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肝硬化门静脉高压异位静脉曲张破裂出血的识别

2021-01-28 209 上传者：管理员

摘要：由于肝硬化门静脉高压异位静脉曲张破裂出血诊断困难、出血量大、止血困难、预后差、死亡率高，其早期识别和治疗是困扰临床工作的一个难题。本文对肝硬化门静脉高压异位静脉曲张破裂出血的识别与治疗进行综述。

关键词：
异位静脉曲张
异位静脉曲张破裂出血
消化系统
肝硬化
门静脉高压
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异位静脉曲张是门静脉高压的严重并发症。它是指发生在除食管、胃底以外的腹部静脉曲张[1]，如十二指肠、回肠、空肠、结直肠、胃、胆道等，其破裂出血占所有静脉曲张破裂出血的1.0%～5.0%[2]。但由于其临床上较为少见[3]、诊断困难、出血量大、止血困难和预后差等特点，再出血率和死亡率可高达40.0%[4]。随着医疗技术的发展及治疗方法的进步，异位静脉曲张破裂出血的救治已有较大的进步，但目前仍尚未有明确共识及规范的诊治流程[5]，异位静脉曲张破裂出血仍是困扰大部分临床医师的难题。本文对肝硬化门静脉高压异位静脉曲张破裂出血的识别和治疗进行综述。

一、肝硬化门静脉高压异位静脉曲张破裂出血的识别

肝硬化门静脉高压异位静脉曲张破裂出血有多种临床表现，如呕血、黑便、腹胀腹痛、休克、突发出血、不明原因器官功能障碍等。临床上肝硬化门静脉高压患者在排除其他原因后出现上述情况应该尽快考虑到异位静脉曲张破裂出血的可能，并根据病史进行针对性的检查及治疗。Gheorghiu等[6]即报道了1例大出血患者最终证实为异位静脉曲张。

异位静脉曲张主要发生于消化道，纵隔、腹膜后、腹壁、胆道、阴道及膀胱等也有报道[7]。消化道中的好发部位依次为十二指肠[8]、结直肠、盲肠和小肠。Norton等[9]研究发现，169例异位静脉曲张患者中，十二指肠静脉曲张占17.0%，空回肠静脉曲张占17.0%，结肠静脉曲张占14.0%，直肠静脉曲张占8.0%，腹膜后静脉曲张占9.0%，少数位于其他罕见部位。胡振等[10]发现，129例异位静脉曲张患者中，十二指肠52例（40.3%），直肠34例（26.4%），小肠13例（10.1%），结肠8例（6.2%），胃体5例（3.9%），腹壁4例（3.1%），两部位以上4例（3.1%），回盲部3例（2.3%），胆总管2例（1.6%），吻合口2例（1.6%），膀胱1例（0.8%），造瘘口1例（0.8%）。有研究表明，在发生于十二指肠的病例中，球部最多见，其次是降段，也可见于水平段及升段，偶见多发[11]。但也有研究表明，降部发生率高于球部[12]。这可能与研究者选取病例的方法及种族差异等有关。

消化道内镜检查包括胃镜、肠镜、胶囊内镜（capsuleendoscopy,CE）、小肠镜、超声内镜等，是检查消化系统疾病最直观且首选的方法。国外有研究表明，胃镜可诊断约90%的胃部静脉曲张[13]，故对于怀疑胃体、十二指肠等部位的异位静脉曲张破裂出血，胃镜是首选且重要的检查工具，同时由于十二指肠异位静脉曲张的高发病率[14]，对肝硬化门静脉高压患者完善胃镜检查时应尽量深达降部，以免漏诊。肠镜是检查结直肠病变的重要工具。对于胃肠镜不能到达的十二指肠水平段、升段、小肠等部位，小肠镜及胶囊内镜可弥补；因此，对于肝硬化门静脉高压怀疑异位静脉曲张破裂出血者，根据病史多次行相应的消化道内镜检查是非常有必要的。

然而李楠等[12]研究发现，异位静脉曲张常规内镜检查检出率仅为0.6‰（64/99783）。有报道称，肝硬化门静脉高压患者常规胃镜十二指肠静脉曲张的检出率仅为0.4%[15]，结肠镜回肠静脉曲张的检出率为18%[16]，结肠静脉曲张破裂出血期间行结肠镜检查检出率为69%[17]，胶囊内镜小肠静脉曲张检出率仅6.2%[18]。当然，这些研究结果的差异与病例选择、操作者技术、大量出血掩盖了曲张的静脉、出血使门静脉高压得到缓解、内镜中注气过多、将曲张的静脉误认为息肉等种种原因有关，因此临床医师在重视此类患者消化道内镜检查的同时，要在消化道内镜不能检出时及时想到进行影像学检查。

对于不能通过消化道内镜检出的肝硬化门静脉高压异位静脉曲张破裂出血，还可以行增强CT、选择性血管造影、MRI等影像学检查并确诊。有针对性的影像学检查可全面了解和评估多种门体静脉侧支循环开放及门静脉通畅情况，是制定全面有效止血治疗方案的必要条件。对此，增强CT有较大优势[19]，典型的曲张静脉表现为门静脉期造影剂完全充盈，不仅能够快速地评估门静脉系统情况，还可以观察到肿块与肠壁等之间的关系，从而动态追踪该位置；而对腹腔内尚未出血的静脉曲张，如腹膜后静脉曲张的表现可类似占位，因此要注意鉴别。血管造影也是比较有效的检查手段，表现为异常血管团在静脉期内强化明显等，有研究显示选择性血管造影阳性率可达90%～95%[20]，不仅可明确出血部位，还可证实或排除门脉高压、脾静脉阻塞及肠系膜静脉或门静脉血栓形成等，常用方法有门静脉造影、脾静脉造影和腹腔动脉造影等，但不足之处在于，无论增强CT还是血管造影均需要大量的造影剂。磁共振血管成像作为一项无创检查，具有成像参数多、扫描速度快、组织分辨率高和图像更清晰等优点，用于诊断门静脉系统是否有血栓形成，在临床上的应用逐渐增多。

二、肝硬化门静脉高压异位静脉曲张破裂出血的治疗

关于肝硬化门静脉高压异位静脉曲张破裂出血的治疗尚未规范统一，也未见相关的指南及专家共识。在目前的报道中，肝硬化门静脉高压异位静脉曲张破裂出血的治疗主要有药物治疗、内镜治疗、血管介入治疗、外科手术治疗，而治疗方式的选择多取决于静脉曲张的部位、患者的具体情况、医师的经验和当地的设施情况等。

1.药物治疗：

对于肝硬化门静脉高压异位静脉曲张破裂出血，针对原发病，改善肝功能、降低门静脉压是预防和治疗出血的基本措施，应尽早使用收缩内脏血管药物如特利加压素、生长抑素、奥曲肽、垂体后叶素等以减少门静脉血流量，降低门静脉压，从而达到止血的目的。目前虽然临床上已经证实这些药物治疗食管胃底静脉曲张破裂出血效果确切，但治疗异位静脉曲张破裂出血效果如何尚不清楚，需要进一步的临床研究。

2.内镜治疗：

近年来，随着内镜技术的日趋成熟，内镜治疗是各系统领域发展的热门方向[21]。关于肝硬化门静脉高压异位静脉曲张破裂出血的内镜治疗主要是指常规内镜治疗及超声内镜（endoscopicultrasound,EUS）引导下治疗。

常规内镜治疗包括内镜下硬化剂注射治疗（endoscopicinjectionsclerotherapy,EIS）、内镜下组织胶注射治疗及内镜套扎（endoscopicbandligation,EBL）治疗。对于常规内镜治疗肝硬化门静脉高压异位静脉曲张破裂出血，目前多为小样本研究，如Nenajdenko等[22]和Yamanaka等[23]分别应用EIS成功治疗十二指肠及直肠静脉曲张破裂出血，Son等[24]应用EBL治疗十二指肠静脉曲张破裂出血，Sato等[25]报道了EBL治疗直肠静脉曲张破裂出血，回顾性分析了EIS和EBL治疗直肠静脉曲张破裂出血，发现EBL治疗后复发率较高。Chen等[26]还报道了内镜下组织胶注射治疗食管静脉曲张。Sistla等[27]研究表明，EBL治疗十二指肠静脉曲张有效。所以，无论是EIS还是EBL均可获得较好的止血效果，但是也均存在再出血的问题。也有研究表明，组织胶注射治疗十二指肠静脉曲张安全、有效，甚至有研究推荐内镜下组织胶注射作为其一线治疗方式[28]。与十二指肠、直肠静脉曲张相比，常规内镜治疗结肠、吻合口静脉曲张的研究很少。

EUS引导下治疗包括EUS引导弹簧线圈治疗、EUS引导组织胶治疗、EUS引导组织胶联合弹簧线圈治疗。自从Levy等[29]首次采用EUS引导弹簧线圈注射治疗胆总管吻合口静脉曲张破裂出血并取得成功，将EUS运用于治疗食管静脉曲张即得到了广泛关注，并有越来越多的研究被报道。Rana等[30]更是报道了1例不明原因肝硬化合并十二指肠静脉曲张破裂出血的患者，在内镜止血失败后紧急采用EUS引导下联合治疗后止血成功。

3.血管介入治疗：

因肝硬化门静脉高压异位静脉曲张破裂出血患者常合并血小板减少、凝血功能低下，手术断流损伤大、风险高，内镜在胃肠道以外是盲区等原因，血管介入治疗也是异位静脉曲张破裂出血的重要治疗方案[31,32,33]。Ahn等[34]即报道了1例女性食管静脉曲张患者在再出血后通过血管介入治疗获得了满意效果。肝硬化异位静脉曲张破裂出血的血管介入治疗首选经肝途径，门静脉置管，进入相应曲张静脉行直接血管造影，尤其对活动性出血，经门静脉途径比经颈静脉途径入路快，可辨清异位静脉和其引流进入体静脉的侧支，进而闭塞异位静脉的营养静脉（即门静脉侧静脉）[23]。当然如果经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（transjugularintrahepaticportosystemstentshunt,TIPS）是计划中的治疗，则可选择经颈静脉途径，尤其是等待肝移植者可作为过渡。Anand等[35]即使用TIPS和自发性门体分流术（spontaneousportosystemicshunt,SPSS）成功治疗了十二指肠静脉曲张破裂出血的患者。Liu等[36]使用球囊闭塞的逆行静脉闭塞术（balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration,BRTO）成功治疗了结肠静脉曲张。

4.外科手术治疗：

对于肝硬化门静脉高压异位静脉曲张破裂出血，临床还可采用外科手术止血，如剥离术、分流术、结扎出血血管等，要根据部位选择不同的方法。但由于此类患者手术风险高、预后差等原因，临床医师还需进行较完善的术前评估，如肝功能Chlid-Pugh分级等。

对于异位静脉曲张破裂出血患者，选择合适、有效的诊疗方案是非常有必要的。对此，Saad[37]在分析了异位静脉曲张的解剖及血流动力学后得出，理想的治疗策略是迅速止血并解决异位静脉曲张的病因或血流动力学的治疗方法。本课题组在分析了大量临床病例及文献报道后建议：首先要稳定患者的生命体征，必要时使用降门静脉压药物；待患者血流动力学稳定，立即进行紧急上消化道内镜检查；如果不能找出上消化道出血的来源，则应进行结肠镜检查；内镜检查或治疗失败后，可行介入治疗[38]，如TIPS、BRTO或经皮经肝食管胃底静脉栓塞术（percutaneoustranshepaticobliteration,PTO）等；如果内镜检查和介入治疗均不可行时，则建议手术。当然，进行手术治疗的前提是能够通过术前评估。这与Sarin和Kuma[39]的建议基本一致。

三、小结

随着肝硬化门静脉高压异位静脉曲张破裂出血患者的日益增多，越来越多的临床工作者也开始关注这一问题。虽然对于此类出血尚无专家共识及规范的诊断标准，目前的研究也多为个案及小样本研究，临床医师也要根据病史、临床表现等及时考虑到，并及时进行针对性的检查和治疗，以减少大出血等不良事件的发生。同时研究者们也要努力进行多中心、大样本研究，以帮助临床医师选择、制定最合适的诊疗方案。

参考文献：

[10]胡振,曹素艳,张新超.异位静脉曲张出血二例并文献报道127例临床分析[J].中华全科医师杂志,2017,16(4):307-309.

[12]李楠,刘迎娣,杨云生,等.内镜诊断胃肠道异位静脉曲张临床分析[J].中华内科杂志,2013,52(11):936-939.

张亚军,程计林.肝硬化门静脉高压异位静脉曲张破裂出血的识别与治疗[J].中华消化病与影像杂志(电子版),2021,11(02):78-81.