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利用竞争风险模型分析难治性心力衰竭并发恶性室性心律失常影响因素

2025-01-24 31 上传者：管理员

摘要：目的利用竞争风险模型分析难治性心力衰竭并发恶性室性心律失常的影响因素。方法回顾性分析2019年1月—2023年5月在本院治疗的573例RHF患者的临床资料，随访统计RHF患者恶性室性心律失常(目标事件)发生率、恶性室性心律失常前死亡率(竞争事件)、既没有发生恶性室性心律失常也没有死亡发生率(删失事件),使用Fine-Gray竞争风险模型分析RHF并发恶性室性心律失常的影响因素。结果 573例RHF患者中位随访时间7(0.5～37)个月，其中恶性室性心律失常发生率为58.99%,竞争事件发生率为12.39%,删失事件发生率为28.62%。不同结局事件间年龄、糖尿病史、高血压史、纽约心脏病协会(NYHA)分级、收缩压、左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、血钾比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。采用Fine-Gray竞争风险模型进行单因素分析得出，糖尿病史、高血压史、LVEF、LVEDD、NT-proBNP、血钾是RHF并发恶性室性心律失常的影响因素(P<0.05),进一步进行多因素分析得出高血压史、LVEF、LVEDD、NT-proBNP、血钾是RHF并发恶性室性心律失常的独立影响因素(P<0.05)。结论竞争风险模型分析下，高血压史、LVEF、LVEDD、NT-proBNP、血钾是RHF并发恶性室性心律失常的独立影响因素。

关键词：
室性心律失常
影响因素
心功能下降
竞争风险模型
难治性心力衰竭
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心力衰竭是由各类心脏损害疾病引发的心功能下降综合征，经积极治疗后多数患者心力衰竭症状能够得到改善，但仍有少部分患者心力衰竭症状持续存在甚至加重，发展为难治性心力衰竭(RHF)[1-2]。RHF缺乏有效治疗手段，此类患者受原发心脏器质性损害、射血分数明显下降、药物治疗等影响容易诱发室速、室颤等恶性室性心律失常，导致血流动力学进一步恶化，加重心力衰竭，增加猝死风险[3-4]。因此，探讨RHF并发恶性室性心律失常的影响因素对临床防治十分重要。既往研究指出[5],肾功能不全心力衰竭患者室性心律失常事件与肾功能死亡存在竞争风险。在RHF患者随访过程中存在器官衰竭、泵衰竭、代谢紊乱等多种非恶性室性心律失常死亡事件[6],这可能与并发恶性室性心律失常事件存在竞争关系，仅采用传统Cox回归分析模型可能会删失以上死亡事件，最终使得其他因素对RHF并发恶性室性心律失常的估计值偏差较大，不利于临床精准把控相关影响因素进行科学合理干预。竞争风险模型能够处理多个终点事件的生存数据，估计目标终点事件的发生率、影响因素及效应值，为临床干预提供更为客观、准确的参考依据和补充[7]。鉴于此，本研究利用竞争风险模型分析RHF并发恶性室性心律失常的影响因素，进而为临床预防恶性室性心律失常提供科学依据。

一、资料与方法

1.临床资料：

回顾性分析2019年1月—2023年5月在本院治疗的573例RHF患者的临床资料。纳入标准：符合RHF诊断标准[8];年龄≥18岁；临床资料完整。排除标准：合并甲状腺疾病；合并肝肾功能衰竭；合并自身免疫性疾病；合并恶性肿瘤；合并精神认知障碍；合并严重创伤、感染。

2.方法：

收集RHF患者首次入院时性别、年龄、体质量指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压史、心力衰竭病因、纽约心脏病协会(NYHA)分级、心率、血压、左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、肌酐、血钾、血钠。

3.结局事件定义：

以RHF患者首次入院作为随访起点，以患者死亡或2024年5月31日作为随访截止日期，根据患者恶性室性心律失常发生情况和生存状态将结局事件分为3类：(1)目标事件：恶性室性心律失常(心电图LOWN分级Ⅳ～Ⅴ级，包括短阵室速、尖端扭转室速、多形性室速、连发型室性期前收缩、心室颤动、R-on-T室性早搏[9])。(2)竞争事件：发生恶性室性心律失常前死亡。(3)删失事件：在发生目标事件或竞争事件之前失访，或既没有发生目标事件也没有发生竞争事件。发生目标事件或删失时间患者的生存时间定义为RHF患者首次入院至发生恶性室性心律失常或末次随访的时间，发生竞争时间患者的随访时间定义为RHF患者首次入院至发生恶性室性心律失常前死亡的时间。

4.统计学处理：

应用SAS 9.4和SPSS 26.0软件进行统计学分析。连续变量行Kolmogorov-Smirnov检验符合正态分布，应用单因素方差分析检验组间差异；分类变量以[n(%)]描述，应用χ2检验组间差异。使用Fine-Gray竞争风险模型进行RHF并发恶性室性心律失常的单因素分析和多因素分析，将单因素分析筛选出的P<0.05的变量纳入多因素分析，探讨RHF并发恶性室性心律失常的独立影响因素。P<0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

1.RHF患者总体情况：

573例RHF患者中位随访时间为7(0.5～37)个月，其中338例并发恶性室性心律失常(目标事件),发生率为58.99%;71例在发生恶性室性心律失常前死亡(竞争事件),发生率为12.39%;164例既没有发生恶性室性心律失常也没有死亡(删失事件),发生率为28.62%。不同结局事件间年龄、糖尿病史、高血压史、NYHA分级、收缩压、LVEF、LVEDD、NT-proBNP、血钾比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.RHF并发恶性室性心律失常的单因素和多因素分析：

将RHF患者资料作为变量进行赋值：BMI、心率、血压、LVESD、LVEDD、NT-proBNP、肌酐、血钾、血钠均以中位值作为分界值(≥中位值=1,<中位值=0),LVEF以中位值作为分界值(<中位值=1,≥中位值=0),性别(男=1,女=0),吸烟史(有=1,无=0),饮酒史(有=1,无=0),糖尿病史(有=1,无=0),高血压史(有=1,无=0),心力衰竭病因(其他=0,冠心病=1,高血压性心脏病=2,肺源性心脏病=3,瓣膜性心脏病=4,扩张型心脏病=5),NYHA分级(Ⅳ级=1,Ⅲ级=0),结局事件(删失事件=0,恶性室性心律失常=1,竞争事件=2)。采用Fine-Gray竞争风险模型进行单因素分析得出，糖尿病史、高血压史、LVEF、LVEDD、NT-proBNP、血钾是RHF并发恶性室性心律失常的影响因素(P<0.05),进一步进行多因素分析得出高血压史、LVEF、LVEDD、NT-proBNP、血钾是RHF并发恶性室性心律失常的独立影响因素(P<0.05)。见表2。

表1RHF患者总体情况及结局事件分布情况

表2RHF并发恶性室性心律失常的竞争风险模型分析

三、讨论

心力衰竭病情进展期间常并发各种心律失常，既往相关研究报道，心力衰竭室性心律失常发生率高达69%[10],复杂室性心律失常发生率高达55%[11]。本研究中RHF患者恶性室性心律失常发生率为58.99%,与上述报道发生率相近，说明RHF多发恶性室性心律失常。恶性室性心律失常是导致RHF病情恶化和猝死的重要常见原因[12],故本研究利用竞争风险模型兼顾死亡竞争事件探讨RHF并发恶性室性心律失常的影响因素，从而为临床干预提供更为可靠的依据。

本研究结果显示，不同结局事件间年龄、糖尿病史、高血压史、NYHA分级、收缩压、LVEF、LVEDD、NT-proBNP、血钾比较，差异有统计学意义，同时采用Fine-Gray竞争风险模型进行单因素和多因素分析得出，高血压史、LVEF、LVEDD、NT-proBNP、血钾是RHF并发恶性室性心律失常的独立影响因素。有高血压史的患者随着血压增高，外周血管阻力增加，进而导致左心室压力负荷增加，心肌细胞不断纤维化，左心室室壁增厚，这可能使得血流动力学和心肌电活动稳定性紊乱，干扰正常冲动产生和传导，形成折返，引发恶性室性心律失常[13]。Zeng等[14]报道，高血压患者血压昼夜节律紊乱加重心脏损害程度，增加心律失常发生风险。LVEF是量化心功能的重要指标，LVEF越低提示左心室收缩功能越差，心肌缺血和心室重构越严重，缺血心肌离子通路功能障碍极不应期延长，导致传导速度减慢、复极不一致等[15],易形成恶性室性心律失常。LVEDD增加反映左心室扩大，受机械牵拉心肌结构和功能特性发生改变，交感神经兴奋，心室心肌细胞电活动延长，除极、复极减慢且复极程度不均一，导致心室折返时间和路径多变，诱发恶性室性心律失常[16]。既往相关研究也证实[17],LVEF下降、LVEDD增加是心力衰竭患者并发复杂室性心律失常的危险因素。NT-proBNP是评估心力衰竭的血清标志物之一，Garg等[18]指出，NT-proBNP分泌量增加会加重心室负担，增加室性心律失常风险。这可能由于NT-proBN分泌量受心室压力负荷和容积扩张影响，分泌量越多说明心室压力负荷越大以及扩张越严重，进一步加重心肌纤维化、电生理重塑等，影响心肌细胞传导系统和离子通路电生理功能[19],引发复杂室性心律失常。血钾是维持细胞膜电位的重要电解质之一，张荣成等[20]报道，心力衰竭患者血钾水平越低，其室性心律失常Lown分级越高。这是由于钾离子水平降低会提高浦肯野细胞的自律性和兴奋性，降低心肌细胞兴奋性，延长心室动作电位时程，导致心室兴奋折返和异位起搏，诱发各类室性心律失常。

本研究还发现，BMI和糖尿病不是RHF并发恶性室性心律失常的影响因素，与其他研究结果不一致[17,21]。这可能由于BMI较低、合并糖尿病的患者存活率更低，利用竞争风险模型分析后减少了估计值偏倚。另外，本研究还存在一定的局限性：首先，受医院收治病例数和病历资料完整性限制，纳入的样本量较小；其次，RHF患者可能频发恶性室性心律失常，未对其恶性室性心律失常次数进行量化分析，故后续仍需要开展大样本量多中心研究，考虑恶性室性心律失常次数及其他可能影响恶性室性心律失常的新型指标，以增加临床适用性和可靠性。

综上，经竞争风险模型分析得出，高血压史、LVEF、LVEDD、NT-proBNP、血钾是RHF并发恶性室性心律失常的独立影响因素，建议临床针对以上重点人群加强心电图监测和抗心律失常治疗，降低恶性室性心律失常发生风险。

参考文献:

[8]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.

[9]张澍,黄德嘉.中国心律失常诊疗指南与进展:2018版[M].北京:人民卫生出版社,2018:122-126.

[11]林志彬,张昊,甘道京,等.心力衰竭合并复杂室性心律失常的相关因素分析[J].中国循环杂志,2023,38(10):1018-1023.

[17]赵若寒,罗素新,熊峰,等.心力衰竭并发复杂性室性心律失常相关因素分析[J].心血管病学进展,2020,41(7):782-786.

[20]张荣成,赵雪梅,张宇辉,等.心力衰竭患者血钾水平与室性心律失常及住院死亡的关系[J].中国循环杂志,2020,35(4):361-367.

基金资助:河南省医学科技攻关项目(LHGJ20191277);

文章来源:李林芳,赵少岩.利用竞争风险模型分析难治性心力衰竭并发恶性室性心律失常的影响因素[J].齐齐哈尔医学院学报,2025,46(02):107-111.