脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致，主要表现为运动障碍、语言障碍、感知觉障碍等多种身心发育问题，存在明显的社会适应能力障碍，影响患儿学校生活[1,2,3]。作业治疗的内涵正是帮助康复对象连接医院、学校、家庭、社会中的桥梁。研究表明，作业治疗可改变儿童活动和参与能力，并享受学校生活，从而更好地提高生存质量和实现自我价值[4]。当前针对作业治疗在学龄前脑瘫患儿在学校适应性方面的研究鲜见，故本文选择学龄前脑瘫患儿在其接受普通学前教育的同时进行作业治疗，观察其适应性及临床疗效，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2020年1月～2022年1月在我院儿童康复科就诊的脑瘫患儿60例，均符合《中国脑性瘫痪康复指南（2015）》中痉挛型偏瘫、痉挛型双瘫、不随意运动型的临床表现及体征诊断标准[1]。釆用随机数字表法分为对照组和观察组各30例，其具体资料见表1。两组患儿性别、年龄、脑瘫类型等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究取得广州中医药大学附属南海妇产儿童医院伦委员会审核批准（2020-05），并获得研究对象监护人的书面知情同意书。

表1两组患儿一般资料比较

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准

(1)符合上述诊断标准；(2)性别不限；年龄4～6岁；(3)粗大运动功能系统（gross motor function classification system,GMFCS）分级[5]Ⅰ～Ⅱ级；(4)手功能分级系统（Manual Ability Classification System,MACS）分级[6]Ⅰ～Ⅱ级；(5)沟通功能分级系统（Communication Function Classification System,CFCS）分级[7]Ⅰ～Ⅱ级；(6)WPPSI总智商[8]≥65分或Ge‐sell社会适应DQ[9]≥65分。

1.2.2排除标准

(1)其他病因引起脑瘫者；(2)合并心血管、肝、肾和造血系统等原发性疾病；(3)伴未经控制的癫痫发作；(4)有视觉、听觉障碍者。

1.3方法

1.3.1对照组

接受普通学前教育，应症状及异地性，家长自己联系公立幼儿园及私立幼儿园；幼儿园应具备教学资质，依据《3～6岁儿童学习与发展指南》学习具体流程，7:40～8:20鼓励患儿自主独立准备和完成早餐；8:30～10:00通过自主活动的形式参与学习，更好地促进患儿在自然、快乐、健康、和谐的环境下成长。活动内容应涵盖语言领域、社会领域、科学领域及艺术领域，通过不同的内容形式学习改变患儿学会相处，学会沟通，学会遵守规则，发挥想象力及手眼协调动手能力；10:00～10:30分引导患儿整理活动，独立有序地上厕所、洗手、喝水；10:30～11:10自主体能锻炼，利用地毯、拱门、平衡木、短跨栏、上肢物品转移训练，加强爬、走、四肢平衡协调功能；11:10～11:30引导患儿整理好训练物品，独立有序地上厕所、洗手、喝水。所有患儿均独立或在老师的帮助下最大限度完成活动，多给予鼓励。每天7:30～11:30接受学龄前教育，每周5天；3个月为1个疗程，疗程间休息2周，共观察3个疗程。

1.3.2观察组

在对照组基础上给予有针对性的作业治疗，地点在本院儿童康复科作业治疗室，作业治疗师以一对一的形式指导患儿开展训练，具体如下：（1）设计针对性的上肢功能性作业治疗，患儿取坐位，坐于治疗桌前，足底平放于地面。(1)精细运动训练，提高手指集团伸展及手指单独伸展（手指屈曲下弹性皮筋固定手指远端反方向诱导伸展）、提高手指对指及拇食指捏物（用手指的指腹及指尖进行操作，选择磁性纽扣、铁插板、硬币）；(2)手部肌力训练，提高蚓状肌肌力（手指尖垂直位拿捏橡皮泥或橡皮球，鼓励掌指用力捏，提高屈掌指伸指间的功能）、提高骨间掌侧肌及骨间背侧肌肌力（手掌呈水平位，将大小及厚度适合的硬纸板放入手指间有力夹住，治疗师向外抽出，提高指间的内收及外展的功能）；(3)双手协调训练，剪纸训练（患儿一手拿剪刀，另一手拿纸，从模仿剪开纸张逐渐增加难度到剪出直线、各种图形）、拧瓶盖训练（一只手环状抓握瓶盖，另一只手握住瓶体，顺时针拧开，逆时针拧紧）。每项训练5min，项间休息1min。（2）认知功能训练，患儿取坐位，坐于治疗桌前，足底平放于地面。(1)颜色概念训练（认识红色、黑色、白色、黄色、橙色等及配对颜色）；(2)形状概念训练（认识圆形、正方形、三角形、椭圆形等及配对形状）；(3)数字概念训练（重复对字母及数字进行训练，给予听、读、写，从简单到复杂）；(4)时间及空间概念训练（训练了解认识年、月、日、时、分、秒，认识前后、上下、左右、远近等）；针对性地选择两项，每项训练3min，项间休息1min。（3）日常生活技能训练，患儿取坐位于治疗桌前或站立位于日常生活治疗室（如穿衣、进食、如厕、洗漱、整理周围物品、沟通工具的使用等），通过活动分析、应用情景模式，找出治疗的难点，每次选择3项针对性的日常生活训练，每项训练5min，项间休息1min。训练注意事项：（1）痉挛型患儿训练时以努力能完成的项目难度为限，不随意运动型患儿训练时操作速度不能太快，注重完成的稳定性及质量；（2）预防训练时的肢体代偿；（3）训练时诱导主动参与；（4）治疗时一定要围绕功能结局的目标展开；（5）技能训练时多引导向现实生活中转化，过程中给予正确的示范及引导、适当的语言提示；（6）训练时确保安全。均每日下午治疗1次，每次40min，每周6次，3个月为1个疗程，疗程间休息2周，共治疗2个疗程。

1.4观察指标

分别于治疗前、治疗3个月后、治疗6个月后进行如下评定：（1）精细运动功能评估量表（fine motor function measure scale,FMFM)[10]评估两组精细运动功能，其分为5个区共61个项目，每个项目采用四级评分法，A区视觉追踪5项、B区上肢关节活动能力9项、C区抓握能力10项、D区操作能力13项、E区手眼协调能力24项，总分为183分，分数越高表示精细运动功能越好。（2）采用左启华修订的“婴儿-初中学生社会生活能力量表（normal de‐velopment of social skills from Infant to junior high school children,S-M)[11]评价社会生活能力，其由132个条目构成，共7个起始年龄。问卷回收由专人通过分数登记好得出独立生活活动（self-help,SH）、运动能力（locomotion,L）、作业操作（occupation,O）、交往（communication,C）、参加集体活动（socializa‐tion,S）、自我管理（self-direction,SD)6个分项目标分，由标准分进行社会生活能力总分评价：6～8分为异常，9分为边缘，10分为正常，11～13分分别为高常、优秀、非常优秀。

1.5统计方法

采用SPSS 25.0软件进行数据分析。计量资料以均值加减标准差表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，治疗前后比较采用配对t检验；多时间点关联资料采用重复测量方差分析。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1精细运动功能

FMFM的A项目视觉追踪因纳入研究的患儿均为满分，因此未纳入比较。治疗前，两组患儿各功能分区评分差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗3个月后，对照组各功能分区评分均较治疗前提高，在上肢关节活动能力（B区）、抓握能力（C区）、操作能力（D区）、手眼协调能力（E区）方面改善明显，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组各功能分区评分均较治疗前提高，在上肢关节活动能力、抓握能力、操作能力、手眼协调能力方面改善明显，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗6个月时，两组各功能分区评分及总分与治疗前相比均提高，上肢精细运动能力进步明显，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组在总分、上肢关节活动能力、抓握能力、操作能力、手眼协调能力方面的改善均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2两组患儿治疗前后FMFM量表评分比较  

2.2社会生活能力

治疗前，两组患儿S-M各项能力评分差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗3个月后，两组各因子评分及总分均较治疗前提高，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗6个月后，两组各因子评分及总分均较治疗前提高，其中社会适应能力进步明显，差异有统计学意义（P<0.05）。组间比较，观察组在总分、独立生活活动、作业操作、参加集体活动、自我管理方面的改善均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；但在运动能力、交往方面差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3两组患儿治疗前后S-M量表评分比较  

3、讨论

3.1普通学前教育的状况及意义

脑瘫患儿康复的最终目的是回归学校、回归社会。但截止到目前为止，脑瘫患儿的校园回归率仍然很低，据统计我国3～6岁残疾儿童接受学前教育者为43.92%，而特殊学校招收的学龄期脑瘫儿童仅占在校生的10%左右[12]。研究表明，影响脑瘫儿童接受学前教育的主要问题有：（1）脑瘫儿童肢体功能及社会适应能力差[13];(2）家长过多的保护及儿童过多的依赖陪护者[14];(3）缺少安全、方便、实用的无障碍环境设施[15];(4）普通学前教育（幼儿园）接纳程度低，害怕承担意外风险[16];(5）随班就读社区支持体系仍不完善，没有很好的宣传及实施[17];(6）随班就读教师普遍缺乏特教教师、康复专业人员的技术性支持[18]。研究证实，康教结合能有效提高运动能力及生活自理能力，提高脑瘫儿童的认知能力及社会适应能力[19,20,21]，这是脑瘫患儿接受普通学前教育必须具备的基本条件。基于患儿的表现度与参与度难以达到，作业治疗在治疗中更加关注患儿的需求，从教育环境-人-作业表现中找出针对性的干预措施，因此本研究通过作业治疗提高身体功能及日常活动能力的前提下[22]，使患儿更好地适应学前教育，为顺利进入小学义务教育及融入社会打下良好的基础。

3.2作业治疗提高精细运动功能

脑瘫患儿因中枢神经损伤、上肢的功能异常导致活动受限，在接受正常教育时会产生自卑、退缩等心理。基于此，上肢活动能力的提高是获得社会适应能力的关键[23]。本研究结果显示，两组患者治疗3个月、6个月后FMFM总分及各分区分值均有不同程度的提高，与对照组同一时间比较，观察组FMFM总分及各分区分值优于对照组（P<0.05），提示不仅作业治疗能够提高精细运动能力，普通学前教育通过基础性、适用性、全面性的学习活动对上肢功能也有促进作用，且结合效果更好，这与冯高起等的研究结论相一致[24]。作业治疗根据学龄前期儿童上肢发育的特点及年龄实际要求，设计有目的性且有趣的作业活动来改善患儿的上肢功能及日常生活技能，提高的同时融入到普通学前教育中更快地适应了环境，从而达到良性的正常学习模式。步入学前教育的儿童为了尽快熟悉幼儿园的环境，从过于依赖父母到逐渐独立过渡中，自主动手能力是必不可少的。而且有许多教育活动通过游戏的形式进行参与[25]，游戏是儿童的天性，精细运动能力提高的同时促进了主动参与能力，从而解决随班就读因上肢功能弱化带来的问题[26,27]。

3.3作业治疗提高社会适应能力

社会适应能力作为社会生存和发展的基础越来越获得广泛关注，脑瘫儿童社会适应能力的提高不仅要应用医疗手段，更要与其他领域融合方能取得更好的效果[28]。作业治疗改变身体结构的同时，更加注重活动参与能力及全人观念[29]。杨锦梅等[30]认为教育环境活动中内容的变化带来了感觉信息刺激的不断输入，对提高交往能力、认知及社会适应能力大有帮助。环境因素是影响随班就读的关键因素，提升儿童随班就读参与度的基础是日常生活自理能力、认知能力、社会角色的转变能力[31]。而且在自然环境中与同学及老师间发展积极、正向的社会关系，充分调动了主观能动性，融入到集体环境，发挥了潜能，增进了个体与集体双相的发展。然而量表显示观察组在S-M的运动能力、交往分值中并未与对照组有显著的差异，这与研究预期是不一致的。可能在治疗方案中没有过多强调粗大运动能力和交往能力，毕竟脑瘫存在肢体的活动障碍，而且前期在医疗康复中交往方面欠缺，步入学校时与同学交谈的内容及切入点不同，没有达到良性的交流，提示在治疗方案中结合粗大运动及日常交往的训练将会达到更好的效果[19]。本研究结果表明，两组治疗3、6个月后S-M总分、独立生活活动、运动能力、作业操作、交往、参加集体活动、自我管理各因子组内分值均显著提高，而且观察组患儿的社会适应行为进步更加显著，这应该与作业治疗训练时以患儿为中心的理念出发有关，训练时以功能结局的目标去展开，从儿童日常活动、个人因素和角色转变三方面考虑，全面提高了社会参与度，使其尽快适应了教育环境，从而达到人与环境更好的适配性[32]。

3.4小结

幼儿期是康复的黄金时期，残疾儿童学前教育在整个教育体系中占据重要地位[33]。作业治疗联合学前教育对提升脑瘫患儿接受普通教育的适应性是有成效的，本项目仅对学龄前期功能稍好的脑瘫患儿进行初步研究，观察对象数量有限，疗效评价范围局限。接下来将进一步扩大样本量，并针对不同功能障碍程度的患儿观察其随班就读的适应性，力求完善综合康复体系并提供切实可行的方案及评价指标。期待作业治疗不单单是在医院里服务，还能在学校、家庭、社区中更好地服务。

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基金资助:佛山市卫生健康局医学科研项目,编号:20210003;广东省医学科研基金,编号:C2019091;

文章来源:刘合增,杨阳,吴妙桃等.作业治疗对提高脑瘫患儿接受普通教育的适应性观察[J].中医康复,2024,1(03):25-29.