日间过度嗜睡(excessive daytime sleepiness, EDS)是指在白天的主要清醒阶段无法维持觉醒或警觉，在不应该入睡的时间段或无意间出现入睡倾向[1]。随着全球人口老龄化和人们生活方式的改变，慢性病已成为全球公共卫生领域的重要问题[2]。国家卫生健康委2021年公布的《2020年度国家老龄事业发展公报》指出，2020年65岁及以上老龄化率已经增长到13.52%[3]。伴随而来的是老年疾病病人数的与日俱增，给我国公共卫生体系造成严重影响[4]。慢性病病人由于长期患病，常出现睡眠障碍，包括日间过度嗜睡、失眠、昼夜节律紊乱、快速眼动睡眠期行为障碍(rapid eye movement behaviour disorder, RBD)等[5]。其中日间过度嗜睡是慢性病病人常见的症状之一[6]。日间过度嗜睡不仅影响病人的生活质量，还可能导致认知功能下降、抑郁、焦虑等心理问题，甚至增加意外事故的风险[7],但在临床护理工作中易被忽视[8]。因此，探讨慢性病病人日间过度嗜睡的影响因素，对于制定有效的干预措施具有重要意义。既往研究表明，病人体质指数(body mass index, BMI)、睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index, AHI)、男性等可能是慢性病病人发生日间过度嗜睡的影响因素，但尚存在争议。本研究通过Meta分析，探讨慢性病病人日间过度嗜睡的影响因素，为预防和治疗慢性病病人日间过度嗜睡提供循证依据。

1、资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：1)公开发表的关于慢性病病人日间过度嗜睡影响因素的调查研究；2)研究类型为病例对照研究或可分为病例组和对照组的现况研究；3)文献研究结果中均提供比值比(adds ratio, OR)值及95%置信区间(confidence interval, CI)或可换算成OR值及95%CI的基础数据；4)各项研究对影响因素的定义和量化方式基本一致；5)有≥2篇文献提到此影响因素。排除标准：1)文献综述；2)只有摘要，无全文；3)数据不完整或无法进行数据提取；4)重复报道、样本量小、可靠性低、质量差的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WanFang Database)和中国生物医学文献数据库(CBM)。检索时限为建库至2023年12月1日，并追查纳入研究的参考文献作为补充。采用MeSH主题词与自由词相结合的方式确定检索词，中文检索词包括：“日间过度嗜睡/日间嗜睡/昼间嗜睡/白天过度嗜睡”“影响因素/危险因素/因素/影响”“慢性病/慢性疾病”。英文检索词包括：“disorders of excessive somnolence/excessive somnolence disorder/excessive daytime sleepiness/daytime somnolence”“influencing factor/risk factor”“chronic disease/chronic illness”。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名经过循证培训的护理研究生按照纳入、排除标准对文献进行独立筛选，采用NoteExpress去除重复文献，阅读文献题目和摘要初步筛选文献，阅读全文复筛文献。若筛选过程中意见不一致，则通过讨论或邀请第3名研究者协商解决。剔除不符合标准的文献，最终确定纳入文献。整理文献信息并进行双人核对，包括第一作者、发表时间、样本量、研究对象、研究类型、影响因素等。

1.4 文献质量评价

采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale, NOS)[9]对纳入文献进行质量评价，包括3个模块，共8个条目，满分为9分，≤4分为低质量，5～6分为中等质量，≥7分为高质量。由2名研究人员独立对文献质量进行评价，得分越高说明文献质量越高。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，选取OR值作为衡量影响因素的指标。采用I2值和Q检验评估纳入研究间的异质性；若I2<50%且Q检验的P>0.05则说明研究间不存在明显异质性，采用固定效应模型；反之，则采用随机效应模型[10]。通过固定效应模型和随机效应模型结果进行敏感性分析。纳入文献数>10篇时采用漏斗图进行发表偏倚分析。

2、结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得相关文献4 689篇，剔除重复文献后获得2 945篇，阅读题目和摘要后，剔除不符合要求的2 879篇，获得文献66篇，阅读全文复筛后最终纳入15篇文献进行Meta分析。文献筛选流程及结果见图1。

图1文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价

15篇文献[11-25]涉及2 453例病人，其中英文文献1篇[25],中文文献14篇[11-24]。纳入文献NOS评分均≥6分，提示文献质量相对较高。纳入文献的一般特征见表1。

表1纳入文献的基本特征

2.3 Meta分析结果(见表2)

表2 Meta分析结果

2.3.1 BMI

5项研究[11-13,20,25]报道了BMI对慢性病病人发生日间过度嗜睡的影响，各研究间统计学异质性较大(I2=80%,P=0.000 5),采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示：BMI≥24 kg/m2为慢性病病人发生日间过度嗜睡的危险因素[OR=1.19,95%CI(1.03,1.38),P=0.02]。

2.3.2 AHI

4项研究[13-14,17,20]报道了AHI对慢性病病人发生日间过度嗜睡的影响，各研究间统计学异质性较大(I2=86%,P<0.000 1),采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示：AHI较高(每小时≥30次)为慢性病病人发生日间过度嗜睡的危险因素[OR=1.90,95%CI(1.06,3.41),P=0.03]。

2.3.3 男性

3项研究[14,19,22]报道了男性对慢性病病人发生日间过度嗜睡的影响，各研究间统计学异质性可以接受(I2=28%,P=0.25),采用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果显示：男性为慢性病病人发生日间过度嗜睡的危险因素[OR=3.92,95%CI(2.03,7.56),P<0.000 1]。

2.3.4 PSQI评分

3项研究[16,21,24]报道了PSQI评分对慢性病病人发生日间过度嗜睡的影响，各研究间统计学异质性可以接受(I2=31%,P=0.24),采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：PSQI评分(≥7分)为慢性病病人发生日间过度嗜睡的危险因素[OR=1.09,95%CI(1.04,1.15),P=0.000 3]。

2.3.5 HAMD评分

2项研究[18,23]报道了HAMD评分对慢性病病人发生日间过度嗜睡的影响，各研究间统计学异质性可以接受(I2=0%,P=0.48),采用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果显示：HAMD评分(>17分)为慢性病病人发生日间过度嗜睡的危险因素[OR=1.14,95%CI(1.06,1.23),P=0.000 4]。

2.3.6 CT90%

2项研究[13,17]报道了CT90%对慢性病病人发生日间过度嗜睡的影响，各研究间统计学异质性可以接受(I2=37%,P=0.21),采用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果显示：CT90%(>25%)为慢性病病人发生日间过度嗜睡的危险因素[OR=2.67,95%CI(1.58,4.53),P=0.000 3]。

2.3.7 H-Y分期

2项研究[15,21]报道了H-Y分期对慢性病病人发生日间过度嗜睡的影响，各研究间统计学异质性可以接受(I2=0%,P=1.00),采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：H-Y分期(4期)为慢性病病人发生日间过度嗜睡的危险因素[OR=2.08,95%CI(1.26,3.44),P=0.004]。

2.4 发表偏倚

本研究单个影响因素纳入文献均不足10篇，故未进行漏斗图分析。

2.5 敏感性分析

通过比较固定效应模型和随机效应模型结果进行敏感性分析，结果见表3。两种模型结果基本一致，说明研究结果基本可靠。

表3敏感性分析结果

3、讨论

3.1 纳入研究的方法学质量评价

本研究纳入的15篇文献发表于2005—2023年，均为病例对照研究，涉及2 453例慢性病病人。15篇文献方法学质量评价得分≥6分，纳入文献明确规定了研究对象的纳入与排除标准，统计分析正确，研究结果较为可靠。本研究全面收集了国内外相关文献，对相关危险因素进行综合分析，结果表明：BMI、AHI、男性、PSQI评分、HAMD评分、CT90%、H-Y分期是慢性病病人日间过度嗜睡发生的影响因素。

3.2 影响因素分析

3.2.1 BMI

Meta分析结果显示，BMI是慢性病病人发生日间过度嗜睡的主要危险因素。BMI≥24 kg/m2的慢性病病人出现日间过度嗜睡风险为正常BMI慢性病病人的1.19倍，与时玉东等[11-12]研究结果一致，这可能与BMI较高的病人更易出现由肥胖而引起的呼吸暂停、胰岛素抵抗、血脂异常等有关。因此，BMI是慢性病病人发生日间过度嗜睡确定且能改变的危险因素。对于慢性病病人来说，BMI是防范日间过度嗜睡发生的重要措施。

3.2.2 男性

已有研究指出，男性是慢性病人群发生日间过度嗜睡重要的独立预测因素之一[26]。本次Meta结果显示，男性与日间过度嗜睡发病率密切相关。男性慢性病病人日间过度嗜睡风险为女性慢性病病人的3.92倍，与Maggi等[26]研究结果一致，这可能与多种因素相关，包括生理、心理和社会因素。男性通常在家庭和工作中责任较重，面临更大的压力和疲劳感，导致病人更易感到疲劳和嗜睡，且疲劳与背侧纹状体灰质体积减小有关，纹状体则参与多巴胺信息的传递，多巴胺在睡眠-觉醒中又发挥重要作用[27]。因此，男性慢性病病人日间过度嗜睡的可能性相应增加。

3.2.3 PSQI评分

Meta分析结果显示，PSQI评分较高是慢性病人群发生日间过度嗜睡的危险因素。PSQI评分较高的慢性病病人发生日间过度嗜睡风险为PSQI正常的慢性病病人的1.09倍，与娄凡等[16,21]研究结果一致，但与唐文静等[15]研究结果相反，这可能是由样本偏差所导致的。PSQI评分较高的慢性病病人发生日间过度嗜睡风险较PSQI正常慢性病病人高可能与PSQI评分较高病人往往存在睡眠障碍，如失眠、睡眠呼吸暂停等有关。这些睡眠障碍的症状会导致病人白天疲劳、嗜睡等症状，且嗜睡程度与疾病严重程度相关[28]。此外，PSQI评分反映的是病人的睡眠质量，而睡眠质量对于人体的生理功能和心理状态具有重要的影响，睡眠质量差可能导致人体内分泌和代谢紊乱，从而影响病人的精神状态和日间活动能力，睡眠质量差还可能导致夜间缺氧、二氧化碳潴留等情况的发生，导致夜间睡眠质量差而白天出现嗜睡代偿[29]。因此，对于慢性病病人来说，提高睡眠质量可能是预防和治疗日间过度嗜睡的有效方法之一。

3.2.4 AHI

AHI与日间过度嗜睡发生密切相关，AHI较高(每小时≥30次)的慢性病病人发生日间过度嗜睡风险是AHI正常者的1.90倍，这与柯铿坚等[20]研究结果一致，这可能与AHI较高者常在夜间发生呼吸紊乱导致频繁微觉醒有关。此外，AHI较高引起的病理、生理变化会干扰正常的睡眠，导致病人白天出现嗜睡、疲劳、注意力不集中等症状[30]。因此，AHI可能间接增加日间过度嗜睡患病风险。

3.2.5 HAMD评分

本研究发现，HAMD评分较高(>17分)是慢性病人群发生日间过度嗜睡的危险因素之一。HAMD评分较高的慢性病病人发生日间过度嗜睡为HAMD评分正常的慢性病病人的1.14倍，这可能与HAMD评分较高的慢性病病人更容易发生睡眠质量不佳、情绪问题有关。此外，抑郁和睡眠有共同的神经递质介导，如5-羟色胺、去甲肾上腺素等，炎症反应在抑郁和睡眠障碍之间起重要作用。既往研究结果显示，HAMD评分较高的慢性病病人可能存在严重的抑郁情绪，需要应用各种药物治疗，抑郁情绪可能引发疲劳、乏力和嗜睡等症状，某些药物也可能导致嗜睡、疲劳等副作用，尤其是镇静剂、抗组胺剂等药物，与日间过度嗜睡的发生关系紧密[30]。因此，对于HAMD评分较高的慢性病人群，建议保持良好情绪，遵医嘱正确用药，以降低日间过度嗜睡发生风险。

3.2.6 CT90%

Meta分析结果显示，CT90%较高(>25%)是慢性病人群发生日间过度嗜睡的危险因素。CT90%较高的慢性病病人发生日间过度嗜睡风险为CT90%正常的慢性病病人的2.67倍。CT90%值越大，说明病人夜间缺氧时间长，缺氧程度严重，对脑组织和神经细胞损伤越严重。因此，可通过给予氧疗提高病人的氧饱和度，减少日间过度嗜睡发生风险。

3.2.7 H-Y分期

Meta分析结果显示，H-Y分期较高(4期)也是造成慢性病人群发生日间过度嗜睡的主要原因之一。有研究表明，焦虑、抑郁会增加心脑血管疾病、糖尿病、高血压、高血脂、癌症和骨关节疾病等慢性病病人出现日间过度嗜睡的患病风险[31],与本研究中H-Y分期较高(4期)的慢性病病人发生日间过度嗜睡风险为正常H-Y分期者的2.08倍的结论一致，这可能与H-Y分期较高(4期)的慢性病病人神经系统受损，神经递质失衡、炎症反应、氧化应激等因素有关，且多巴胺的浓度和受体的灵敏度在睡眠-觉醒中发挥重要作用[32]。此外，H-Y分期(4期)较高的慢性病病人还可能存在抑郁、焦虑等心理问题，加重日间过度嗜睡的症状[33],提示对于此类病人，应该采取相应的治疗措施，如药物治疗、心理治疗等，以提高病人的睡眠质量和生活质量。

3.3 局限性

1)本研究仅对符合纳入标准、关注较高的因素进行合并，未对研究较少的因素，如高血压、吸烟史等进行分析；2)本研究只收集了公开发表的文献，且只检索了中文和英文文献，可能影响本研究的结论；3)部分因素纳入文献较少且异质性较高，可能对最终结果造成影响，建议以后开展更多大样本、多中心的前瞻性研究进一步验证结果。

4、小结

本研究结果显示，BMI(≥24 kg/m2)、AHI(每小时≥30次)、男性、PSQI评分(≥7分)、HAMD评分(>17分)、CT90%(>25%)、H-Y分期(4期)是慢性病病人日间过度嗜睡发生的因素。临床医护人员应加强高危因素管理，识别可控制的危险因素并进行早期评估，从而尽早给予干预，降低慢性病病人日间过度嗜睡发生率。

参考文献:

[1]郝梦蝶,张利杰,杨新玲.帕金森病相关日间过度嗜睡的研究进展[J].中国实用神经疾病杂志,2022,25(8):1030-1034.

[3]任娟,刘蕊,唐诗,等.神经变性疾病与日间过度嗜睡[J].阿尔茨海默病及相关病杂志,2023,6(4):331-336.

[5]刘军,王纯意.重视神经变性疾病中的睡眠障碍[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2022,29(3):181-183;193.

[10]王丹,翟俊霞,牟振云,等.Meta分析中的异质性及其处理方法[J].中国循证医学杂志,2009,9(10):1115-1118.

[11]时玉东.青少年抑郁障碍患者日间过度嗜睡患病率及相关因素研究[D].合肥:安徽医科大学,2022.

[12]薛雪,刘希舜,杜雪平,等.社区精神病患者白日过度嗜睡的患病率及相关因素分析[J].中华现代护理杂志,2016,22(17):2448-2449.

[13]叶灵,竺飞燕,金鑫,等.影响阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者日间嗜睡的危险因素分析[J].中国现代医生,2022,60(7):40-42.

[14]王文熠,陈光.脑卒中后昼间嗜睡与患者睡眠呼吸障碍的相关性研究[J].天津医药,2023,51(12):1369-1373.

[15]唐文静,罗永杰.帕金森病患者日间过度嗜睡与帕金森病症状的相关性[J].现代临床医学,2022,48(6):412-415.

[16]娄凡,李明,任艳.早期帕金森病患者日间过度思睡的相关因素分析[J].中华临床医师杂志(电子版),2012,6(19):5907-5911.

[17]梁伟军.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者日间嗜睡的相关因素研究[J].吉林医学,2020,41(11):2750-2751.

[18]李雪.帕金森病患者日间过度思睡相关因素的分析[D].大连:大连医科大学,2017.

[19]李伟,肖卫民,符小丽,等.帕金森病合并日间嗜睡患者临床特征及相关因素分析[J].中国神经精神疾病杂志,2020,46(5):263-268.

[20]柯铿坚,叶进,李鹏,等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者日间嗜睡相关因素研究及其机制的探讨[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2012,19(9):505-508.

[21]何荆贵,王鲁宁,张熙,等.96例帕金森病患者日间过度思睡的临床探讨[J].解放军医学杂志,2005,30(12):1052-1054.

[22]郝梦蝶.帕金森病伴日间过度嗜睡临床特征及与其外周血铁代谢的相关研究[D].乌鲁木齐:新疆医科大学,2023.

[23]龚艳,刘春风.伴日间嗜睡帕金森病患者的临床特征及其影响因素分析[J].中华内科杂志,2016,55(7):515-519.

[24]范爱月,张焱磊,黄桂乾,等.急性脑卒中后日间过度嗜睡相关因素分析[J].中风与神经疾病杂志,2019,36(6):517-519.

[27]邱健,赵显超,程金湘,等.健康青年男性脑力疲劳模型构建以及基于节律类型的分析[J].中风与神经疾病杂志,2019,36(11):1008-1012.

[33]李晨阳,尚少梅,万巧琴,等.发作性睡病筛查工具及严重程度评估工具的研究进展[J].护理研究,2021,35(21):3846-3849.

文章来源:樊银银,徐秀群.慢性病病人日间过度嗜睡影响因素的Meta分析[J].循证护理,2024,10(17):3079-3084.