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个性化玻璃体切割术治疗增生型糖尿病视网膜病变的临床效果

2024-06-07 48 上传者：管理员

摘要：目的观察个性化玻璃体切割术(PPV)治疗增生型糖尿病视网膜病变(PDR)的临床效果。方法回顾性病例研究。纳入2019年10月至2022年11月在上海交通大学医学院附属松江医院眼科确诊为PDR并接受PPV治疗的患者76例(86眼),分为观察组40例(46眼)和对照组36例(40眼)。观察组采取个性化PPV,对照组采用传统PPV。进行12个月随访观察，比较2组患者手术时间，术中重水、硅油使用率，医源性视网膜裂孔、视网膜下重水残留发生率，巩膜外加压比例，手术前后不同时间最佳矫正视力(BCVA)、眼压，术后12个月视网膜复位率以及玻璃体内再积血(PVH)、糖尿病黄斑水肿(DME)和新生血管性青光眼(NVG)等发生率。结果观察组患者手术时间比对照组短(P<0.05)。观察组患者术中重水、硅油使用率均比对照组低(均为P<0.05)。2组患者术中医源性视网膜裂孔、视网膜下重水残留发生率和行巩膜外加压比例比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。2组患者术前、术后3个月、术后6个月、术后12个月BCVA差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1 d、1周、1个月，观察组患者BCVA均优于对照组(均为P<0.05);与术前比较，术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月、12个月观察组患者BCVA均提高(均为P<0.05);对照组术后1 d、1周BCVA提高均不明显(均为P>0.05),术后1个月、3个月、6个月、12个月BCVA均提高(均为P<0.05)。2组患者术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月、12个月眼压比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。术后12个月，2组患者视网膜复位率以及PVH、DME和NVG等并发症发生率差异均无统计学意义(均为P>0.05)。结论个性化PPV手术可以缩短手术时间，减少术中重水、硅油使用率，提高手术效率，快速提升PDR患者视力。

关键词：
个性化玻璃体切割术
增生型糖尿病视网膜病变
手术并发症
手术时间
最佳矫正视力
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糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病（DM）最常见、最严重的眼部并发症，也是工作年龄人群视力丧失的主要原因[1,2]。据国际糖尿病联盟（IDF）统计，我国DM人群数量超过1.4亿，居世界第一[3]。没有进行规范的管理和治疗是导致增生型糖尿病视网膜病变（PDR）的主要原因[4,5,6,7]。PDR是DR晚期阶段，玻璃体积血（VH）、牵拉性视网膜脱离（TRD）、新生血管性青光眼（NVG）和视神经萎缩等并发症导致患者出现严重视功能损害，需要及时进行玻璃体切割术（PPV)[8]。PDR的PPV手术难度高、耗时长、术中出血多、术中和术后变数大，很多学者尝试采用各种手术技巧，试图改善视功能，已取得一些疗效[9,10]。本研究团队曾采用25G+PPV联合治疗PDR，并于术前玻璃体内注射抗VEGF药物，明显减少了术中、术后出血[11]。为了进一步提高PDR患者PPV的治疗效果，本研究团队提出个性化PPV手术理念，以传统PPV为对照，观察个性化PPV手术效果，现报告如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

回顾性病例研究。纳入2019年10月至2022年11月在上海交通大学医学院附属松江医院眼科确诊为PDR并接受PPV治疗的患者76例(86眼),分为观察组和对照组。观察组40例(46眼),其中男21例(24眼),女19例(22眼)。对照组36例(40眼),其中男20例(22眼),女16例(18眼)。所有患者常规检查最佳矫正视力(BCVA)、眼压(非接触式眼压计测量),并行裂隙灯及眼底检查、眼底彩色照相、OCT(必要时)检查、眼科B超检查等。BCVA测量采用国际标准对数视力表，结果换算成最小分辨角对数(logMAR)视力进行记录，“手动”定义为2.30,“指数”定义为1.85[12]。2组患者年龄、性别、DM类型、DM病程、晶状体情况、糖尿病性黄斑水肿(DME)、全视网膜光凝(PRP)、抗VEGF、TRD、孔源性视网膜脱离(RRD)及VH等基本资料比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。

表1 2组患者基本资料比较

纳入标准：(1)血压、血糖控制在正常范围，经评估全身情况可以耐受PPV,且术后能够配合体位要求；(2)PDR合并VH,严重影响视力；(3)PDR合并VH,长期不吸收，有出现增殖膜和NVG趋势；(4)PDR合并增殖膜，不适合行PRP治疗；(5)PDR合并TRD累及黄斑区；(6)PDR合并RRD。

排除标准：(1)血压高于140/90 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),空腹血糖高于6.0 mmol·L-1,经评估全身情况不能耐受PPV,术后不能配合体位要求；(2)凝血功能异常；(3)眼睑闭合不全或无法控制的外眼炎症；(4)视力无光感、眼球萎缩或NVG;(5)认知障碍或不能定期随访。

本研究流程严格遵守《赫尔辛基宣言》,并经上海交通大学医学院附属松江医院伦理委员会批准(批号：2021-10-43),所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

所有符合纳入标准的患者完善术前常规检查，左氧氟沙星滴眼液滴术眼3 d。手术器械统一使用博士伦超声乳化玻璃体切割一体机(Stellaris PC,BL14334),25 G玻璃体切割头，由同一熟练术者完成。

观察组个性化PPV:(1)术前抗VEGF治疗：术前3～5 d常规玻璃体内注射10 g·L-1雷珠单抗0.05 mL。有明显TRD、RRD、进行性纤维或胶质组织增生(膜上无明显新生血管)者不进行抗VEGF治疗。(2)改良球后阻滞麻醉技术：盐酸奥布卡因滴眼液滴眼1～2次，在术眼下泪小点对应穹隆底部结膜做一约2 mm大小切口，分离筋膜囊，暴露瓷白色巩膜，0.5 mm×16.0 mm钝性注射针头紧贴巩膜面，进入筋膜囊下，越过眼球赤道部，进针约16 mm, 注入20 g·L-1利多卡因+10 g·L-1罗哌卡因混合液约4 mL,无需轻压眼球。(3)个性化玻璃体后脱离(PVD)技术：已行PRP或术中发现玻璃体与视网膜无明显粘连，常规行“抽吸-提拉-切割”等操作完成PVD。玻璃体后皮质与视网膜或血管粘连紧密，曲安奈德玻璃体染色，从中周部切割玻璃体，寻找突破口，完成PVD。(4)巧妙处理视网膜裂孔：处理裂孔周边牵拉的玻璃体，吸出视网膜下积液，平伏视网膜。陈旧视网膜裂孔卷边尽量展平，无法展平的卷边要切除。(5)相对完全PPV和视网膜“剥膜”:进行相对完全PPV,包括切除基底部和穿刺口附近玻璃体。双手操作，玻璃体切割头钝性分离，切除增殖膜。难以剥除的增殖膜局部激光封闭，视网膜下增殖膜行视网膜切开取膜。(6)相对完全PRP:根据情况术中尽量一次性完成PRP。(7)个性化晶状体摘除+人工晶状体(IOL)植入：晶状体轻度混浊不影响PPV,尽量保留晶状体；晶状体混浊影响手术操作，行晶状体摘除，术毕玻璃体内填充平衡盐溶液或无菌空气，一期植入IOL,玻璃体内填充硅油，二期植入IOL。(8)玻璃体内填充物选择：无视网膜脱离者，平衡盐溶液充填；局部小裂孔、视网膜浅脱离或≤1 PD上方视网膜裂孔者，激光封闭裂孔后无菌空气填充；视网膜裂孔大于1 PD、视网膜脱离隆起超过1 PD者，硅油填充；下方视网膜裂孔伴随较大范围的视网膜脱离者，硅油填充，必要时联合巩膜外加压或环扎术。(9)术后体位选择：玻璃体内无菌空气或硅油填充者，术后先取侧卧位，裂孔处于高位，后续根据情况再取俯卧位。填充物为平衡盐溶液者，不做体位要求(图1)。

对照组传统PPV:常规球后阻滞麻醉，标准三通道穿刺，先切除中央玻璃体，完成PVD,再处理周边部玻璃体和增殖膜，完成PRP,玻璃体内填充，关闭穿刺孔，结束手术。

1.3 观察及随访指标

经过12个月随访，观察2组患者手术时间(从麻醉开始至穿刺口闭合),术中重水、硅油使用率，医源性视网膜裂孔、视网膜下重水残留发生率，巩膜外加压比例等。比较2组患者手术前后不同时间BCVA、眼压，术后12个月视网膜复位率以及玻璃体内再积血(PVH)、DME和NVG等并发症发生率。

图1 个性化PPV流程图

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析，对于连续性变量，采用均数±标准差进行描述，符合正态分布者采用t检验，不符合正态分布者采用秩和检验；对于计数资料采用例数和百分比进行描述，采用χ2检验或Fisher精确检验，检验水准：α=0.05。

2、结果

2.1 2组患者术中相关指标比较

观察组患者手术时间比对照组短，差异有统计学意义(P=0.000)。观察组患者术中重水、硅油使用率均比对照组低，差异均有统计学意义(P=0.048、0.038)。2组患者术中医源性视网膜裂孔、视网膜下重水残留发生率和行巩膜外加压比例差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表2)。

2.2 2组患者手术前后BCVA变化

观察组和对照组患者术前、术后3个月、术后6个月、术后12个月BCVA差异均无统计学意义(均为P>0.05)。术后1 d、1周、1个月，观察组患者BCVA均优于对照组(均为P<0.05)。2组患者手术前后不同时间点组内比较差异均有统计学意义(均为P<0.05)。与术前比较，术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月、12个月观察组患者BCVA均提高(均为P<0.05);对照组患者术后1 d、1周BCVA升高不明显(均为P>0.05),术后1个月、3个月、6个月、12个月BCVA均提高(均为P<0.05)(表3)。

2.3 2组患者术后并发症

2组患者术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月、12个月眼压均在正常范围内，2组患者间各时间点眼压比较差异均无统计学意义(均为P>0.05);术后12个月，2组患者视网膜复位率，PVH、DME和NVG等并发症发生率差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表4)。

表2 2组患者术中相关指标的比较

表3 2组患者手术前后BCVA变化情况

表4 2组患者相关指标的比较

3、讨论

PDR是DM终末期，患者全身情况差，严重致盲性并发症(如RRD、TRD、PVH、DME和NVG等)发生率高[13,14]。PPV虽然是PDR的有效治疗方法，但是手术难度高、术中变数大、手术时间长等因素使部分医生和患者对PDR的PPV失去信心，放弃手术治疗，最终造成终身视力残疾，严重影响患者生活质量[15,16,17,18]。探索一种高效的手术方式成为亟待解决的问题，个性化PPV旨在为此领域的研究添砖加瓦。

手术时间是医生和患者共同关心的问题，直接关系患者视功能恢复的快慢。观察组采用个性化PPV,术前进行抗VEGF治疗，术中采用PVD技术，巧妙处理视网膜裂孔，“个性化”剥视网膜前膜和下膜，术中减少了重水、硅油使用率，缩短了手术时间，提高了手术效率，手术时间仅为(46.54±11.93)min, 比对照组手术时间(61.08±13.14)min短(P<0.05),同郑传珍等[10]报道的光凝组患者PPV手术时间(47.54±23.73)min相似。对照组患者采用传统PPV,手术时间长于郑传珍等[10]报道的无光凝组患者手术时间(54.83±25.82)min。

2组患者术中医源性视网膜裂孔、视网膜下重水残留发生率和巩膜外加压比例差异均无统计学意义(均为P>0.05),这与术者术中精心操作关系密切。观察组患者术后1 d视力开始恢复，术后1个月基本稳定；对照组患者术后1周视力才开始恢复，术后3个月趋向稳定，术后3～12个月2组患者BCVA差异均无统计学意义(均为P>0.05),显示了个性化PPV手术创伤少，视力恢复快的优势。术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月、12个月，2组患者眼压均在正常范围，差异均无统计学意义(均为P>0.05);术后12个月，2组患者视网膜复位率，PVH、DME和NVG等并发症发生率差异均无统计学意义(均为P>0.05)。PDR患者病情复杂，PPV手术效果差异较大，精心操作可以减少手术并发症；个性化PPV可以较快恢复患者视功能，广大眼底外科医生都在寻找适合自己的手术方式[9,10,11]。个性化PPV是操作者在长期临床实践中的经验总结，为广大眼科工作者提供了一种临床选择。

4、结论

个性化PPV可以缩短手术时间，减少术中重水、硅油使用率，提高手术效率，快速提升PDR患者视力，值得临床推广使用。

参考文献:

[9]王默,廖欣,谢春蕾,汪浩,王方.不同时间玻璃体注射雷珠单抗辅助玻璃体切割手术治疗增生性糖尿病视网膜病变的疗效观察[J].中华眼底病杂志,2016,32(3):300-305.

[10]郑传珍,任新军,柯屹峰,温德佳,李筱荣.最小量化玻璃体切除术治疗严重增生性糖尿病视网膜病变的初步观察[J].中华眼科杂志,2021,57(6):440-446.

[11]夏静,陈佳玉,杨爱萍,王莉,赵永旺.25G+PPV联合术前玻璃体腔注射康柏西普治疗增生型糖尿病视网膜病变[J].国际眼科杂志,2023,9(2):294-298.

[13]郑新宝,陈佳玉,夏静,杨爱萍,李明芳,陈春峰,等.自制玻璃体气液交换装置在增生期糖尿病视网膜病变患者玻璃体切术后玻璃体腔积血的临床应用[J].临床眼科杂志,2023,31(4):305-310.

基金资助:国家自然科学基金面上项目(编号:82171062);上海市松江区公共卫生协同能力提升项目(编号:SJGW6-24);

文章来源:郑新宝,陈佳玉,魏嘉洪,等.个性化玻璃体切割术治疗增生型糖尿病视网膜病变的临床效果[J].眼科新进展,2024,44(06):449-453.