胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)指胃、十二指肠内容物反流入食管引起胃灼热等症状以及引起咽喉、气管等食管邻近组织损害的疾病[1]。有研究发现，胃食管反流病的患病率随年龄增加而增加，老年人是胃食管反流病病人的高发人群。一项综合全球79项研究的Meta分析结果显示，胃食管反流病的患病率随年龄增加而上升，≥50岁的人群患病率为17.3%,<50岁者为14.0%[2]。有研究发现，1997年在基层医疗诊所就诊的老年门诊胃食管反流病病人的患病率高达20%,严重危害人民的身心健康和生活质量，给病人及其家庭、公共卫生服务和社会带来了沉重的负担[3]。随着全球人口老龄化的加剧，对于如何有效管理和改善老年胃食管反流病病人的生活质量的需求变得更为迫切。自我管理作为一种有效的疾病管理方式，在老年胃食管反流病中具有重要应用价值。老年胃食管反流病病人自我管理的有效性是显著的，通过自我管理，病人可以更好地控制病情，提高生活质量，降低复发风险，改善药物治疗效果和促进健康行为。然而，目前关于老年胃食管反流病病人自我管理缺乏科学、全面、实用的自我管理方案。国内外对胃食管反流病的最佳实践、指南及系统评价等循证医学证据较多，但是无针对老年病人自我管理的相关证据，且适用于处理胃食管反流病老年病人自我管理的证据较为分散、欠全面或者规范。因此，本研究通过检索关于胃食管反流病治疗与护理的相关文献，遴选出关于对老年胃食管反流病自我管理相关的证据，并进行汇总，为临床医生、护士和病人制定全面的、科学的自我管理方案提供循证依据，帮助老年病人更好地管理疾病和提高生活质量。

1、资料与方法

1.1 问题的确立

采用PIPOST形式构建循证问题[4]。证据应用的目标人群(population, P):胃食管反流病病人(年龄≥60岁);干预措施(intervention, I):老年胃食管反流病病人自我管理的干预措施，包括生活方式的指导、饮食指导、药物指导等；证据应用的实施者(professional, P):临床医务人员；结局指标(outcome, O):胃食管反流病自我管理能力、服药依从性、焦虑及抑郁情况等；证据应用的场所(setting, S):为各级医疗机构、社区、家庭；证据资源的类型(type of evidence, T):临床决策、指南、临床实践、专家共识、系统评价、证据总结。

1.2 文献检索策略

根据“6S”证据模型[5]自上而下进行检索，包括澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心数据库、the Cochrane Library、BMJ Best Practice、UpToDate、医脉通、美国国家指南库(National Guideline Clearinghouse, NGC)、PubMed、Web of Science、EMbase、OVID、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库、维普数据库、中国知网(CNKI)、美国胃肠病协会(American Gatroenterological Association, AGA)、世界胃肠病学组织(World Gastroenterology Organisation, WGO)、欧洲内镜外科学会(European Association for Endoscopic Surgery, EAES)、欧洲胃肠道内镜学会(European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE)、日本胃肠病学会(The Japanese Society of Gastroenterology, JSGE)、美国胃肠内镜外科医师学会(Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, SAGES)、美国胃肠病学会(American College of Gastroenterology, ACG)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、英国胃肠病学会(British Society of Gastroenterology, BSG)等关于老年胃食管反流病病人自我管理的文献。检索时限为建库至2023年3月1日。以“胃食管反流病”“胃食管返流病”“非糜烂性反流病”“非糜烂性返流病”“反流性食管炎”“GERD”“自我管理”“饮食”“生活方式”“焦虑抑郁”“指南”“系统评价”“证据总结”“专家共识”等为中文检索词；以“gastroesophageal reflux disease”“GERD”“nonerosive reflux disease”“NERD”“reflux esophagitis”“self-management”“diet”“lifestyle”“nursing”“anxiety”“depression”“guideline”“Meta-analysis”等为英文检索词。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准：研究对象为年龄≥60岁的老年胃食管反流病病人；涉及老年自我管理的相关研究，结局指标涉及胃食管反流病病人自我管理能力、服药依从性、焦虑、抑郁情况等；语种仅限中文或英文。排除标准：信息不全、重复发表或无法获取全文的文献；质量评价低的文献；已有更新版本的文献。

1.4 文献质量评价

1)临床决策类证据属于“6S”金字塔模型中的专题证据汇总类证据，来自UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循证卫生保健中心等的相关证据作为高质量证据，直接纳入。2)指南采用临床指南与评价系统Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[6]进行评价，AGREE Ⅱ由6个领域、23个条目组成。3)专家共识采用JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准(2017)[7]进行评价，该量表共6个评估条目，每个条目选项为“是”“否”“不清楚”“不适用”。4)系统评价采用JBI循证卫生保健中心系统评价的评估标准(2017)[8]进行评价，该量表共11个评估条目，每个条目选项为“是”“否”“不清楚”“不适用”。5)最佳实践、证据总结属于循证“6S”金字塔中专题证据汇总类证据，采用证据总结质量评价工具(Critical Appraisal for Summaries of Evidence, CASE)[8]进行评价，该量表共10个条目，每个条目选项为“是”“部分是”“否”。

1.5 证据汇总与分级

由2名经过循证培训的研究者对纳入文献进行独立评价后，共同讨论文献的评价结果，当评价结果有争议时，与第3名经过循证培训的研究者商议进行裁决是否纳入。对证据结论有异议的文献，按照高级别证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先的原则进行分析[9]。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心制定的2014版证据预分级及推荐级别系统进行评级[10],结合专家意见，确定推荐等级，其中A级为强推荐，B级为弱推荐，以FAME原则为依据，评价老年胃食管反流病病人自我管理最佳证据的可行性、适用性、临床意义及有效性。

2、结果

2.1 文献检索结果

初步检索共获得2 333篇文献，经EndNote软件去重762篇，阅读标题和摘要后排除文献1 476篇，阅读全文后排除文献74篇，最终纳入文献21篇，文献筛选流程及结果见图1。

图1文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征

共纳入21篇文献[11-31],其中临床决策3篇[11-13]、指南6篇[14-19]、专家共识5篇[20-24]、系统评价6篇[26-31]、临床实践1篇[25]。见表1。

表1纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的质量评价结果

2.3.1 临床决策的质量评价结果

本研究共纳入3篇临床决策[11-13],来自BMJ Best Practice和UpToDate, 为高质量文献，予以纳入。

2.3.2 指南的质量评价结果

本研究共纳入6篇指南[14-19],推荐级别为A级及B级，予以纳入。评价结果见表2。

表2指南的质量评价结果

2.3.3 专家共识和循证实践的质量评价结果

共纳入5篇专家共识[20-24],其中中华医学会等[20]、Goh等[23]中的条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”为“不清楚”,其他条目评价结果均为“是”,其余共识[21-22,24]的评价结果均为“是”,整体质量较高，予以全部纳入。本研究纳入1篇临床实践，来源于PubMed, 其所有条目均为“是”,文献质量较高，予以纳入。

2.3.4 系统评价的质量评价结果

共纳入6篇系统评价[26-31],文献质量等级为中级及高级，予以纳入，见表3。

表3系统评价的评价结果

2.4 证据汇总

通过对老年胃食管反流病自我管理相关文献的证据进行提取与整合，最终证据涵盖了目的、管理原则、指导内容、促进策略4个维度，共25个条目，见表4。

表4老年胃食管反流病病人自我管理的最佳证据

3、讨论

3.1 目的

证据1汇总了老年胃食管反流病病人自我管理的目的。老年胃食管反流病自我管理是指病人监控和管理自身疾病，保持和增进身体健康。老年胃食管反流病病人会出现胃灼热、反酸、胸骨后疼痛或不适、吞咽困难等，影响病人的生活质量[32]。由于老年胃食管反流病病人存在个体差异，症状的严重程度、频率、加重和缓解规律各有不同。因此，需要进行个体化自我管理。老年胃食管反流病病人应通过调整饮食、生活方式和心理状态等手段控制症状、治愈食管炎、提高生活质量、预防并发症，提高自我管理能力[33]。如有任何不适或病情变化，应及时就医寻求专业帮助。

3.2 管理原则

证据2～证据4汇总了老年胃食管反流病的管理原则。一项临床实践指出，老年胃食管反流病病人有个体化差异，应根据胃食管反流病病人表型进行药物管理、生活方式管理，达到对疾病的精准管理[25]。胃食管反流病可以分为非糜烂性胃食管反流病和糜烂性食管炎2种主要表型。每种表型在病理生理机制、临床表现和治疗策略上都有所不同。因此，了解并识别病人的表型是实现个体化精准管理的关键[34]。对于非糜烂性胃食管反流病病人，在内镜下食管黏膜正常，通常表现为胃灼热、反酸典型症状，其治疗主要侧重于生活方式调整和药物治疗[35]。反流性食管炎病人则表现为食管黏膜的糜烂和损伤，除生活方式调整和药物治疗外，还需要关注黏膜损伤的修复和炎症的控制[36]。因此，坚持以“病人为中心”的理念，与病人共同寻找疾病的“触发因素”,是为病人提供优质、个性化疾病管理的关键[22]。

3.3 指导内容

证据5～证据21汇总了老年胃食管反流病自我管理的指导内容。老年胃食管反流病病人的自我管理指导内容包括生活方式管理、饮食管理、药物管理、运动管理、疾病管理等内容[35]。对于症状明显的老年病人，应优先使用能够快速缓解症状的药物，如抑酸药和促动力药，以提高病人的生活质量[37]。有研究指出，生活方式的改变和药物治疗同等重要，生活方式应贯穿于整个治疗过程，并在整个治疗过程中得到持续的实施和监测，以确保治疗效果的持久性[36]。因此，胃食管反流病自我管理非常重要，指导病人重视对生活方式的改善，避免诱发和加重反流的因素。有研究表明，呼吸锻炼可以有效地缓解病人的症状。腹式呼吸训练是一种非常有益的自我管理策略，可以帮助增加横膈膜的运动，有利于食管下括约肌的舒张，缓解胃食管反流的症状，如反酸、胃灼热等[38]。多项研究表明，长期腹式呼吸训练可以有效缓解胃食管反流病病人反流症状，减少质子泵抑制剂使用，提高病人的生活质量[27,39-41]。但目前研究中腹式呼吸训练的频率、强度及持续时间尚不统一，仍需进一步开展随机对照研究验证腹式呼吸方式的有效性及安全性。有指南指出，老年胃食管反流病病人的随访是确保其得到持续有效治疗和管理的重要环节[20]。定期的随访有助于及时了解老年胃食管反流病病人的病情变化，调整管理方案，并提供必要的健康指导[42]。因此，老年胃食管反流病病人自我管理的促进策略需要综合考虑个性化管理计划、饮食调整、生活方式调整、定期随访与监测等方面。

3.4 促进策略

证据22～证据25汇总了老年胃食管反流病病人自我管理的促进策略。健康教育是通过有计划、有组织、有系统的社会和教育活动，促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量[43]。健康教育的核心是教育人们树立健康意识，促使人们改变不健康的行为生活方式，降低或消除影响健康的危险因素。目前，门诊对老年胃食管反流病病人的宣教主要依赖于口头讲解，缺乏宣传资料及生动形象的演示或互动环节，使得病人难以充分理解和记忆宣教内容。医护人员应为病人提供适合老年人使用的健康宣传资料。老年人的心理问题会使病情慢性迁延反复。研究显示，给予病人心理干预，改善临床症状，实现改善预后的目标[44]。因此，应重点关注老年病人的心理问题。有研究表明，指导病人进行合理用药，可提高病人的满意度和依从性[45]。但老年病人因为记忆力减退、认知功能下降、对药物副作用的恐惧、复杂的用药方案、经济压力以及社会和心理支持不足等会影响病人的治疗效果，加重病人的病情。为老年病人提供恰当的服药指导和支持是保障他们健康的重要措施。因此，建议通过详细解释、评估能力、提供辅助、定期检查和调整药物等方式，确保老年病人正确、安全地服药，提高治疗效果和生活质量。综上所述，护理人员应积极主动地提供促进策略的使用，包括教育与知识普及、药物指导、心理支持等，帮助老年病人更好地管理疾病，提高生活质量。

4、小结

本研究从目的、管理原则、指导内容、促进措施4个方面对老年胃食管反流病病人自我管理进行证据汇总，可为医护人员构建及实施老年胃食管反流病病人自我管理方案提供依据。由于老年胃食管反流病证据种类繁多、情况复杂，最佳证据总结可能难以全面覆盖所有情况和证据类型，导致在某些方面存在片面性。建议后续进行证据转化时根据老年病人的个人情况制定全面、科学的自我管理方案。

参考文献:

[1]尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2022:1.

[3]郝坤艳,林琳,李学良,等.老年胃食管反流病患者临床特征分析[J].中华消化杂志,2010,30(6):382-385.

[4]朱政,胡雁,周英凤,等.推动证据向临床转化(三):研究的选题和问题构建[J].护士进修杂志,2020,35(9):796-799.

[7]朱政,胡雁,周英凤,等.推动证据向临床转化(五):证据临床转化研究中的文献质量评价[J].护士进修杂志,2020,35(11):996-1000.

[8]周英凤,顾莺,胡雁,等.JBI 循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具——干预性研究的质量评价(二)[J].护士进修杂志,2018,33(2):112-113.

[9]胡雁.循证护理学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2019:1

[10]王春青,胡雁.JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[J].护士进修杂志,2015,30(11):964-967.

[20]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会消化病学分会,等.胃食管反流病基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2019,18(7):635-641.

[22]中华医学会消化病学分会.2020年中国胃食管反流病专家共识[J].中华消化杂志,2020,40(10):649-663.

[24]中国医疗保健国际交流促进会胃食管反流多学科分会.中国胃食管反流病多学科诊疗共识[J].中华胃食管反流病电子杂志,2020,7(1):1-28.

[30]黎丽群,谢胜,陈明冰,等.GerdQ量表对胃食管反流性疾病诊断价值的Meta分析[J].中国循证医学杂志,2019,19(8):915-923.

[31]叶琴,董莹,许崇武,等.胃食管反流病患者呼吸锻炼效果的Meta分析[J].胃肠病学,2020,25(1):33-39.

[32]欧阳皓,刘琳娜,贾淑娟,等.老年胃食管反流病的临床特点及对焦虑抑郁的影响[J].实用老年医学,2021,35(5):495-498.

[33]姜兆权,张会君.老年胃食管反流病患者自我管理水平和生活质量的相关性研究[J].中华行为医学与脑科学杂志,2014,23(7):609-611.

[35]姜礼双,崔亚.非糜烂性胃食管反流病的治疗进展[J].胃肠病学和肝病学杂志,2017,26(8):937-940.

[36]乔刚,赵宏志.反流性食管炎临床研究进展[J].中国中西医结合外科杂志,2020,26(4):787-789.

[40]古凯敏,陈涛英,黄红霞.腹式呼吸辅助治疗非糜烂性胃食管反流病的临床疗效观察[J].全科护理,2023,21(14):1934-1936.

[41]宋鹤.腹式呼吸锻炼指导对胃食管反流患者的效果分析[J].中国实用医药,2023,18(1):155-157.

[42]兀丽仙,张晋巧.随访指导对胃食管反流病人病情反复的影响[J].全科护理,2012,10(18):1682-1683.

[43]王海明.健康教育学[M].重庆:重庆大学出版社.2021:221.

[44]徐健,李青梅.对胃食管反流病患者实施心理干预护理的价值评价[J].中国医学文摘(耳鼻咽喉科学),2023,38(4):158-160.

[45]单红玉.延续护理干预对胃食管反流病患者护理价值评价[J].中国医学文摘(耳鼻咽喉科学),2023,38(1):195-197;185

基金资助:昆明医科大学2023年研究生创新基金项目,编号:2023S185;

文章来源:高娜娜,许程,张雪敏,等.老年胃食管反流病病人自我管理的最佳证据总结[J].循证护理,2024,10(22):4039-4045.