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改良式双人置管法在长段型先天性巨结肠病人术前灌肠中应用价值

2024-11-28 52 上传者：管理员

摘要：目的:通过总结4例长段型先天性巨结肠置管困难的患儿经改良式双人置管法置管成功的护理经验，验证该方法的安全性和有效性，并分析其应用价值。方法:回顾性分析4例经改良式双人置管法置管成功的长段型先天性巨结肠置管困难患儿的病例资料。观察其置管成功率、置管时有无发生肠出血或肠穿孔、术前营养状况和肠管扩张情况。结果:4例患儿均置管成功，未因置管失败行临时肠造瘘手术，也无肠出血或肠穿孔等并发症发生。置管成功后，3例患儿留管出院行家庭灌肠护理，家庭护理期间均未发生肛管移位或脱落的情况。1例患儿置管后第3天发现肛管堵塞而导致肠道清洁效果不佳。改变患儿饮食结构和增加灌肠次数后，无再发生肛管堵塞。所有患儿术前营养状况和肠管扩张情况均得到有效改善。置管时有2例患儿存在轻中度营养不良，但经过有效灌肠后，在术前均未发生营养不良。结论:改良式双人置管法可应用于长段型先天性巨结肠置管困难的患儿，能有效解决置管困难的问题，是一种简单易行且安全有效的置管方法。不仅避免患儿因置管失败行临时肠造瘘手术，还为患儿后续手术的顺利开展和术后获得良好的恢复奠定了成功的基础。

关键词：
回流灌肠
护理改进
病变肠段
肠造瘘术
长段型先天性巨结肠
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先天性巨结肠(hirschsprung disease, HD)是由于病变肠段缺乏神经节细胞支配，导致以便秘和腹胀为主要临床表现的儿童肠道发育畸形疾病，发病率为1/5 000～1/4 000[1-3]。先天性巨结肠常分为短段型、常见型、长段型、全结肠型和全肠型，其中长段型巨结肠患儿因为过长的痉挛段，生后往往就有严重的症状，表现为呕吐和腹胀严重[4],灌肠是可以有效缓解患儿症状的干预方法。但由于该类患儿过长的痉挛段导致普通肛管置入的方法很难实现有效灌肠，无法实现有效灌肠的患儿往往需要先行肠造瘘术缓解症状后，再进行根治手术治疗，但这种分阶段治疗，会先对病人进行肠造瘘术，随后进行封闭瘘口的治疗，极有可能产生后续并发症，导致先天性巨结肠病人死亡率增加[5],降低病人及其家人的生活质量，给患儿家庭带来沉重的负担[6]。我科从2022年8月开始对先天性巨结肠常规置管方法进行改良，并应用于经常规置管方法失败的长段型巨结肠患儿，效果良好，现将结果报道如下。

1、操作方法

1.1用物准备

一次性使用胃管(16号);60 mL医用冲洗器；1 000 mL一次性医用体外引流袋；液状石蜡。

1.2改良式双人置管法

置管前，提前让患儿处于安静、无激惹的状态。置管时需要2名护士同时进行操作，1名护士负责缓慢经肛门置入一次性胃管，另1名护士负责持续缓慢地经肛管注入生理盐水。若中途无法顺利注入生理盐水，则停止置管，并缓慢退出管道，直到能顺利注入生理盐水为止。重复进行注水和置管，直到有大量大便及气体排出，且注入生理盐水后，大便排出顺畅，即为初步置管成功。初步判断置管成功后，使用3M弹性柔棉宽胶带固定肛管，并接一次性引流袋，将生理盐水稀释泛影葡胺后经肛管注入后进行造影，确定有无发生肠穿孔及肛管最终到达的位置。

1.3判断有效灌肠的方法

灌肠时有大量气体及粪便排出，腹胀明显减轻，灌肠后食欲明显好转、体重增加。

1.4置管成功后处理

患儿安全返回病房后，根据患儿情况，每日灌肠2次或3次，并嘱咐家长时刻观察肛管有无移位或脱出，若移位应及时将肛管置入到胶布粘贴的位置，防止肛管进一步脱落。若出现脱落，应及时呼叫护理人员。若患儿需要进行家庭灌肠护理，则派发我科的肠道护理手册，并利用医院随访平台建立患儿专属随访群，随时解答家属灌肠操作遇到的困难和疑惑。

2、病例资料

例1:男，出生1个月，因腹胀、呕吐、排便困难入院，查体腹部膨隆，可见腹壁静脉显露。患儿入院时身长为57.0 cm,体重为4.6 kg,年龄别体重Z评分为-0.92。入院后完善钡灌肠检查提示先天性长段型巨结肠。腹部卧位片提示肠管不规则网格状充气，扩张明显，立位片提示低位肠梗阻。予改良式双人置管法置入肛管，管道置入35.0 cm后大量气体和黄绿色稀水便从肛管排出。置管后连接引流袋，引流袋显示粪便流出通畅。初步判断置管成功后为患儿进行泛影葡胺造影，造影显示无肠穿孔发生，且肛管已通过狭窄段，成功置入扩张肠管，最终定位于升结肠近端。患儿置管成功后，腹胀缓解，未再发生呕吐。在教会家长如何护理肛管和进行家庭灌肠后，患儿在置管后第3天出院。持续保留肛管灌肠至2个月后入院行巨结肠根治术。患儿术前身长为65.0 cm,体重为7.5 kg,年龄别体重Z评分为0.89,营养状况得到显著改善，钡灌肠提示肠管扩张明显好转，无肠梗阻发生。

例2:男，出生2个月，因腹胀、呕吐、便秘入院，查体腹部膨隆，腹壁静脉曲张。患儿入院时体重为5.6 kg,身高为57.5 cm,年龄别体重Z评分为-0.68,腹围44.0 cm。入院后完善钡灌肠检查提示先天性长段型巨结肠。腹部卧位片提示充气肠管影不均匀分布于全腹，肠管扩张明显。立位片提示轻度肠梗阻。予改良版置管方法置入肛管，置入深度为35.0 cm后可见气体和粪便大量排出，连接引流袋后显示引流通畅。初步判断置管成功后行泛影葡胺结肠造影，造影显示无肠穿孔发生，置管成功，且最终成功定位于升结肠近端。成功置管后，患儿腹胀缓解，未再发生呕吐，腹围减少至42.0 cm。置管成功后，教会患儿家属如何护理肛管和进行家庭灌肠后，在置管后第3天出院。家庭灌肠4个月后入院行巨结肠根治术。术前身高为66.0 cm,体重为9.1 kg,年龄别体重Z评分为0.99,术前营养状况与置管时相比，得到明显改善。查体腹软，未见肠型和腹部静脉显露。行钡灌肠显示肠管扩张较前好转，未发生肠梗阻。

例3:男，出生7个月，因胎粪排出延迟，出生后反复便秘、腹胀入院。入院时患儿身长为67.0 cm,体重为7.4 kg,年龄别体重Z评分为-1.26,存在轻度营养不良。入院后完善钡灌肠检查提示先天性长段型巨结肠。腹部立卧位片显示肠管充气、扩张明显和低位肠梗阻。予改良式双人置管法置入肛管，置入深度为50.0 cm时，可见大量气体及灰褐色陈旧大便顺利排出。初步判断置管成功后行泛影葡胺造影，结果提示无肠穿孔发生，成功置管，肛管最终位于升结肠远端。置管成功第3天时发现经肛管注水不畅，将肛管拔出20.0 cm后，可吸出少量陈旧浅灰色大便及少量气体。所以将每日灌肠次数改为3次，并嘱咐家属进行纯母乳喂养，后续未再发生肛管堵塞事件，继续保留肛管灌肠3周后行巨结肠根治术。术前患儿身长为68.0 cm、体重为7.9 kg,年龄别体重Z评分为-0.99,营养状况得到改善，未发生营养不良。

例4:男，出生2个月，因胎粪排出延迟、腹胀、排便异常2个月入院。入院时身长为51.0 cm,体重为4.7 kg,年龄别体重Z评分为-2.10,为中度营养不良。行腹部立卧位片提示肠管充气明显，略扩张。经钡灌肠检查后提示先天性长段型巨结肠，予改良式双人置管法置入肛管，置入深度为33.0 cm后，肠道积气积便情况改善，腹胀缓解，且连接引流管后显示引流通畅。初步判断置管成功后行泛影葡胺造影，显示无肠穿孔发生，成功置管，肛管最终位于横结肠起始段。置管成功后，教会患儿家属如何护理肛管和进行家庭灌肠后，在置管后第4天出院，行家庭灌肠3个月后为行巨结肠根治术入院。术前体重为7.0 kg,身长为60.0 cm,年龄别体重Z评分为-0.95,营养状况得到明显改善，术前无营养不良发生，且腹平片显示未发生肠梗阻，肠管充气不明显。

3、讨论

3.1改良式双人置管法是有效且安全的，可避免患儿分期手术的发生和延迟初次手术的时间

先天性长段型巨结肠患儿由于痉挛肠管过长，往往一出生就有明显的低位肠梗阻症状发生。若此时为患儿进行手术治疗，会明显增加术后并发症和再次手术的风险[7-8]。研究表明，先天性巨结肠患儿通过术前家庭灌肠的方法，延迟初次手术的时间，有利于患儿在手术时具有更成熟的肛管和括约肌复合体，对缩短患儿术后康复时间、减少并发症发生有重要的意义[9]。通过进行术前家庭灌肠还可以避免在确定性手术前的结肠造口术，从而减少麻醉暴露和医疗保健资源利用率[10]。本研究结果表明，以上4例先天性长段型巨结肠患儿经改良式双人置管法置管后，均成功置管。分析置管成功的原因发现，改良式双人置管法利用胃管替代常规肛管，不仅弥补了常规肛管长度不足的缺点，还提高了置管成功率。因为胃管质地柔软，在经过狭窄段时，若肛管发生折叠易复原，且置管成功后也不易发生弯曲打折的现象[11]。且双人同时注水和置管，可以一边扩张狭窄肠段的同时一边置管，降低了肠穿孔发生风险的同时，进一步避免肛管在经过狭窄段时发生弯曲折叠，使肛管可以成功通过冗长的狭窄段，实现有效灌肠。该置管方法可以有效缓解患儿腹胀和肠管积气积便情况，并且未发生肠出血、肠穿孔等严重置管并发症，说明该方法对先天性长段型巨结肠患儿来说是有效且安全的。通过改良常规置管方法，增加患儿有效灌肠的成功率，是可以避免患儿进行肠造瘘手术的一种安全、有效且简单易行的方法。

3.2改良式双人置管法可有效改善患儿术前营养状况和肠管扩张情况

研究表明，先天性巨结肠患儿术前营养不良是术后并发小肠结肠炎的独立危险因素，也是术后小肠结肠炎反复发作的危险因素[12]。有研究表明，接受2周全肠内营养支持治疗后行择期手术的患儿，术后1个月随访时的机体指标均优于对照组[13]。所以术前保持良好的营养状况，有利于促进术后患儿肠管功能恢复，减少并发症的发生，加速患儿术后康复，并缩短住院时间[14]。而肠管异常扩张会导致患儿肠吸收障碍，影响患儿营养物质的吸收，导致其营养不良的发生[15]。在本研究中，所有经改良式双人置管法置管成功的患儿术前营养状况、肠管扩张情况均得到有效改善。置管时有2例患儿存在轻中度营养不良，但经过有效灌肠后，在术前均未发生营养不良，这为患儿后续手术的顺利开展和术后获得良好的恢复奠定了成功的基础。

3.3改良式双人置管法的注意事项

虽然改良式双人置管法安全有效，但置管时，尤其在患儿肠管扩张严重时置管，动作应轻柔，在充分润滑肛管后才可缓慢从肛门置入，不能暴力插管。因为此时患儿的肠管较脆弱，水肿严重，暴力插管容易导致肠穿孔的发生。置管成功后，若需要进行家庭灌肠护理，应详细指导患儿家属居家护理的要点及注意事项。在本研究中，为进行家庭护理的患儿家属派发我科的肠道护理手册，并利用医院随访平台建立患儿专属随访群，随时解答家属灌肠操作遇到的困难和疑惑，可以增加家庭灌肠的成功率和减少意外的发生。在本研究中，有3例患儿持续保留肛管进行家庭灌肠，均未发生肛管堵塞或脱落等情况。1例患儿置管后第3天发现肛管堵塞而导致肠道清洁效果不佳。经观察后发现该例患儿由于添加了辅食，导致成型的粪便较多，堵塞了胃管顶端。嘱咐患儿家属改变患儿饮食结构，改成纯母乳喂养和增加灌肠次数后，未再发生肛管堵塞的情况。表明该方法若应用于非新生儿和婴儿早期的患儿，应增加灌肠次数和改变饮食结构，避免肛管堵塞，有效进行肠道减压和肠道清洁。

3.4改良式双人置管法与其他置管方法相比的优势

对于先天性长段型巨结肠置管困难的患儿，有通过内镜引导下置管成功的研究，虽然在内镜引导下可进行可视化置管，保证了置管过程的安全性。但高度依赖设备，并且很大程度上受到专业设备和操作员熟练程度的影响，存在条件限制，尤其是在医疗资源有限的地区，不易广泛推广应用[16]。也有在X线透视的引导下成功置入肛管的研究，虽然可以动态地观察导管前进，但医患双方会长时间暴露在辐射的环境中，存在一定的健康风险[17]。相比之下，本研究无需要额外复杂的装置和技术准备，操作方法简单易行，且双人合作配合，也增加了置管过程的安全性。

4、小结

综上所述，改良式双人置管法可以有效缓解先天性长段型巨结肠患儿腹胀和肠梗阻的症状，避免肠造瘘手术的发生。有利于患儿术前保持良好的营养状况和改善患儿肠道扩张情况，为患儿后续手术的顺利进行和术后良好恢复奠定成功的基础，且操作简单、安全有效。

参考文献:

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