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闭合楔形截骨后远端骨块内移锁定钢板固定治疗儿童肘内翻畸形

2024-10-19 66 上传者：管理员

摘要：目的探讨闭合楔形截骨后远端骨块内移锁定钢板内固定治疗儿童肘内翻畸形的疗效。方法将70例肘内翻畸形患儿按手术方法不同分为观察组(采用肱骨远端外侧闭合楔形截骨后远端骨块内移锁定钢板内固定治疗，40例)和对照组(采用肱骨远端外侧闭合楔形截骨后外翻截骨端矫正克氏针内固定治疗，30例)。记录截骨端愈合时间，比较两组提携角、肘关节活动度、肘外侧突出指数(LCPI)、肘关节外观。结果患儿均获得随访，时间12～18(14.46±6.71)个月。截骨端均愈合，时间4～6(4.46±1.31)周。两组提携角、LCPI术后12个月均优于术前(P<0.05)。术后12个月，LCPI观察组小于对照组(P<0.05);提携角、肘关节活动度及前臂活动度两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访时，两组患儿肘内翻畸形均得到明显改善，肘关节活动无明显受限；对照组肘关节凸起明显而影响外观，观察组肘关节无明显凸起，外观满意。结论肱骨远端外侧闭合楔形截骨后远端骨块内移锁定钢板内固定能有效治疗儿童肘内翻畸形，且能避免肘外侧凸起，是一种简单有效的手术方法。

关键词：
儿童
肘内翻
肱骨髁上骨折
远端内移
闭合楔形截骨
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肘内翻畸形是儿童肱骨髁上骨折常见的远期并发症，表现为复杂三维畸形包括肱骨远端内翻过伸及内旋[1]。肱骨远端生长能力与近端相差很大，一旦形成肘内翻畸形很难通过自身生长塑形得到改善。截骨矫形是治疗肘内翻畸形直接有效的方式，其中以肱骨远端外侧闭合楔形截骨临床应用较广。2018年1月～2021年12月，我科采用肱骨远端外侧闭合楔形截骨后远端骨块内移锁定钢板内固定治疗40例肘内翻畸形患儿，并与同期采用肱骨远端外侧闭合楔形截骨后外翻截骨端矫正克氏针内固定治疗的30例肘内翻畸形患儿进行比较，本研究探讨前者的疗效，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例资料

本组70例，按照手术方法不同将患儿分为观察组(采用肱骨远端外侧闭合楔形截骨后远端骨块内移锁定钢板内固定治疗，40例)和对照组(采用肱骨远端外侧闭合楔形截骨后外翻截骨端矫正克氏针内固定治疗，30例)。① 观察组：男27例，女13例，年龄6～14(9.25±4.13)岁。左侧14例，右侧26例。提携角-23°～-11°(-17.23°±3.09°),肘关节屈曲活动度115°～140°(127.50°±7.58°),肘外侧突出指数(LCPI)-9%～-2%(-4.73%±1.95%)。病程9～19(12.34±3.18)个月。② 对照组：男22例，女8例，年龄5～13(8.63±3.72)岁。左侧11例，右侧19例。提携角-22°～-12°(-16.47°±2.84°),肘关节屈曲活动度110°～140°(124.83°±9.08°),LCPI -9%～-1%(-4.40%±1.91%)。病程10～22(13.51±4.21)个月。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均由同一组医师完成。

1.2治疗方法

静脉+臂丛神经阻滞麻醉下手术。患儿仰卧于手术台，上臂上气囊止血带。肱骨远端外侧做长约5 cm的切口，依次切开皮肤、皮下组织，从肱三头肌和肱桡肌间隙进入，肱骨远端外侧纵向切开骨膜并骨膜下剥离显露肱骨远端截骨部位，在鹰嘴窝上缘0.5 cm处平行关节面置入1枚克氏针做标记，按术前计划的截除角度在肱骨近端置入另1枚克氏针做标记。C臂机透视确认冠状面截骨角度大小合适后，用摆锯截出楔形骨块。拔除做标记的2枚克氏针。① 对照组：截骨时保留肱骨内侧骨皮质及骨膜连续性，待截骨完成后外翻做内侧骨皮质青枝骨折后闭合两截骨端，并使用3～4枚克氏针交叉固定截骨断端。② 观察组：截骨时完全截断内侧骨皮质，并将远端骨块内移后在后外侧用锁定钢板固定。两组被动活动肘关节截骨端确认稳定、无移位，外观可见提携角改善，C臂机透视确认截骨对合及内固定位置良好，缝合切口并行石膏外固定保护。术后4周摄X线片复查，显示骨痂生长良好后去除外固定，并开始主动肘关节屈伸活动锻炼。若主动锻炼功能2周未见肘关节功能改善，可在康复治疗师辅助下锻炼直至肘关节功能恢复良好，绝对避免暴力锻炼。术后12～16个月评估矫形后截骨愈合良好及肘关节提携角、功能满意后取出内固定物。

1.3观察指标

截骨端愈合时间，术后并发症发生情况，提携角，肘关节活动度，LCPI,肘关节外观。

1.4统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患儿均获得随访，时间12～18(14.46±6.71)个月。截骨端均愈合，时间4～6(4.46±1.31)周。两组术后均无截骨不愈合、畸形复发、尺神经损伤及骨化性肌炎等并发症发生。两组提携角、LCPI术后12个月均优于术前(P<0.05);肘关节屈曲活动度术后12个月与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后12个月，LCPI观察组小于对照组(P<0.05);提携角、肘关节活动度及前臂活动度两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);见表1。末次随访时，两组患儿肘内翻畸形均得到明显改善，肘关节活动无明显受限；对照组肘关节凸起明显而影响外观，特别是体型消瘦患儿表现尤为明显；观察组肘关节无明显凸起，外观满意。

两组典型病例见图1～6。

3、讨论

3.1肘内翻畸形发生的原因及不良影响

肱骨髁上骨折愈合过程中，远端尺侧向内侧倾斜和旋转是导致肘内翻畸形的主要原因[1-2]。因肱骨远端骨骺生长能力有限，一旦发生肘内翻，很难在生长发育过程中自行矫正。严重肘内翻畸形不仅影响上肢外观，而且会因后期肘部肌肉及韧带发育不平衡导致肘关节后外侧不稳定，影响肘关节功能及运动能力，轻度外伤即可发生骨折，远期可发生迟发性尺神经炎等并发症[3]。

3.2肘内翻畸形的治疗

肘内翻畸形治疗的目标是改善肱骨远端内翻畸形。杜庚衡等[4]报道，对于年龄较小的轻度肘内翻患儿，在髁上骨折愈合塑形期内可早期采用支具手法治疗。但是非手术治疗对手法技术的要求较高，治疗时间及外固定时间均较长，若为大龄儿童，可能因生长发育缓慢而导致治疗效果欠佳。目前，手术截骨矫形是治疗肘内翻畸形的较直接而有效的方式。1939年Siris et al提出肱骨远端外侧闭合楔形截骨治疗肘内翻畸形。1959年French et al报道了采用保留内侧骨皮质及骨膜形成铰链的截骨方法治疗肘内翻畸形，其手术操作简单，能达到较好的截骨矫形效果。但因截骨线上下宽度不一，且截骨点非内翻畸形的成角顶点，截骨端闭合时肱骨远端外侧会产生明显骨性突起，这将影响术后肘关节外观及患儿满意度。1990年Wong et al使用LCPI来评估这种遗留畸形。为了减少这种外突畸形，学者们[5-9]提出了各种截骨方式来矫正，例如肱骨远端外侧等腰三角形截骨、阶梯状多平面截骨、弧形穹窿样截骨和倒V形截骨以及内侧撑开截骨支架固定等。但与外侧楔形截骨相比，上述截骨方式均操作复杂、手术时间长、对手术技术要求高、软组织创伤较大，甚至个别截骨方式可能损伤神经及导致内固定失效。李玉婵等[10]采用改良French截骨内移治疗儿童肘内翻畸形，截骨远端内移很好解决了术后外侧的骨突问题。另外，肱骨髁上截骨后内固定物的选择目前没有统一的标准，其中克氏针是临床应用较为广泛的内固定材料。研究[11]显示，锁定钢板可以使截骨端稳定，术后外固定时间短，患者可早期功能锻炼。因此，本研究采用肱骨远端外侧楔形截骨后远端骨块内移锁定钢板内固定治疗儿童肘内翻畸形。

表1术后12个月两组观察指标比较

图1患儿，男，7岁，右肘内翻畸形，采用肱骨远端外侧闭合楔形截骨后远端骨块内移锁定钢板内固定治疗

图2患儿，男，14岁，右肘内翻畸形，采用肱骨远端外侧闭合楔形截骨后远端骨块内移锁定钢板内固定治疗

图3患儿，女，11岁，右肘内翻畸形，采用肱骨远端外侧闭合楔形截骨后远端骨块内移锁定钢板内固定治疗

图4患儿，女，5岁，左肘内翻畸形，采用肱骨远端外侧闭合楔形截骨后外翻截骨端矫正克氏针内固定治疗

图5患儿，女，8岁，左肘内翻畸形，采用肱骨远端外侧闭合楔形截骨后外翻截骨端矫正克氏针内固定治疗

图6患儿，男，8岁，右肘内翻畸形，采用肱骨远端外侧闭合楔形截骨后外翻截骨端矫正克氏针内固定治疗

3.3闭合楔形截骨后远端骨块内移锁定钢板内固定治疗儿童肘内翻畸形的优势

① 肱骨远端外侧方便做切口，且切口周围无重要血管神经，可直接暴露远端并方便截骨。② 根据内翻角及健侧提携角行外侧楔形截骨仅需参考远端2条直行截骨线，截骨操作容易，学习曲线较短。③ 肱骨远端内移可避免肘关节外侧凸起的发生，术后肘关节外观更美观，矫形满意度更高。④ 因肱骨远端完全离断且内移，截骨后断端稳定性降低，用锁定钢板固定可增加截骨端稳定，利于患儿早期进行功能锻炼，获得良好的肘关节功能。本研究中，术后12个月，LCPI观察组小于对照组(P<0.05);提携角、肘关节活动度及前臂活动度两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访时，两组患儿肘内翻畸形均得到明显改善，肘关节活动无明显受限，对照组肘关节凸起明显而影响外观，特别是体型消瘦患儿表现尤为明显；观察组肘关节无明显凸起，外观满意。

综上所述，肱骨远端外侧闭合楔形截骨后远端骨块内移锁定钢板内固定能有效治疗儿童肘内翻畸形，且能避免肘关节凸起，是一种简单有效的手术方法。

参考文献:

[1]卢显威,韦玮,黄绍东,等.闭合复位与切开复位克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志,2022,25(5):687-691.

[2]曹秉,孙祥水.儿童伸直型肱骨髁上骨折治疗后肘内翻畸形的危险因素分析[J].中华解剖与临床杂志,2022,27(11):769-772.

[3]曹秉,孙祥水.儿童肘内翻畸形的治疗进展[J].实用骨科杂志,2022,28(9):811-814.

[4]杜庚衡,刘伟伟,侯苓,等.肘外翻矫形支具联合手法按摩治疗儿童肘内翻畸形[J].中华手外科杂志,2022,38(3):187-189.

[6]王庆伟,王华松,黄继锋,等.设计并应用改良肱骨髁上等腰三角形截骨矫形治疗肘内翻畸形[J].中华创伤骨科杂志,2018,20(1):16-21.

[7]王儒法,楼跃,唐凯,等.改良肱骨髁上阶梯截骨技术治疗儿童肘内翻畸形[J].中华实用儿科临床杂志,2018,33(23):1788-1791.

[10]李玉婵,王志刚,蔡海清,等.截骨远端内移:改良French截骨治疗儿童肘内翻畸形[J].中华手外科杂志,2016,32(6):455-458.

[11]刘柱,李海,范清,等.肱骨髁上外侧楔形截骨联合锁定钢板内固定治疗儿童肘内翻畸形的疗效研究[J].临床小儿外科杂志,2018,17(10):758-762.

基金资助:四川省中医药管理局科学技术研究专项基金(编号:2020LC0182);

文章来源:赵仁欢,刘昕,邓志强,等.闭合楔形截骨后远端骨块内移锁定钢板内固定治疗儿童肘内翻畸形[J].临床骨科杂志,2024,27(05):680-684.