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院内心跳骤停复苏成功患者预后的预测因素分析

2024-06-27 15 上传者：管理员

摘要：目的:探讨中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio, NLR)对院内心跳骤停(in-hospital cardiac arrest, IHCA)患者恢复自主循环(return of spontaneous circulation, ROSC)不良预后的预测价值。方法:采用回顾性分析方法，根据纳入与排除标准收集2021年10月—2023年9月收住长治市人民医院重症医学科的IHCA患者ROSC且住院≥24 h,根据最终结局分为存活组和死亡组。收集患者的一般资料、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation, APACHEⅡ)及ROSC后24 h内最初实验室指标如白细胞计数(WBC)、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、酸碱度(PH)、血乳酸(Lac)、白蛋白，计算NLR。比较两组指标，将有统计学意义的指标进行二元多因素logistic回归分析，绘制受试者工作曲线(ROC曲线)进一步评估NLR对疾病预后的预测价值。结果:本研究共纳入137例，存活组47例，死亡组90例，死亡率为65.7%。两组患者年龄、性别、基础疾病、连续性肾脏替代治疗及体外膜肺氧合使用率、心源性、电除颤及肾上腺素(>5 mg)、WBC均差异无统计学意义(P>0.05)。与存活组相比，死亡组心肺复苏时间、中性粒细胞绝对值、NLR、APACHEⅡ、Lac明显升高，而淋巴细胞绝对值、PH、白蛋白水平明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。二元多因素logistic回归分析结果显示：NLR、APACHEⅡ、复苏时间、白蛋白均是ROSC患者预后不良的独立危险因素。ROC曲线分析显示：NLR与APACHEⅡ预测价值相当，其次为复苏时间、白蛋白。曲线下面积(AUC)分别为0.825、0.837、0.774、0.696,当截断值分别为6.16、24.5、18.0、31.15时灵敏度和特异度分别为80.9%和75.6%、77.8%和77.2%、96.7%和53.2%、76.6%和65.6%,且NLR联合复苏时间时AUC更高，为0.891,灵敏度和特异度分别为83.3%和83.0%。结论:对ROSC的IHCA患者预后NLR与APACHEⅡ的预测价值相当，且NLR简单、经济，联合复苏时间预测价值更高，可用于临床治疗决策。

关键词：
中性粒细胞/淋巴细胞比值
心肺复苏
心跳骤停
自主循环恢复
重症监护室
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心跳骤停(cardiac arrest, CA)是重症监护室(ICU)常见危重病之一，根据发生场所分为院内心跳骤停(in-hospital cardiac arrest, IHCA)及院外心跳骤停(out-of-hospital cardiac arrest, OHCA),是世界范围内死亡的主要原因之一[1]。尽管治疗手段不断更新，CA患者自主循环恢复(return of spontaneous circulation, ROSC)的比率有所改善，但致死率、致残率仍很高。在我国，10万人口中平均有40.7人发生CA,总体复苏成功率仅有4.0%,而OHCA患者出院存活率仅有1%[1,2]。ROSC患者与脓毒症患者类似，均存在缺血再灌注损伤的炎症过程，预后与全身缺血持续时间相关，进而引起免疫系统激活和再灌注期间炎症介质的释放，这一系列过程被称之为心脏骤停后综合征(post-cardiac arrest syndrome, PCAS),与CA患者高死亡率相关[1,3]。因此，ROSC的CA患者预后的评估成为当前亟待解决的临床问题，也是日前研究热点之一。目前，研究发现白介素-6(IL-6)、C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、PCT等炎症指标可作为ROSC患者不良预后的预测因子[4]。然而，上述指标并非疾病常规实验室指标，且花费较高，因此，简单、低成本、易于测量的血常规中各项指标备受青睐。血常规可提供反应炎症指标的中性粒细胞计数及反应免疫功能的淋巴细胞计数，而中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio, NLR)作为近几年研究热点指标，可同时反应机体炎症程度及免疫功能，可用于预测CA患者的预后[5,6]。本研究以IHCA后ROSC患者为研究对象，旨在探讨NLR对IHCA患者预后的预测价值。

1、资料与方法

1.1研究对象

回顾性分析2021年10月—2023年9月山西长治市人民医院重症医学科的IHCA后ROSC的137例患者，均住院≥24 h,根据最终结局分为存活组47例，死亡组90例。平均年龄(66.58±11.69)岁，死亡率为65.7%。所有患者均按指南规范予以复苏后低温脑保护及脏器功能支持。本研究系回顾性分析，符合医学伦理学要求，已获得我院伦理委员会批准(No: 202327)。

纳入标准：①年龄≥18岁；②ICU住院时间≥24 h且需呼吸机支持。排除标准：①始终未恢复自主心律患者；②直系亲属或法定监护人拒绝心肺复苏等抢救治疗的患者；③白血病、免疫系统疾患或使用免疫抑制剂患者；④肿瘤晚期疾病终末状态患者；⑤创伤性心跳骤停患者；⑥临床资料不全患者。

1.2研究方法

收集患者的一般资料：性别、年龄、基础疾病(高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等)、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation, APACHEⅡ)、心肺复苏时间、电除颤、肾上腺素用量(>5 mg)、连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)、体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)以及ROSC后24 h内最初实验室指标如白细胞(white blood cell, WBC)、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、酸碱度(PH)、血乳酸(Lac)、白蛋白，并计算NLR。

1.3统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析及处理。计数资料采取Bartlett方差齐性检验，服从正态分布的以

表示，组间比较采用t检验；不服从正态分布的以M(Q1,Q3)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。分类变量采用例(%)表示，组间比较采用χ2检验。二元多因素logistic回归分析患者不良预后因素，绘制受试者工作曲线(ROC曲线)评估各因素对预后的预测价值，根据最大约登指数确定最佳截断值，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者一般资料比较

两组患者年龄、性别、基础疾病、肾上腺素用量(>5 mg)、电除颤、CRRT及ECMO使用率差异均无统计学意义(P>0.05);心肺复苏时间死亡组显著高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1两组患者一般资料比较

2.2两组患者实验室指标比较

两组患者WBC差异无统计学意义(P>0.05);与存活组相比，死亡组中性粒细胞绝对值、NLR、APACHEⅡ、Lac水平显著升高，而淋巴细胞绝对值、PH、白蛋白水平显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2两组患者ROSC后24h内实验室指标比较M(Q1,Q3)

2.3患者死亡高危因素分析

经单因素logistic回归分析，结果表明：心肺复苏时间、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、NLR、APACHEⅡ、PH、Lac及白蛋白水平均与患者不良预后相关；多因素logistic回归分析表明复苏时间、NLR、APACHEⅡ及白蛋白是IHCA后ROSC患者死亡的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3单因素和多因素logistic回归分析

2.4 ROC曲线分析

绘制ROC曲线，计算曲线下面积(AUC),结果表明：NLR与APACHEⅡ预测价值相当，其次为复苏时间、白蛋白，AUC分别为0.837、0.825、0.774、0.696。NLR截断值为6.16时灵敏度为80.9%,特异度为75.6%;APACHEⅡ截断值为24.5时灵敏度为77.8%,特异度为77.2%;复苏时间截断值为18.0时灵敏度为96.7%,特异度为53.2%;白蛋白截断值为31.5时灵敏度为76.6%,特异度为65.6%。NLR联合复苏时间预测价值更高，AUC为0.891,灵敏度和特异度为83.3%和83.0%。见表4、图1。

表4 NLR、APACHEⅡ、复苏时间、NLR联合复苏时间、白蛋白绘制的ROC曲线分析

图1 NLR、APACHEⅡ、复苏时间、NLR联合复苏时间、白蛋白绘制的ROC曲线

3、讨论

IHCA为患者住院期间发生的CA,通常救治及时、尽早予以肾上腺素及有效的通气支持，复苏成功率较OHCA显著提升，但致死率、致残率仍很高。APACHEⅡ作为危重症患者不良预后的预测指标，但计算过程繁琐，需24 h内各实验室指标的最差值，而NLR快速、经济、有效，研究发现对OHCA患者预后具有预测价值[2,5],在IHCA患者预后的研究相对少见。本研究以137例IHCA患者为研究对象，评价ROSC后患者NLR、APACHEⅡ、复苏时间、白蛋白对预后的预测价值。研究结果显示，NLR与APACHEⅡ预测价值相当，其次为复苏时间及白蛋白，且NLR联合复苏时间预测价值更高，可早期预测疾病预后，很好的应用于临床。

ROSC后患者通常发生严重酸碱平衡紊乱及脏器功能损害，需CRRT及ECMO脏器支持，但仍存在高的死亡率，这与PCAS关系密切[1,4,7],因NLR同时反应机体炎症反应及免疫反应，可用于预测疾病预后。近年来关于NLR预测疾病预后的研究日益增多，研究发现NLR可用于社区获得性肺炎[8]、脓毒症[9]、急性脑梗死[10]、心血管疾病[11]等预后及治疗效果的评估。IHCA患者预后的评估是目前亟待解决的临床问题。Han等[11]回顾性研究共纳入153例IHCA患者，主要结局为30 d死亡，住院死亡率为65%,研究结果表明高水平的NLR与高死亡率相关。Patel等[12]研究发现：与幸存者相比，非幸存者NLR更高，当NLR≥4.55可作为患者死亡的独立预测因子，灵敏度为82%,特异度为42%。本研究与上述研究结果一致，死亡组患者NLR更高，当NLR≥6.16可作为死亡的独立预测因子，灵敏度和特异度分别为80.9%和75.6%。中国台湾的一项回顾性队列研究纳入65例OHCA患者，结局为院内死亡，入院后均进行目标体温管理，得出一致结论[13]。总之，无论IHCA还是OHCA,ROSC患者院内死亡率均很高。ROSC后体内出现的全身炎症反应是由于各种细胞因子和炎症标志物的释放增加[3,14]。白细胞水平升高可能仅仅是预后不良的非因果危险因素，可能机制为白细胞参与再灌注损伤，由于其大小可阻塞毛细血管，促进氧自由基、弹性蛋白水解酶的释放，进一步导致组织损伤[15]。Isenschmid等[15]一项关于321例CA患者的观察性研究显示：死亡组入院时总白细胞水平显著升高，同Toftgaard Pedersen等[16]的研究。本研究尽管死亡组白细胞水平高于存活组，但与患者预后无明显相关性。此外，研究发现，体外中性粒细胞存活可以通过缺氧延长细胞产生氧自由基的能力[17]。机体若存在感染及炎症反应，将进一步导致局部组织缺氧，进而促进中性粒细胞释放。中性粒细胞在炎症发作(如CA)时反应最快，并移动到受损区域，引起急性炎症反应。Han等[11]研究结果表明：死亡组中性粒细胞显著升高，差异有统计学意义，本研究得出一致结论。此外，有研究也发现CA引起的缺血性损伤可能导致更严重的T细胞凋亡，并降低淋巴细胞计数[18]。Taha-Sert等[19]纳入237例OHCA患者，研究发现，与存活组相比，死亡组患者淋巴细胞更低。本研究通过祛除混杂因素，中性粒细胞及淋巴细胞两组间差异无统计学意义，但NLR是疾病预后不良的独立预测因素。目前的数据显示，NLR可能是IHCA患者死亡风险增加的有用标志，有可能改善IHCA患者的临床决策和家属对院内死亡风险的理解。针对如何降低NLR水平，有学者提出吸入一氧化氮(iNO)。NO主要通过激活鸟苷酸环化酶-1(GC-1)和产生环磷酸鸟苷来发挥其生物效应，认为iNO通过调节骨髓来源细胞GC-1来改善心脏骤停后的预后。Miyazaki等[20]的一项小鼠动物研究证实：从心肺复苏术后1 h开始小鼠连续23 h呼吸空气或百40%的NO,与GC-1敲除小鼠相比，CPR后野生型小鼠iNO可防止心脏骤停后高凝状态、脑微血管闭塞、循环中性粒细胞和中性粒细胞与淋巴细胞比例的增加以及右心室功能障碍，该结果有待进一步临床验证。本研究存活组与死亡组CRRT及ECMO使用率差异无统计学意义。据推测肾上腺素的应用可显著增加ROSC和出院存活率，主要是通过α-肾上腺素能作用使心肺复苏期间冠状动脉和脑灌注压增加[7]。研究发现，OHCA患者存活组与死亡组肾上腺素用量存在差异，但IHCA患者因用药时间明显缩短，肾上腺素对患者预后的影响可能有所不同[7],本研究得出阴性结论。

APACHEⅡ评分用于评估危重患者预后，评分越高，预后越差。本研究与王宏等[21]研究得出一致结论。血清白蛋白存在多种生理功能：如抗氧化及氧自由基的清除、维持血浆胶体渗透压及调节微血管通透性、抗细胞凋亡等等，由肝细胞合成，在疾病应激状态如CA患者机体通常处于负氮平衡，白蛋白消耗增加进而进行性下降，认为与疾病不良预后相关。研究发现，低白蛋白可作为多种疾病不良预后的独立预测因子。本研究结果表明：ROSC后24 h内最初白蛋白水平对疾病不良预后具有一定预测价值，与学者刘畅等[22]的研究结果并不一致。可能原因：本研究纳入的是患者ROSC后24 h内最初白蛋白水平，需进一步验证。众所周知，复苏时间越长，患者预后越差。本研究通过联合NLR与复苏时间，预测价值明显高于NLR及APACHEⅡ单个指标。

本研究局限性：①该研究属于回顾性分析，可能存在选择偏倚；②未动态分析NLR与疾病预后的相关性；③后期可进一步收集患者总住院时间及患者神经功能预后并进行生存分析。综上所述，炎症反应程度及免疫功能抑制与CA患者ROSC后死亡率增加相关，NLR可能是预后的潜在早期预测因子，确定炎症反应严重程度与结果的潜在因果关系，仍需要进一步的前瞻性研究，以进一步针对高炎症反应予以干预措施。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献:

[1]中华医学会急诊医学分会复苏学组,中国医药教育协会急诊专业委员会,成人心脏骤停后综合征诊断和治疗中国急诊专家共识组.成人心脏骤停后综合征诊断和治疗中国急诊专家共识[J].中华急诊医学杂志,2021,30(7):799-808.

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[21]王宏,兰超,罗垚,等.血红蛋白与红细胞分布宽度比值对院外心搏骤停心肺复苏后患者预后的预测价值[J].中华危重病急救医学,2023,35(9):958-962.

[22]刘畅,王金龙,仲轶,等.高敏C反应蛋白与血清白蛋白比值对院内心脏骤停患者预后的预测价值[J].中华急诊医学杂志,2021,30(8):1002-1006.

文章来源:杨晶,段文慧,王芳,等.院内心跳骤停复苏成功患者预后的预测因素分析[J].临床急诊杂志,2024,25(06):304-309.