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叙事护理干预与功能锻炼对儿童肱骨髁上骨折术后恐动症干预效果

2024-10-18 94 上传者：管理员

摘要：目的：探讨叙事护理干预联合功能锻炼在儿童肱骨髁上骨折恐动症患儿中的应用效果。方法：将某三甲医院儿外科2022年1月至2022年12月收治的学龄期肱骨髁上骨折患儿78例随机分为对照组和观察组，各39例。对照组实施常规功能锻炼方案；观察组在对照组的基础上实施叙事护理干预联合功能锻炼方案。于入院时、术后24 h及出院时，采用恐动症评估量表（Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK）评估患儿的恐动症水平；于术后3个月，采用关节功能评价标准评估患儿的肘关节活动度。结果：入院时，2组患儿的TSK评分差异无统计学意义（P>0.05）；术后24 h及出院时，观察组患儿的TSK评分均显著低于对照组（P<0.01）。术后3个月，观察组患儿肘关节活动度为“优”“良”的比例显著高于对照组（P<0.01）。结论：对骨髁上骨折患儿实施叙事护理干预联合功能锻炼方案，有助于患儿降低恐动症水平，提高患儿功能锻炼依从性，改善关节功能。

关键词：
功能锻炼
叙事护理干预
恐动症
肱骨髁
肱骨髁上骨折
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肱骨髁上骨折是儿童常见骨折类型之一，约占儿童全部骨折类型的12%～17%，且其发病率有逐年上升的趋势[1]。外科手术是治疗该类型骨折的有效手段，术后易引发局部组织损伤、组织坏死、血管神经损伤以及肘关节功能障碍等并发症，影响功能恢复，甚至造成残疾症[2,3]。正确有效的康复锻炼对促进血液循环，减轻肿胀，增强肌肉力量和提升关节活动性至关重要[4]。恐动症是一种指患者因为疼痛而对活动产生过度的恐惧和回避的心理现象，已成为儿童康复过程中的一个主要障碍，影响康复锻炼的意愿和效果[5]。目前，临床研究多聚焦于成人慢性疼痛患者，而对儿童恐动症的关注相对较少，国内外的相关报道也较为稀缺[6]。由于骨折患儿可能因恐惧活动引起的疼痛而对日常活动产生抵抗和回避，这导致康复锻炼的参与度下降，进而影响患肢功能恢复[7]。鉴于此，预防和减轻恐动症对儿童的负面影响已成为儿童健康领域的一个重要研究方向。叙事护理是护理人员通过对患者的倾听、吸收等叙事技巧，帮助患者对疾病故事意义进行重构，并发现护理要点，进而对患者开展针对性护理干预的护理实践[8]。研究表明，叙事护理作为新型的护理实践模式，可通过故事叙述、问题外化和改写等使研究对象产生积极心理和向上的动力[9]。鉴此，本研究将这种叙事护理干预用于肱骨髁上骨折患儿的功能锻炼中，旨在降低患儿的恐动症水平，提高患儿功能锻炼依从性，改善关节功能，取得了良好的效果，报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

采用便利抽样法，选择2022年1月至2022年12月在我院收治的肱骨髁上骨折手术患儿78例作为研究对象。

纳入标准：①患儿符合肱骨髁上骨折诊断标准；②出院后父亲或母亲能够持续照护的患儿；③照护者签署知情同意书，自愿参与本研究。

排除标准：①存在多发伤、多器官、系统功能障碍的患儿；②存在沟通障碍或精神异常的患儿；③患儿父母或其他直系亲属有严重躯体疾病。

1.2方法

采用随机数字表法，将入组患儿随机分为对照组和观察组。对照组39例，其中男20例，女19例，平均年龄（8.28±1.69)岁；观察组39例，其中男21例，女18例，平均年龄（8.05±1.49）岁；2组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2.1对照组干预方法

对照组常规开展功能锻炼方案指导，主要包括疾病知识宣教、功能锻炼方法宣教、发放功能锻炼手册、指导观看功能锻炼视频、给予多模式疼痛管理；术后第24小时开始监测记录恐动症评分、功能锻炼落实情况。出院后随访安排分别于出院后3天、1周、1个月、3个月进行随访，掌握患儿的疾病恢复情况，并提醒患儿照护者复诊时间。

功能锻炼方法与流程[10]：①早期功能锻炼：术后24 h指导患儿适当活动指尖及掌指关节，术后第2天，进行握拳锻炼和屈伸手指运动，即握紧拳头保持5 s，再伸直手指保持5 s/次，反复进行，30 min/次，3次/日。②术后第2天～术后1周，指导患儿开展手握硅胶握力球，患儿用患肢手握住规格合适的彩色硅胶握力球，将其捏扁并保持5s，松开后让弹力球恢复原样，重复进行并记录训练次数，对于对兴趣不高的患儿可指导其玩手机跑酷，切西瓜等手指训练游戏。③手术后1～2周采取肩部主动运动，主动行肩屈、伸、内收、外展及耸肩运动，并逐渐增加运动幅度，30 min/次，3次/日。④术后2～3周开始肘关节运动，在护士的指导下进行肘关节屈、伸，前臂旋前旋后运动，开展旋转前臂为主的耸肩操等，20～30 min/次，3次/日。⑤术后3～4周，在患儿耐受及无痛的情况下行肘关节活动度练习（ROM练习），30 min/次，3～5次/日。⑥术后1个月～术后1年，患儿在日常生活中行抗阻力日常生活能力训练。

1.2.2观察组干预方法

在对照组基础上，观察组增加叙事护理干预，具体如下。

(1）组建叙事护理干预团队：团队成员包括护士长1名，小儿外科医生，护士10名，叙事护理专家及心理咨询师1名。护士长担任组长，负责干预方案整体策划、实施和追踪，监督团队成员的工作质量；医生负责治疗进程的推进；叙事护理专家及心理咨询师负责全员培训、护士叙事护理能力评价；责任护士负责对患儿及照护者住院期间进行叙事护理、疾病护理、疼痛管理、功能锻炼指导、照护技能指导、出院随访落实，包括患儿及照护者住院期间及出院后的档案管理、复查预约服务、患儿及照护者信息数据的建立和收集、干预方案数据的整理及分析。团队成员每天开展1次叙事护理理论学习，30 min/次，课程共计21天。团队成员间每周进行1次案例模拟，强化团队成员对叙事护理理论认知和技术掌握。因上班等原因未能参加的队员通过录课视频进行自学。所有课程结束后由叙事护理专家团队成员进行考核，所有成员均通过考核。

(2）制定叙事护理访谈提纲：通过文献回顾和小组讨论，制定小儿外科肱骨髁上骨折患儿家照顾者叙事护理访谈提纲，具体如下：①您对骨折治疗的期望是什么？②您对骨折术后康复过程有哪些认识？③请您讲述一下治疗过程中的担忧或者顾虑是什么？④您计划如何去克服困难、配合康复过程？⑤说说您与家人之间的故事。⑥您想对医护人员说些什么？

1.2.3叙事护理干预方案的实施

入院当天，向患儿家照顾者详细讲解本研究的目的、方法，并签署知情同意书。责任护士按照访谈提纲对患儿照顾者开展有计划的半结构式访谈，访谈时间15～30 min，护士认真倾听，鼓励患儿家照顾者多表达，使其完整地叙述事件的经过并积极给与回应，与患儿家照顾者家属建立良好的关系。访谈过程中面对患儿或家属消极、焦虑等情绪，及时给与鼓励、安抚和积极引导。每周一对上周的推进进行总结，针对性解决存在的问题。例如，针对患儿普遍反馈的住院环境的陌生感，改进方案是入院时向家属调查患儿喜好，在患儿的病床前粘贴其喜爱的动画、游戏人物画报、贴纸，并尽可能了解该患儿喜爱的卡通角色的背景故事，以诱导、扮演该角色的方式对病情进行童趣化宣教，降低患儿心里焦虑情绪[11]；针对患儿最恐惧的疼痛问题，改进方案是将超前阵痛、多模式阵痛等系统化的疼痛管理模式[12]应用于肱骨髁上骨折患儿的护理中，缓解疼痛、积极配合功能锻炼。

1.2.4评价方法

于入院时、术后24 h及出院时采用恐动症评估量表（Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK)[13]评估患儿的恐动症水平；于术后3个月，采用关节功能评价标准评估患儿的肘关节活动度。①TSK用于评估患儿的恐动症水平，量表包含17个条目，每个条目1～4分，总分为17～68分，得分越高表明患儿恐动症水平越高。②关节功能评价标准用于评估患儿的肘关节活动度。术后3个月，依照关节功能评价标准对患儿患肘关节活动度进行客观评价，分为4个等级。优：提携角和肘关节屈伸功能丧失程度<5º；良：提携角和肘关节屈伸功能丧失程度为5º～10º；可：提携角和肘关节屈伸功能丧失程度为11º～15º；差：提携角和肘关节屈伸功能丧失程度>15º。

1.3统计学处理

采用SPSS 20.0软件处理数据，符合正态分布以及方差齐性的计量资料以表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2或Fisher精确概率法检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

研究过程中2组均无脱落病例。

2.1 2组患儿恐动症发生情况比较

入院时，2组患儿的TSK评分差异无统计学意义（P>0.05）；术后24 h及出院时，观察组患儿的TSK评分均显著低于对照组（P<0.01），见表1。

表1 2组患儿干预前后TSK评分比较

2.2 2组患儿关节活动度比较

术后3个月，2组患儿的肘关节活动度评价结果显示，观察组患儿肘关节活动度为“优”“良”的比例显著高于对照组（P<0.01），见表2。

表2 2组患儿关节活动度比较（例）

3、讨论

恐动症是一种因疼痛而产生的对运动的非理性恐惧，它在儿童特发性关节炎中是导致运动功能失衡和步态不稳的关键因素之一[14]。由于学龄期儿童在认知和行为发育上还在成长阶段，他们对未知和疼痛的恐惧心理更为敏感[15]。本研究结果显示，观察组患儿术后恐动症评分明显低于对照组（P<0.01），肘关节活动度方面显著优于对照组（P<0.01）。这与张晓乐等[16]的研究结果相一致，说明照护者对康复过程的重视和配合是提高肘关节活动度的关键因素之一。与阙利平等的[17]研究结果相一致，对患儿照顾者实施叙事护理，有效提高了其生活质量。该方案通过个性化考量患儿的生理和心理需求，以及疼痛管理，与《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》中强调的以家庭为中心的照护模式和护理人文关怀理念相一致[18]。

患儿入院后，责任护士热情主动地向照顾者介绍医院的环境及解决住院期间的各种生活问题，合适的时间与家属进行沟通，引导患儿及照顾者叙事，针对患儿家照顾者最担心的问题做针对性改善，鼓励其积极乐观的心态来解决问题，战胜疾病。鼓励患儿回忆与家人的故事，可扩展叙事空间，并了解其背后的家庭及文化和生活环境，找到患儿身上优良品质，引申到战胜困难、配合功能锻炼的信心。鼓励患儿家照顾者表达对医护人员的期待，使患儿感受到尊重和信任，医护人员可以配合患儿的需求以促进其完成功能锻炼方案，促进康复效果。

4、小结

本研究采用叙事护理干预联合功能锻炼方案用于肱骨髁上骨折患儿及照护者中，有效改善了恐动症水平，提升了功能锻炼的依从性，进而改善了肘关节活动范围，提高生活质量。但是本研究样本量偏小，未区分患儿年龄段，接下来进一步探索在不同年龄段儿童恐动症中的个体化应用。

【利益冲突】所有作者声明无利益冲突。

参考文献:

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[3]刘祥飞,王恩波,贾国强,等.儿童GartlandⅡA伸直型肱骨髁上骨折肘关节屈曲功能丢失角度评估的X线影像模拟研究[J].中华小儿外科杂志, 2020, 41(11):1016-1020.

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