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基于痰浊血瘀理论浅谈冠心病的发病机制及中医治疗策略

2024-06-04 11 上传者：管理员

摘要：冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，属于中医学胸痹范畴，是全球致死率最高的疾病之一。冠心病的病因病机复杂多样，痰浊血瘀是其常见分型。痰浊血瘀型冠心病病机典型，临床分期复杂，治疗方法多样。文章从痰瘀互结理论探讨冠心病的中西医发病机制，同时也对近年来针对冠心病的临床治疗及实验室研究的治疗策略进行综述。

关键词：
CHD
中医治疗
冠状动脉粥样硬化性心脏病
痰浊血瘀证
胸痹
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冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary heart disease,CHD）多由体内脂质代谢异常导致[1]，是以包括心肌缺血、缺氧甚至坏死等为特点的一类心脏疾病，主要表现为冠状动脉的痉挛或硬化，进而导致管腔狭窄或闭塞。CHD归属于中医学“胸痹”“真心痛”的范畴，病机有虚实两个方面，以痰浊、血瘀为主[2]。近年来，大批学者对CHD的病因病机、证治分型、辨证论治等方向进行了详实的研究。笔者阅读大量相关文献，从痰浊血瘀型CHD的发病机制及中医治疗策略两大方面进行综述。

1、发病机制

1.1 痰浊血瘀说

历代医家对痰浊进行了精彩的论述，如王纶所著《明医杂著》指出“痰之本水也，原于肾；痰之动湿也，主于脾”，阐述了痰的产生于与脾、肾机能失常密切相关。张从正更是于《儒门事亲》中提出痰蒙心窍的理论。可见痰浊作为一种病理产物，严重影响人体全身气机运行和血脉通畅。

《金匮要略》首次将瘀血证作为独立的病证进行论述，并详细总结了血瘀的辨证论治原则。《血证论·吐血》中提到“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧。气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走”。《灵枢·痈疽》则指出“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通”。《医林改错·积块》也有“血受寒则凝结成块”的说法。总结起来，宗气的盈亏、气机的通畅与否以及外邪入侵、素体阳虚，均是影响瘀血形成的重要因素。

痰与瘀同源，既是病理产物，又是致病因素，且在一定条件下可以相互转化。邓铁涛指出，痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展[3]。《诸病源候论》中提到“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”，阐述了瘀血阻塞导致痰浊内生。一方面，瘀血影响津液的输布，痰浊又生于津，故瘀而生痰[4]；另一方面，痰瘀常可由痰致瘀，二者之间相互转化[5]。

1.2 痰浊血瘀与CHD

CHD的根本病因是脂质在冠状血管内皮沉积，形成粥样斑块。现代研究[6]指出，血脂代谢紊乱、沉积是痰浊证的重要指征。与之呼应的，是张子和《儒门事亲》“膏粱之人……酒食所伤，以致中脘留饮胀闷，痞膈醋心”的论述。更有学者将痰浊与高脂血症在概念上归属为一种事物[7]，影像学更是直观揭露了高血脂对痰瘀互结型CHD冠状动脉造成的改变[8]。瓜蒌薤白半夏汤能显著减低患者的血脂水平，改善心绞痛、胸闷等症状[9]。可见痰浊是因，血瘀为果，二者的关系如油和面，难以切割。

1.3 痰浊血瘀与炎症

研究[10,11]表明，慢性持续性炎症刺激是CHD发病的重要元凶，炎症的慢性刺激影响巨噬细胞的生理进程，导致冠状动脉斑块的形成。已有研究[12,13]将白细胞介素-1β(IL-1β）、白细胞介素-6(IL-6）和C反应蛋白（CRP）等一系列炎症因子的异常升高与CHD联系起来。膏浊为痰浊的前身，与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、炎症因子等性质相似，并被认为是一系列正常水平的致炎物质的概括[14]。在正常情况下，膏浊维持在生理水平，随气血津液输布于全身各处。若膏浊代谢异常，则滋生痰浊。痰浊与异常增多的LDL、炎症细胞、炎症因子相似，可诱发血管的局部炎症反应。痰浊瘀积，侵袭血脉，逐渐导致局部血脉功能失司。而越是如此，痰浊越是在受损处堆积，导致局部血脉的慢性持续性损伤。即在慢性心血管事件中，局部血管出现慢性炎症损伤，受损的血管内皮促进细胞黏附分子的分泌，导致单核细胞和中性粒细胞的募集与黏附[15]。痰浊稠腻的性质决定了其势必会影响机体气血津液的输布，心血瘀阻是痰浊累积的必然结局。

2、中医药治疗策略

2.1 内治法（汤剂治疗）

CHD的发病具有典型的由湿化到热化最后虚化的病机转化特点[16]。因此，治疗痰浊血瘀型CHD不仅要遵从痰瘀同治的基本大法，还应结合其发病进程予以辨证施治[17]。

早期CHD的病机以痰瘀化热为主要表现，应注重清热理气和化痰活血的结合。研究[18,19]表明，具有清热燥湿、理气化痰的黄连温胆汤和能清热化痰、宽胸散结的小陷胸汤均能改善痰浊血瘀型CHD患者发病早期的心血管功能。

正所谓“邪之所凑，其气必虚”，痰浊在血，壅塞脉道，迁延日久必耗伤气阴而致阴阳两虚，痰、瘀、虚三者胶着难分，即为心血管晚期进程的主要表现[20]。研究[21,22]表明，脾虚痰浊型动物的LDL-C水平明显升高，肿瘤坏死因子-α(TNF-α）和IL-6也同样上升；脾气亏虚大鼠的血管内皮一氧化氮（NO）、血管内皮细胞生长因子（VEGF）的水平显著降低，血管内皮功能受损。可见脾虚是加剧CHD的重要原因，当以健脾化浊为治则，健脾益气治其本、祛痰化瘀治其标。疏肝健脾调脂颗粒具有行气健脾、化痰活血的功效，可显著改善CHD合并高脂血症患者的血脂水平及IL-1β、CRP等炎症因子水平[23]。

在CHD病程中后期，瘀阻过重，当以益气通脉、活血化瘀之法。芪参益气滴丸治疗CHD晚期合并高血压病的患者，能显著降低血清LDL-C和超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平，进而控制血脂、减轻血管炎症反应、改善患者心血管症状[24]。

2.2 外治法

除了汤剂，中医学中的灸法、针刺疗法及贴敷疗法在CHD的治疗中也大放异彩。

2.2.1 针刺疗法

临床通过艾灸足三里、丰隆等穴位降低血清LDL-C和三酰甘油（TG）水平，还能提升血清高密度脂蛋白胆固醇水平，显著改善患者心血管症状[25]。动物实验[26]结果也表明，艾灸可以降低大鼠血清总胆固醇（TC）、TG、LDL-C，表明艾灸疗法能够降低血脂、保护血管内皮。甚至艾灸预处理可显著改善冠状动脉阻塞，尤其是冠状动脉再灌注时的心血管症状[27]。此外，对神阙[28]、内关[27]等穴位进行艾灸干预也能一定程度上改善心肌酶和Bax/Bcl2等相关指标，发挥心肌保护作用。

2.2.2针刺疗法

针刺是中医学中简便廉效的治疗手段，在很多疾病的调理治疗中发挥重要作用。研究[29]发现，实施内侧斜刺心俞、膈俞并平刺膻中的治疗后，CHD患者心电图呈现出ST段回升及T波恢复改变。对针刺组CHD患者予以膻中、内关、巨阙、神门、足三里为期2周的针刺干预，常规疗法组予以复方丹参片合并硝酸甘油治疗；结果表明，针刺组患者较常规疗法组患者的发病频数明显降低，心电图改变评价指标显著好转，这表明针刺疗法的临床效果一定程度上优于传统口服药物疗法[30]。

2.2.3 贴敷疗法

贴敷是一种将药材研成粉状并调制成具有一定黏度的泥膏后，贴附于特定穴位，以达到治疗保健作用的中医外治方法。穴位贴敷能够扶正祛邪，以达到标本兼治之目的。研究[31]表明，对至阳、心俞、膻中、内关等穴位予以柴胡疏肝散穴位贴敷，能显著改善CHD患者心绞痛发病频次，同时降低患者炎性因子的表达。同样，保心包贴膜外敷心前区能够显著改善CHD患者心电图指标[32]。疗效更为显著的是通冠散的穴位贴敷，92例确诊CHD的患者被随机分为对照组（仅用西药干预）和通冠散组（西药联合通冠散干预），经过1个月的干预治疗后，通冠散组患者症状缓解程度以及中医证候表现均显著优于对照组[33]。

2.3 中医特色康复训练

运动康复是治疗心血管疾病的重要措施之一[34]，然而CHD患者心肺功能往往欠佳，康复运动强度的制定仍存在分歧[35]。因此正确、科学的康复理论对CHD患者的指导就显得尤为重要。八段锦是一种中国特色传统健身气功，具有疏筋柔体、疏通经络、协调五脏六腑的功能[36]。研究[37,38]表明，八段锦能明显增加运动者的心肺功能、调节血脂、改善中老年人的睡眠质量、最大通气量，同时还可以显著改善他们的心态。此外，太极拳有利于操练者经络畅通、气血充盈。CHD患者适当练习太极拳也可提高心肺功能及运动耐力，加速康复过程[39]。

3、结语

中医治疗CHD具有巨大优势，尤其是中医汤剂，能随证加减，可显著改善CHD患者的临床症状、提高患者生活质量。艾灸、针刺疗法及穴位贴敷具有方便灵验的特点，在有效解除患者心血管症状的同时，又降低了患者医疗时间和经济成本，在CHD防治领域大放光彩。此外，中医康复训练是使CHD患者远离复发、提高生活质量的重要手段。

总之，痰浊血瘀是CHD常见的中医证候。在痰浊血瘀型CHD病机中，痰浊、血瘀相互影响，加剧病情。慢性持续性炎症刺激已被证明是CHD发病的重要因素，痰浊与阻塞血管的斑块样组织具有类似的属性，对痰浊血瘀型CHD患者炎症的控制能显著改善其心血管状况。中医汤剂治疗当重视CHD的病机转化特点，分期论治。尤其是病程晚期，应以补气护中为主、涤痰化瘀为辅。同时艾灸、针刺等也在CHD的治疗中发挥了各自无法取代的作用。本综述通过对痰浊血瘀型CHD的中医病因病机分析以及中医治疗策略进行阐述，以期为中医药治疗该病的理论与临床相结合提供科学支持。

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