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1例耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌新生儿肺炎的药学实践

2020-09-22 397 上传者：管理员

摘要：在本例碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染的新生儿肺炎的治疗中,临床药师以专业特长参与临床实践,结合药敏报告以及感染对象的特殊性,查阅国内外相关文献资料,分析阿米卡星应用于新生儿的可行性,优化抗菌药物使用方案,在临床工作中获得较好的效果,为类似病原菌感染提供用药参考。

关键词：
新生儿
耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌
肺炎
阿米卡星
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新生儿肺炎是儿科中常见疾病,全世界每年死于肺炎的新生儿约200万,其主要病因是细菌感染,给新生儿的健康及生命带来了严重的影响[1]。鲍曼不动杆菌是目前新生儿肺炎常见的致病菌之一,广泛存在于自然界及医院环境中[2]。鲍曼不动杆菌基因组研究发现其具有快速获得和克隆传播耐药性的能力,多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行,成为全球抗感染领域的挑战,更是目前我国最重要的“超级细菌”[3]。关于多重耐药鲍曼不动杆菌致新生儿感染尚无相关指南指导用药,现将我院临床药师参与1例耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌致新生儿肺炎抗感染治疗并取得成功的病例进行分析,为临床提供用药知识积累。

1、病历资料

患儿,女,10h,体重2.05kg,身长43.5cm,因“早产后气促、呻吟、吐沫10min”于2019年5月29日收入我院新生儿科。患儿胎龄34+1周,G2P2,其母因“胎膜早破”行剖宫产娩出,羊水清亮,量约300mL,外观无崎形,Apgar评分1min8分(皮肤、呼吸色各扣一分),5min10分,10min10分,脐带无绕颈绕身,胎盘胎膜情况未见异常,患儿出生后出现气促、呻吟,伴吐沫,可见三凹呼吸,无呼吸暂停、发热、激惹、尖叫、惊跳及抽搐等。患儿父亲体健,母亲患有焦虑症2+年,平素口服氟西汀,孕期未用药,2019年5月28日血液分析提示白细胞18.11×109/L,中性粒细胞比率93.5%,超敏C反应蛋白4.6mg·mL-1,患儿新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿重症肺炎诊断明确。

入院查体:体温36℃,心率150次/min,呼吸65次/min,血压66/30mmHg,氧饱和度88%,早产儿貌,刺激哭声稍小、反应尚可;全身皮肤欠红润,前囟平软,张力不高,唇周微绀,可见三凹呼吸,无双吸气,双肺呼吸音粗,双肺可闻及粗湿罗音,心率约150次/min,律齐,有力,未闻及病理性杂音;肢端稍凉,四肢肢端微绀;四肢肌张力稍弱;无大理石花斑,毛细血管再充盈时小于3秒;原始反射弱引出。辅助检查:白细胞15.35×109/L,中性粒细胞比率67.1%,超敏C反应蛋白<5mg·mL-1,降钙素原0.068ng·mL-1,血糖2.4mol·L-1。入院诊断:新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿重症肺炎、早产儿、低出生体重儿、新生儿脓毒血症?早产儿脑病?

入院后予以安置并保留胃管、呼吸机辅助通气、气管插管。患儿入院诊断为新生儿重症肺炎,经验性使用头孢哌酮舒巴坦钠0.1givgttq12h抗感染治疗。5月31日血培养结果提示耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌,对头孢哌酮舒巴坦耐药,对替加环素、喹诺酮类、氨基糖苷类敏感;复查血液分析提示白细胞13.82×109/L、降钙素原3.847ng·mL-1。临床医生根据药敏结果将抗菌药物调整为阿米卡星0.015givgttq12h,请临床药师会诊。临床药师根据药敏结果结合患儿体征,建议临床医生与患儿家属沟通权衡利弊使用头孢哌酮舒巴坦钠(大连辉瑞制药,1g,国药准字H10960113,生产批号AA3337)0.1givgttq12h联合硫酸阿米卡星注射液(四川美达康华康药业有限公司,2mL∶0.2g,国药准字H51022900,生产批号18030916)0.015givgttq12h抗感染,密切监测患儿肝肾功及凝血常规。临床医生与患儿家属沟通后采用临床药师建议,治疗5天后复查血液分析白细胞6.93×109/L、降钙素原0.126ng·mL-1、中性粒细胞比率58.8%、血小板247×109/L,感染指标明显下降,提示感染好转,但未痊愈,仍维持抗感染治疗方案;肝功:总胆红素202.4(μmol·L-1)↑,动态监测,肾功未见明显异常。6月10日测得经皮胆红素为10.8g·dl-1,复查血液分析超敏C反应蛋白<5.00mg·L-1,血小板273×109/L,白细胞7.10×109/L,血红蛋白142g·L-1,结合患儿日龄,为正常血液分析;血培养结果阴性,电解质、肝肾功未见异常,患儿病情好转,次日办理出院。

2、用药分析

2.1鲍曼不动杆菌的易感因素

鲍曼不动杆菌广泛存在于医院环境中,具有传播能力强致病力弱的特点,区别定植菌与致病菌对于临床治疗方案的制定具有非常重要的作用。本例鲍曼不动杆菌菌株系从患儿血液中分离得到,临床标本质量可信度高,此外,本例患儿存在多个易感鲍曼不动杆菌的高危因素[4]:入住监护室、接受机械通气、侵入性操作(气管插管、留置胃管)、抗菌药物暴露以及严重基础疾病。因此,本例患儿所感染的耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌应该考虑为致病菌。

2.2鲍曼不动杆菌的治疗策略

《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》[5]中指出临床治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物有:舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂、碳青霉烯类、多黏菌素类、替加环素、喹诺酮类、氨基糖苷类以及四环素类。对于多重耐药的鲍曼不动杆菌应根据药敏选用头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦或碳青霉烯类抗生素,可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物;对于全耐药的鲍曼不动杆菌为提高抗菌活性,降低药物副作用,常采用两药联合甚至三药联合方案,国内目前较多采用以头孢哌酮舒巴坦为基础的联合方案。

本例患儿药敏结果为耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌,对以上多种抗菌药物使用受限,对β内酰胺类抗生素耐药。替加环素在轻中度肝肾功能损伤的成人(18岁以上)中无需调整剂量,但在儿科患者中的疗效及安全性尚不明确,不推荐用于年龄低于18周岁的患者。喹诺酮类由于可以引起动物的幼体发生关节病变和软骨病变,不宜选用。故临床药师推荐该例患者根据血培养结果选用对鲍曼不动杆菌具有较好抗菌活性的头孢哌酮舒巴坦联合阿米卡星抗感染。

2.3耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌致新生儿重症肺炎的用药思考

头孢哌酮舒巴坦钠是舒巴坦与三代头孢的复合制剂,具有抗菌活性强、安全性高、患者耐受性好的特点。其中舒巴坦属酶抑制剂,可结合细菌青霉素结合蛋白-1,对不动杆菌特异性具有良好的抑制及杀灭作用,还可发挥不可逆的竞争性β-内酰胺酶抑制剂的作用,从而增强头孢哌酮的杀菌作用[6]。由于头孢哌酮舒巴坦针对革兰阴性菌致败血症新生儿患者具有临床疗效确切,用药安全性较高等特点已广泛应用于新生儿科。

阿米卡星抗菌谱广,抗菌活性强,耐药率相对较低,对多种革兰氏阴性杆菌和耐青霉素的金黄色葡萄球菌具有较轻的抗菌活性[7]。由于氨基糖苷类具有耳肾毒性、神经肌肉阻滞等不良反应,在临床使用受到限制,尤其是婴幼儿。近年来,国外有文献报道阿米卡星在儿童当中的应用,并未发现严重的不良反应[8]。《临床药物治疗学感染性疾病》一书中推荐儿童静脉滴注阿米卡星首剂按体重10mg·kg-1,继以每12h7.5mg·kg-1维持。因此,在新生儿感染较重的情况下,参照药敏结果选用敏感抗菌药物治疗时,医生权衡利弊下可选用阿米卡星[9]。

关于治疗疗程,《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》[5]中指出鲍曼不动杆菌引发的肺部感染,抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后10～14d。若出现迁徙性感染等严重并发症,应延长疗程:感染性心内膜炎4～6周,骨髓炎6～8周,感染性血栓性静脉炎4～6周。本例患儿末次血培养阳性后持续使用10d致症状体征均恢复正常后停药。

3、小结

新生儿特别是早产儿由于免疫力低下、皮肤黏膜屏障功能差,入院期间一系列侵袭性操作及广谱抗菌药物的应用,极易导致院内多重耐药菌的感染。耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌是近年来造成院感的重要致病菌之一,根据2017年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示,我国国内主要地区34所医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的13.04%,仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌[10]。而新生儿感染的耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌多是产OXA酶,通过加大碳青霉烯类抗菌药物的使用剂量或者延长给药时间均不能达到很好的治疗效果,临床上多采用敏感抗菌药物的联合抗感染治疗。氨基糖苷类抗菌药物由于其特殊的不良反应,在新生儿科应用受限,但国外已有将阿米卡星应用于儿童抗感染并取得成功且未发生相关不良反应的报道。对于小儿严重感染,临床医生可权衡利弊,在严密监测儿童肝肾功的情况下考虑使用。

在本例碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染的新生儿肺炎的治疗中,临床药师以专业特长参与临床实践,结合药敏报告以及感染对象的特殊性,查阅国内外相关文献资料,分析阿米卡星应用于新生儿的可行性,优化抗菌药物使用方案,在临床工作中获得较好的效果,为类似病原菌感染提供用药参考。

参考文献：

[1]王孝勇,张璋.新生儿肺炎病原菌分布特点及耐药性分析[J].中华实验和临床感染病杂志(电子版),2016,10(3):371-374.

[2]赵杰,白运玲.新生儿重症监护病房鲍曼不动杆菌感染的临床调查与耐药现状研究[J].黑龙江医药科学,2019,42(1):142-143.

[5]陈佰义,何礼贤,胡必杰,等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中华医学杂志,2012,92(2):76-85.

[6]高赵英,郑素平.亚胺培南-西司他丁钠与头孢哌酮-舒巴坦钠对多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者的临床疗效与安全性评价[J].抗感染药学,2019,16(2):723-726.

[7]王文韬,张菁,屠春林.老年感染患者使用阿米卡星的安全性和治疗药物监测[J].中国感染与化疗杂志,2018,18(2):221-224.

[9]吴永佩,蔡映云,夏元培,等.临床药物治疗学.感染性疾病[M].北京:人民卫生出版社,2007,70.

[10]胡付品,郭燕,朱德妹,等.2017年CHINET中国细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2018,18(3):241-251.

胡功利,胡海波.1例耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌新生儿肺炎的药学实践[J].海峡药学,2020,32(06):182-184.