，加大治疗难度[2]，提前预防及及早发现并发症尤为重要，感染是PNS较常见的并发症，其中泌尿系感染（urinary tract infection,UTI）较常见[3]。既往研究结果显示，PNS患儿发生UTI较隐匿，容易漏诊[4]。UTI可对肾脏造成损伤、产生肾瘢痕，也会使患儿对糖皮质激素反应不敏感、导致频繁感染复发可能，延长免疫抑制剂使用时间，影响预后[5]。本研究旨在探讨PNS患儿发生UTI的影响因素，并分析UTI的病原菌种类及耐药情况，为临床抗感染治疗提供依据，报告如下。

1、对象与方法

一、一般资料

选取2016年1月至2023年1月在首都医科大学附属北京儿童医院的住院PNS患儿46例，纳入标准：(1)年龄<18岁；(2)符合PNS诊断标准[1]:a.大量蛋白尿，1周内3次尿蛋白定性（+++）～（++++）、或尿蛋白/肌酐>2.0、或24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg;b.低蛋白血症，血清ALB<25 g/L;c.高脂血症，血清胆固醇>5.7 mmol/L;d.不同程度水肿；其中a和b是PNS诊断的必要条件。排除标准：(1)严重泌尿系统畸形；(2)除UTI以外的其他感染性疾病；(3)其他严重基础疾病；(4)继发性肾病综合征，包括过敏性紫癜性肾炎，狼疮性肾炎等、先天性肾病综合征。

二、方法

1.样本量计算：

根据样本量公式(PNS发生UTI的ALB定量）=16.91 g/L[6]，µ2（未发生UTI的ALB定量）=22.56 g/L，取σ1=6.21，σ2=2.37，α=0.05（单侧），β为单侧，把握度为0.9时，uβ=1.28，计算得出n1=23、n2=4，即至少需要感染组23例、对照组4例。

2.分组：

根据是否发生UTI，将患儿分为感染组和对照组。

3.观察指标

(1）一般资料：

性别、年龄、肾病类型、初发/复发、复发频率（病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥4次）、糖皮质激素耐药、联合使用免疫抑制剂等情况。

(2）临床及实验室资料：

临床表现、实验室检查结果（WBC、血清ALB、TC、24 h尿蛋白定量、FIB、D-二聚体、HDL-C、LDL-C、补体C3、补体C4、Ig A、Ig G、Ig M、BUN）和e GFR。e GFR的计算应用Schwartz公式：e GFR[ml/（min·1.73m2)]=[0.413×身高（cm）]/[SCr(mg/dl）]。

评价标准：BUN正常标准值（mmol/L）根据年龄判断，其中28 d～<6个月为0.8～5.3;6个月～<1岁为1.1～5.9;1岁～<2岁为2.3～6.7;2岁～18岁为2.7～7.0（男），2.5～6.5（女）[7]。e GFR值正常为≥90 ml/（min·1.73m2）。

(3）感染组病原菌特征：

尿培养细菌和真菌培养情况。

(4）感染组病原学药敏特征：

革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌和真菌的药敏特征和多重耐药情况（对3种及以上药物耐药）。

三、统计学方法

应用SPSS 25.0统计软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数（百分率）表示，组间比较采用χ2检验或连续性矫正χ2检验。多因素分析采用logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

一、一般资料的比较

49例患者中男32例、女17例，年龄10个月至14岁，平均（7.7±3.6）岁；其中感染组男15例、女8例，对照组男17例、女9例；感染组和对照组平均年龄分别为（7.4±3.6）岁和（8.0±3.6）岁。两组性别和年龄的差异无统计学意义（χ2=0.00,P=0.990;t=0.638,P=0.527）。

与对照组相比，感染组单纯型肾病比例和糖皮质激素敏感的比例较低，联合使用免疫抑制剂的比例较高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患儿临床资料的比较

二、临床表现及实验室检查

对照组均无UTI感染相关表现，感染组19例（82.61%）患儿无发热、尿频、尿急、尿痛等典型泌尿系感染症状，仅有4例（17.39%）有相关症状，包括尿液浑浊伴尿痛1例、仅尿液浑浊1例、尿液浑浊伴发热1例和仅腰痛1例；另有4例患儿存在消化道症状，包括腹痛、腹胀、呕吐等。感染组和对照组分别有腹水11例（47.83%）和7例（26.92%），差异无统计学意义（χ2=2.294,P=0.130）。

与对照组相比，感染组血清ALB和补体C3水平较低、24 h尿蛋白定量和e GFR下降的比例较高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

三、UTI的病原学特征分析

感染组23例患儿中有5例共发生2次UTI、1例发生4次UTI、其余17例发生1次UTI。23例患儿共培养42株病原菌；尿培养阳性31份，其中混合感染10份[两种菌混合9份、三种菌混合1份（两种真菌+屎肠球菌）]，其余21份为单一菌感染，见表3。

四、UTI的病原学药敏特征

1.革兰阴性杆菌：12株有药敏结果的革兰阴性菌中，产金属β内酰胺酶5株（41.67%），其中霍氏肠杆菌4例、克氏枸橼酸杆菌1例；产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrumβ-lactamase,ESBLs) 2株（16.67%），均为大肠埃希菌。多重耐药8株（66.67%）。12株革兰阴性杆菌的药敏特征见表4。

2.革兰阳性球菌：12株有药敏结果的革兰阳性球菌中，对高浓度氨基糖苷类耐药肠球菌有8株（66.67%），其中屎肠球菌7株、粪肠球菌1株。粪肠球菌对青霉素、氨苄西林、喹诺酮类均较敏感，而屎肠球菌对上述3类抗生素均耐药率较高。12株革兰阳性球菌的药敏特征见表5。

3.真菌：12株有药敏结果的真菌中，所有白色念珠菌及热带念珠菌对F5氟胞嘧啶、氟康唑伏立康唑、二性霉素B及伊曲康唑菌敏感，其中光滑念珠菌对伏立康唑耐药1株，对氟康唑为剂量敏感。

五、PNS发生UTI的多因素分析

根据本研究结果和既往文献，选择是否糖皮质激素耐药、联合应用免疫抑制剂、血清ALB，以及性别、年龄为自变量（变量赋值见表6），以发生UTI(1=是，0=否）为因变量，进行多因素logistic回归分析，结果显示，糖皮质激素耐药、联合应用免疫抑制剂、血清ALB<16.6 g/L的患儿更容易发生UTI，年龄越大的患儿越不容易发生UTI，见表7。

3、讨论

PNS是儿童最常见的慢性肾脏疾病之一[1]。PNS患儿因免疫功能下降等因素容易合并感染，UTI是其常见的感染并发症之一[3,8,9]，感染可导致PNS频繁复发，影响治疗效果和预后。本研究结果显示，PNS患儿的UTI发病较隐匿，尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染症状不典型，与其他研究结果[4,10,11]一致，提示PNS患儿病情反复时应积极行尿常规和尿培养，并尽快确定UTI感染的病原菌特征。

一、PNS发生UTI的病原菌特点及耐药情况

既往研究结果显示，PNS患儿尿培养结果以革兰阴性杆菌为主，占比≥60%[6,11,12]。也有研究结果显示，革兰阳性球菌占比高于革兰阴性杆菌[10,13,14]，且真菌感染占2.7%～7.9%[6,11,12,15]。本研究结果显示，革兰阴性杆菌占比略高于革兰阳性球菌，真菌占比16.7%，革兰阳性球菌及真菌比例高于既往研究结果[6,11,12,15]，且耐药比例较高，存在反复及混合感染，可能与抗生素的广泛应用及PNS患儿应用免疫抑制剂，导致免疫力低有关。由于PNS发生UTI的患儿病原菌仍以革兰阴性杆菌为主，可首选针对革兰阴性杆菌的抗生素治疗，避免使用青霉素及二代头孢；三代头孢类抗生素如头孢哌酮舒巴坦的耐药率较低，提示重症患者可首选碳青霉烯类抗生素；口服抗生素可选择呋喃妥因或复方新诺明；若常规治疗无好转，需警惕革兰阳性球菌及真菌感染；应避免使用革兰阳性球菌耐药菌较高的青霉素和红霉素；大多数泌尿系的真菌感染对抗真菌药物均敏感，目前临床中细菌耐药情况较为严重，建议在应用抗生素前进行细菌培养，并根据病情合理使用抗生素。

表2 两组患儿实验室检查结果的比较

二、PNS发生UTI的影响因素

低ALB血症者免疫力低、易发生感染[16,17]，本研究结果显示，血清ALB<16.6 g/L的PNS患儿发生UTI的风险较高，与其他研究结果[10,12,18]一致，提示患儿应补充优质蛋白。也有研究结果显示，ALB水平与UTI感染无关[19]，可能与不同研究研究对象、环境以及诊断标准不同有关。低ALB血症时可造成脂代谢紊乱和HDL-C升高，进而抑制淋巴细胞增殖、减少对抗原刺激的响应，提示HDL-C是发生UTI的危险因素[4,18]。24 h尿蛋白定量是发生UTI的危险因素[10,12,15]，本研究未发现其与UTI的相关性，可能与大量蛋白尿不直接影响患儿的免疫功能有关。PNS患儿免疫功能受损，应用糖皮质激素或联合其他免疫抑制剂导致患儿免疫功能下降，为UTI感染创造了条件[2,19]。本研究结果还显示，糖皮质激素耐药及联合免疫抑制剂治疗是PNS患儿发生UTI的危险因素，可能与糖皮质激素剂量[10,20]以及使用时间[15]有关；对于糖皮质激素耐药、激素依赖以及感染频繁复发的PNS患儿，免疫抑制剂可有效诱导及持续缓解患儿症状，但也增加了机会性感染和非机会性感染的发生，提示应严格掌握免疫抑制剂的使用剂量和频次。年龄小的PNS患儿更易发生UTI，与其他研究结果[11]一致，可能与小年龄患儿免疫系统发育不成熟，以及解剖、护理等因素有关。感染是发生急性肾损伤的危险因素，肾功能不全时患儿免疫功能下降[21]，两者相互作用、相互影响。与对照组相比，感染组补体更低，肾炎型肾病比例更高；受补体旁路影响，PNS患儿补体下降，补体C3越低则病情越重[22]。补体广泛参与机体抗感染过程，并影响患儿免疫功能，肾炎型肾病糖皮质激素的耐药比例高，较多应用免疫抑制剂，也可影响患儿免疫功能，但可能存在相互作用，本研究多因素分析中未发现补体与UTI的相关性，需要进一步进行分层分析。

表3 感染组UTI病原学分布情况（n=42)

本研究存在局限性：肾炎型肾病综合征患儿激素耐药及联合免疫抑制剂比单纯性原发性肾病综合征比例高，且肾功能异常、补体减低是肾炎型病的诊断标准之一，存在相互作用，需进一步分组分析。同时，患儿未行肾脏病理检查，需进一步确认病理类型。最后，部分患儿入院前已使用抗生素、尿培养阳性率不高，耐药比例存在高估的可能。

综上所述，PNS患儿发生UTI时多无典型泌尿系感染症状，当其病情反复时需警惕是否发生UTI。UTI的耐药菌比例较高，真菌致病亦不容忽视。糖皮质激素耐药、联合应用免疫抑制剂、血清ALB<16.6 g/L、年龄更小的患儿更容易发生UTI。

表4 感染组UTI革兰阴性杆菌的药敏特征

表5 感染组革兰阳性球菌的药敏特征

表6 自变量分类赋值情况

表7 PNS发生UTI的多因素分析

参考文献:

[1]中华医学会儿科学分会肾脏学组.儿童激素敏感､复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)[J].中华儿科杂志, 2017, 55:729-734.

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[11]刘传洋.儿童原发性肾病综合征合并尿路感染的临床与病原学分析[D].重庆:重庆医科大学, 2018.