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先天性心脏病相关肺动脉高压患者妊娠管理的研究进展

2024-11-15 83 上传者：管理员

摘要：先天性心脏病相关肺动脉高压在妊娠人群中是一类涉及多学科的严重心肺疾病，患者妊娠期母婴风险明显增加，能否妊娠和分娩，如何管理，需要格外关注。在备孕阶段或首次发现妊娠时应严格评估妊娠风险，如果存在巨大妊娠风险，就应避孕或者早期终止妊娠。若评估后可继续妊娠，应在孕期加强产前检查，同时注意孕期风险评估和多学科合作治疗。尽早识别、及时评估、积极干预、加强妊娠期间管理，尽量减少不良母婴结局。

关键词：
CHD
PH-CHD
先天性心脏病
妊娠管理
肺动脉高压
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随着手术、监护等治疗水平的综合提高，现在越来越多的先天性心脏病(CHD)女性患者进入成人，面临着妊娠。美国有一项研究指出，在美国约有150万成年CHD,约占总CHD的66%,并且其数量正在增长，每年增长约5%,导致成人CHD这一群体的大幅增加。成人CHD女性分娩次数从1998到2007的10年间增加了34.9%,增幅大于普通人群的21.3%。但是，其妊娠风险和不良结局也很大[1]。根据2020年欧洲心脏协会对成人CHD管理指南的描述，CHD是一种终生的疾病，其中妊娠期尤其值得关注[2]。而CHD相关肺动脉高压(PH-CHD)是以肺动脉压力逐渐增高为特点，伴随着肺血管内皮细胞改变，可引起右心功能不全，甚至死亡[3-4],对母婴都是高危因素，死亡率增高，心血管不良事件发生率增加[5],世界卫生组织也把PH-CHD列为妊娠的第Ⅳ级风险，为妊娠禁忌证[6]。一般认为PH-CHD,尤其是重度PH的女性不建议妊娠[7-8]。因为传宗接代思想影响，生活在一些偏远落后地区，虽已发现，仍有很多合并PH-CHD的女性生育。并且按照医学伦理观点，每位女性也有属于自己的生育权利[9],因此PH-CHD女性妊娠管理值得关注。

1、PH-CHD患者的妊娠期血流动力学变化特点

随着妊娠孕期的增加，母体需氧量会增加，心血管系统也相应发生一系列的变化，血浆容量和心输出量增加，心率也在妊娠的第5个月开始变快，体循环血管阻力相应降低，血液处于一种高凝的状态。分娩时随着子宫的收缩、机体疼痛、母体体位、出血、分娩用力等一系列因素可以造成血流动力学的变化，血压、心率、心输出量可进一步增加。就PH-CHD而言，妊娠期可随着体循环压力降低和外周血管阻力的减少而心内分流增加，进而母体血氧含量降低，加重母婴缺氧的程度，妊娠不良结局事件的发生率也会相应明显增加[4,10]。

2、 PH-CHD患者不良母婴结局危险因素及分析

PH本身就是引起孕产妇死亡的危险因素，其中母亲死因最常见为PH危象，也包括肺栓塞、呼吸衰竭、心力衰竭及感染等。胎儿和新生儿并发症的潜在危险因素包括中重度PH、纽约心脏病协会心功能分级(下同)>Ⅱ级、血氧饱和度<90%、孕前不良心脏事件发生史。妊娠合并PH孕妇出现不良妊娠结局的独立危险因素包括心功能分级≥Ⅲ级和重度PH。此外，口唇发绀、胸闷等临床症状进展快时，妊娠的风险也会相应增加，未及时诊治，可致严重的不良后果[11-13]。

我们对首都医科大学附属北京安贞医院近十年PH-CHD孕产妇进行了一系列研究[14-18]。发现孕产妇不良事件的发生率为死亡(5.5%)、剖宫产(90.4%)、心脏衰竭(15.0%)、PH危象(5.0%)、低出生体重(78.0%)和早产(74.6%),远高于健康人群。这组患者的死亡率与之前报道的相似或偏低[19],可能是因为本院是心血管疾病为特色的综合医院，同时其“妊娠多学科团队”由专业和经验丰富的医师和护理人员组成，因此避免了一些死亡。研究结果表明，死亡率、心脏衰竭、早产、低出生体重儿和其他事件在PH-CHD的产妇中比那些患CHD但没有PH的产妇中发生率高。在胎儿结局方面，因为早产(40.4%)和低出生体重(37.7%)的发生率高，死亡率也很高。PH-CHD患者中，死亡率与既往研究[7]结果相似。左向右分流PH-CHD患者的预后良好，因为在PH伴高心输出量的情况下，妊娠期间发生的外周肺阻力的降低有利于PH的降低和左向右分流的发生。艾森曼格综合征相关PH患者的不良事件更为严重，考虑原因在于艾森曼格综合征患者肺动脉压力高。应告知艾森曼格综合征患者并发症的高风险，建议避免妊娠，以防止不良后果的发生。此观点与既往研究[20-22]一致。有研究发现，代孕可作为艾森曼格综合征患者的一种选择，可显著改善孕产妇和新生儿的预后[23],但是国内代孕存在伦理及不合法等问题。在本院研究中，做过CHD手术的PH组的不良事件发生率低于艾森曼格综合征相关PH组和小缺损的PH组，这与Sliwa等[6]研究结果相同。根据收缩期肺动脉压力分析表明，收缩期肺动脉压力越高，并发症发生的风险越高，这与Miao等[24]观点一致。在胎儿、新生儿和儿童死亡等事件的发生率方面没有显著差异，也可能是与数据较少有关。

艾森曼格综合征的母亲和婴儿的发病率和死亡率明显增加，患有艾森曼格综合征的孕妇在妊娠期间经历血液循环缺氧和胎盘灌注不足，影响胎儿的生长发育。患紫绀型心脏病母亲的胎儿结局与母亲的红细胞比容密切相关。当红细胞比容>65%时，成功妊娠是不太可能的，超过30%的胎儿有生长迟缓。与其他组相比，艾森曼格综合征相关PH组的母亲和婴儿的结果都更差[25-27]。

3、诊疗流程

PH-CHD孕妇应适当增加产前检查次数，动态监测，评估妊娠风险。除常规的产科检查项目外，应特别重视心功能的评估，如询问自觉症状等辅助检查，与心脏科医师联合评估患者的风险，加强妊娠围产期管理，改善母婴的不良结局。当然准确判断终止妊娠时机、选择合适的终止妊娠方式和麻醉方式对于改善不良妊娠结局也非常重要。轻度的PH-CHD,可以考虑先进行CHD的手术治疗，术后半年再考虑妊娠。

4、辅助检查

PH-CHD女性的检查有非侵入性和侵入性检查，包括常规的血液检查、心电图、超声心动图、胸部X线片，还有肺功能检查、运动检查、肺灌注扫描、CT血管造影、磁共振成像、右心导管等检查。通常超声心动图可以初步评估疾病严重程度，右心导管检查通常推迟到分娩后，有创性评估妊娠期间肺血流动力学和有放射性损害的检查也尽量在分娩后。

5、药物治疗

可以根据心功能情况，决定是否服用强心利尿补钾药物。此外，靶向药物治疗是有效的，如磷酸二酯酶抑制剂(西地那非和他达拉非),瑞莫杜林(皮下),其中一些靶向药物有潜在致畸性，妊娠期间应避免使用，如内皮素受体拮抗剂(波生坦和安立生坦等)[28-31]。

6、避孕措施

PH-CHD患者群体中，避孕是很重要并值得讨论的。仅使用黄体酮类避孕药是安全有效的，周期性的节育和避孕套不作为唯一的避孕方式，尽管后者已经在预防性传播疾病方面发挥重要作用，女性一般不建议进行绝育。紧急激素避孕适用于无保护性交，但服用波生坦的患者需要双倍剂量。

7、终止妊娠时机及方式

终止妊娠时机尚无统一的规定，应根据患者的心功能情况、孕周、有无心脏并发症、PH严重程度及胎儿宫内情况进行个体化管理。心功能Ⅰ～Ⅱ级的轻度PH孕妇可以考虑妊娠至34周后住院，并妊娠至37周终止妊娠，中度PH孕妇可以考虑在孕32～34周终止妊娠，重度PH可能需要在28～30周终止妊娠。如果心功能Ⅱ～Ⅲ级，或者其他病情变化，可能会危及孕产妇生命，相应终止妊娠的时间要注意提前。轻度PH孕妇可维持至妊娠37周后分娩，没有严重不良事件发生可进一步提示收缩期肺动脉压力≤50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)并非妊娠绝对禁忌。

对于PH-CHD的孕妇早期终止妊娠一般可以选择负压吸宫术，中晚期终止妊娠可以选择剖宫产。轻度PH的孕妇也有经阴道分娩的，需要个体化分析。本院妇产科有超过90%的妊娠合并PH患者选择剖宫产终止妊娠，总体结局良好。

8、麻醉方式

剖宫产时的最佳麻醉方式也存在争议[32-33]。研究表明椎管内麻醉可避免血流动力学的快速变化，较全身麻醉组相比术后机械通气时间、心脏病重症监护室停留时间和总住院时间更短。目前大多数医疗中心在排除椎管内麻醉禁忌时均首选椎管内麻醉下剖宫产，但麻醉方式的选择仍需根据患者术前状态综合决定。

9、体外膜氧合(ECMO)的使用

ECMO用于PH-CHD的妊娠并不多见，全身抗凝剂的使用及机械性的抽吸创伤会增加母婴溶血、出血和血栓等并发症风险。目前也没有ECMO用于妊娠及产后的指南，有效性和安全性也缺少文献支持。本院数据中，PH产妇有2例应用了ECMO,均死亡。据美国妇产科医师学会的一篇报道，49例PH孕妇中有6例使用了ECMO,结果全部死亡[34]。是否使用ECMO在PH-CHD中需进一步探索[35]。

10、多学科合作的重要性

由PH孕妇领域的专家对PH-CHD的多学科管理是有必要的[36],并需要一个“妊娠心脏团队”。除妇产科医师外，还应包括心脏内科医师、心脏外科医师、体外循环外科医师、儿科医师、麻醉科医师、呼吸内科医师、重症监护室医师，甚至临床遗传学家、社会工作者、心理学家等。适当的护理是必要的，孕前咨询必须由有经验的心脏病专家提供，对患者进行详细的临床评估，并检测当前的血流动力学参数，包括超声心动图和运动测试。该小组应在妊娠前监测所有至少有中度至重度PH患者，以便在妊娠期间及时提供咨询和建议，计划产前护理，包括分娩和产后随访，以及心脏监测。在本院研究中，一些肺高压值严重的孕妇经过多科室甚至全院专家的讨论，对危重患者的治疗效果改善。进一步了解性激素对肺血管和右心的影响，以及更有效的肺血管治疗是有希望探索的途径，以改善肺高压孕妇的结局。

11、总结

对于PH-CHD孕妇，PH的严重程度越高，发生并发症的风险越大。患有PH-CHD的孕妇应被告知产前并发症(心力衰竭和艾森曼格综合征)的风险，并建议避免妊娠或不再继续妊娠，以防止不良后果。患有严重PH的孕妇面临的问题包括需要继续服用药物和分娩后的活动受限等。在妊娠前，PH-CHD严重的妇女需要接受咨询，需要进行定期检查，包括妊娠后的超声心动图检查等。此外，还需要一个专家小组进行密切的监测(至少每月1次)。PH-CHD产妇的胎儿与早产、低体重和需要抢救治疗等问题有关。此外，PH-CHD患者的后代在早期可能会出现发育迟缓、生长受限等问题。然而，在本院研究中，大多数PH患者都能够生育孩子，整体随访结果良好。因此，遵循个体化风险为基础和共同的决策可能是一个更合适的方法来应对PH-CHD患者的妊娠，而不是建议这些患者都避免妊娠。

综上所述，PH-CHD的妊娠是一类涉及多学科的严重心肺疾病，在备孕阶段或首次发现妊娠时应严格评估妊娠风险，如果存在巨大妊娠风险，就应避孕或者早期终止妊娠。若评估后可继续妊娠，应在孕期加强产前检查，同时注意孕期风险评估和多学科合作治疗。尽早识别、及时评估、积极干预、加强妊娠期间管理，尽量减少不良母婴结局。

参考文献:

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基金资助:北京市医院管理中心“青苗”人才计划(QMS20220621);首都医科大学科研培育基金(PYZ23126);首都医科大学附属北京安贞医院院自然基金(AZ2023-YZR-05);首都医科大学附属北京安贞医院科技发展基金(AZ2022-ZH-04)~~;

文章来源:刘扬,王强.先天性心脏病相关肺动脉高压患者妊娠管理的研究进展[J].中国医药,2024,19(11):1725-1728.