浅析以眼部症状首诊的神经眼科疾病

2020-02-26 241 上传者：管理员

摘要：神经科学与眼科学相互交叉的一门学科是神经眼科学，眼部症状的视神经表现为当病变累及脑、脊髓、眼眶、耳鼻等部位，因此临床中掌握神经眼科疾病特征性、非特征性眼部表现，对于疾病诊断、鉴别、诊疗均有重要意义。本文报道就诊于我院2例以眼部症状首诊的神经眼科疾病，探讨神经眼科疾病诊断、鉴别诊断主要方法及要点。

关键词：
疾病诊断
眼科学
眼部症状
神经眼科疾病
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1、病例资料

例1，患者，女，42岁，因“双眼视物黑影20d余”，于2018年8月28日就诊于我院眼科，以“视乳头水肿双眼”收入我院。眼科检查：视力：右眼0.8（矫正-0.75DS＝1.0）左眼1.0，眼压（非接触式眼压计）：右眼12mmHg，左眼14mmHg；双眼前节未见明显异常，双眼眼底视盘充血、水肿，边缘欠清，视盘可见线状出血，黄斑区未见异常。双眼眼底彩色照像示：视盘边界不清，充血、水肿，可见线状出血，黄斑区中心凹反光存在（见图1）。神经系统检查：

双侧腱反射（＋＋），感觉及共济运动检查正常，双侧病理症（-）。相关辅助检查：光学相干断层扫描示：双眼视盘区增厚，黄斑区厚度可（见图2、3）；眼底血管造影示：双眼视盘边界模糊，晚期呈强荧光；视野检查示：双眼生理盲点扩大；视觉诱发电位示：双侧视通路P100潜伏期及波幅均在正常范围内，未见明显异常（见图4）。血常规、免疫九项及凝血等血清学检查未见明显异常。头颅MR平扫＋DWI示：脑内多发腔隙性缺血灶、梗死灶；头颅MRV示：左侧横窦及乙状窦官腔较对侧略纤细，考虑发育变异（见图5）；腰椎穿刺检查：颅内压350mmHg，脑脊液生化、常规、革兰氏染色、墨汁染色未见异常；脑血管造影术示：造影剂充盈期左侧横窦无明显显影，考虑左侧横窦重度狭窄（见图6）。目前考虑患者颅内高压是由横窦狭窄致脑脊液回流异常引起，添加诊断：颅内压增高；左侧横窦重度狭窄给予抗凝、降颅压、补液等治疗，患者病情好转出院。

例2，患者，男，65岁，因“左眼无痛性视力下降5天”，于2019年2月10日就诊于我院眼科，以“视神经炎左眼？”收入我院。眼科检查示：视力，右眼0.4（矫正不提），左眼指数／眼前（矫正不提）；眼压（非接触式眼压计），右眼14.7mmHg，左眼19.3mmHg；眼球突出度，右眼14mm左眼16mm，右眼结膜无充血，角膜透明，瞳孔圆，对光反射可，晶状体及玻璃体无明显混浊，左眼结膜无充血，角膜透明，前房深度可，RAPD（＋），晶状体及玻璃体无明显混浊，双眼视盘边界清，未见明显水肿、出血，视网膜未见明显水肿、出血，黄斑中心凹未见明显异常，双眼眼底彩色图像示：视盘边界清，生理凹陷存在，色泽稍淡，动静脉比约为2∶3，黄斑区中心凹反光存在（见图7）。第一眼位：正位但左眼各方向运动均受限。相关辅助检查：双眼OCT、B超未见明显异常。入院后完善检查，眼眶CT示：筛窦内可见软组织肿块影，边界欠清，最大截面约4.2cm×4.0cm，其内密度不均，可见钙化，双侧内直肌、视神经受压，考虑筛窦占位性病变（见图8），眼眶MR示：右侧额叶及双侧额叶直回区见点片状等长T1长T2信号，T2Flair呈高信号。脑室系统、脑沟、裂、池未见异常。鼻腔中上部见不规整团块状长T1稍长T2信号，T2Flair及DWI呈稍高信号，ADC呈低信号，大小约4.5cm×4.6cm×36cm，边界欠清，肿块主要位于筛窦，两侧眼眶内侧壁受侵，双侧内直肌、视神经受压，向上穿过筛板侵入颅内，额叶直回受压。眼球后方未见异常信号灶，左侧视神经较对侧略增粗，考虑鼻腔中上部占位性病变，嗅神经母细胞瘤？双侧额叶异常信号灶，部分考虑缺血灶，左侧视神经较对侧略增粗（见图9）。考虑鼻腔内占位性病变压迫视神经导致视力下降、眼球运动障碍。修改诊断：鼻腔肿物；压迫性视神经病左眼。请耳鼻喉科医师协助诊治，取鼻腔内占位组织活检，病理结果显示：小细胞恶性肿瘤，不除外嗅神经母细胞瘤，转耳鼻喉科行手术治疗。

2、讨论

神经眼科疾病是常见的眼部疾病，常伴随视力下降，病因却来自眼球外部。如果眼部检查不详细或临床经验不足，常常导致误诊。视神经是指由视盘至视交叉的一段视觉神经，为中枢神经系统的一部分，当视通路行径过程眼眶或颅内炎症、缺血、浸润、压迫及遗传代谢障碍等病变均可能引起视神经非特异性表现，表现为：视力改变；相对传入性瞳孔阻滞（RAPD）；视盘或视乳头水肿；视野改变；视神经萎缩［1］。当病变定位于视神经时，对病情的诊断不能仅从视力、瞳孔、视盘等方面判断，还要结合发病速度、眼球运动、眼球突出等眼部症状及相关辅助检查结果。颅内占位、脑积水、静脉窦阻塞等导致继发性颅内压增高和特发性颅内压增高症常表现为双眼视盘水肿［2］，如本文第1个病例，此时需完善颅脑MR、DSA等相关辅助检查，同时需排除假性视乳头水肿、缺血性视神经病、视盘血管炎等病，以便对病情做出明确诊断，及时行对症治疗［3］。压迫性视神经病变为视路受压所引起，病灶主要在颅脑或鼻窦，根据视盘形态可分为前部压迫性和后部压迫性，前部压迫性病灶位于视神经靠近筛板处、眼眶内或视神经管内段，常伴有视盘水肿、眼球运动障碍等体征如病例2，后部压迫性病灶位于球后视神经远端早期视盘形态正常，主要症状为视力下降，可有RAPD（＋）、视野缺损、色觉异常等体征，视力下降严重时可影响视野、色觉检查的可靠性，较前部压迫性则更易漏诊。所以对于视力下降伴眼球运动障碍的病例，一定要进行影像学检查，排除压迫性病变。

参考文献：

[1]田国红,孙兴怀.压迫性视神经病的诊断要点[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2015,15(1):65-70.

刘奇奇,张磊,刘蓓,等.以眼部症状首诊的神经眼科疾病2例[J].滨州医学院学报,2019,42(5):396-397.