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颗粒脂肪联合纳米脂肪移植治疗重睑术后上睑凹陷的临床应用

2024-07-10 10 上传者：管理员

摘要：目的：探讨颗粒脂肪联合纳米脂肪移植治疗重睑术后上睑凹陷的临床疗效。方法：选取2018年7月-2022年2月笔者科室应用颗粒脂肪联合纳米脂肪移植治疗重睑术后上睑凹陷的13例患者(20只眼)。抽取脂肪后，处理成颗粒脂肪和纳米脂肪。每只眼注射颗粒脂肪1.2～2.0 ml，纳米脂肪0.2～0.8 ml。结果：随访6～12个月，17只眼疗效良好；2只眼矫正不足，3个月后再次移植颗粒脂肪和纳米脂肪；1只眼眼尾分叉，6个月后行切开重睑修复，再次治疗后疗效均较好。结论：颗粒脂肪联合纳米脂肪移植治疗重睑术后上睑凹陷疗效好、创伤小、恢复快。

关键词：
上睑凹陷
纳米脂肪
脂肪移植
重睑成形术
颗粒脂肪
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随着脂肪移植研究的深入及技术的逐步成熟，自体脂肪移植治疗成为修复软组织缺损的金标准[1]。上睑凹陷的治疗中，颗粒脂肪移植被部分学者推荐为首选方案[2]。而脂肪移植治疗重睑术后的上睑凹陷，少有报道[3]。鉴于此，本研究应用颗粒脂肪联合纳米脂肪移植治疗重睑术后的上睑凹陷，观察术后临床疗效，以期为后续临床术式的选择提供依据，现报道如下。

1、资料和方法

1.1 一般资料：

选取2018年7月-2022年2月笔者科室收治的重睑术后上睑凹陷患者13例，共20只眼，均为女性，年龄20～55岁，平均年龄38.4岁，重睑术后1～12年。按Park上睑凹陷分级[4]，其中1级凹陷4只眼，2级凹陷11只眼，3级凹陷5只眼。20只眼均行颗粒脂肪联合纳米脂肪移植治疗，随访6～12个月。本研究取得了所有患者的知情同意，已通过徐州市中心医院生物医学研究伦理审查委员会批准(编号：XZYY-LK-20230801-0120)。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：

①符合重睑术后上睑凹陷Park分级诊断标准；②具有强烈的医疗美容意愿；③认知功能正常；④患者对治疗及本研究知情同意。

1.2.2 排除标准：

①单独存在上睑凹陷及上睑粘连，重睑线过高、过深的患者；②上睑凹陷4级患者；③合并精神类或其他严重基础疾病者。

1.3 方法

1.3.1 术前评估及术前准备：

评判患者睑板前组织是否符合美学标准，睑板上凹陷、粘连纠正后是否能达到患者的期望。判断上睑组织的缺失量，预估填充量和填充范围，用标记笔标记皮肤与深层组织粘连的部位。

1.3.2 脂肪的获取：

在吸脂区(大腿或腹部)局部浸润注射适量肿胀液(0.2%利多卡因20 ml+0.1%肾上腺素0.5 mg+生理盐水500 ml)，10 min后用20 ml注射器连接直径3 mm的吸脂钝针头，往复式小负压吸取脂肪。术毕切口用6-0尼龙线缝合，供区部位加压包扎或穿戴紧身裤。

1.3.3 脂肪处理：

抽取的脂肪放置于棉垫上吸附水分等杂质，挑拣出条索状、纤维隔样组织，制成颗粒脂肪[5]。用直径为1.2 mm的连接器连接2个10 ml注射器，将颗粒脂肪来回切割30次，使之乳糜化，制成纳米脂肪[6]。

1.3.4 脂肪注射：

患者取平卧位，进针点选择紧贴眉峰上方，进行局部浸润麻醉。将含颗粒脂肪的1 ml注射器连接孔径1 mm的注脂针，由进针点紧贴骨膜下行至眶部，即眼轮匝肌后脂肪(Retroorbicularis oculi fat，ROOF)层。通过针头是否会随着眨眼动作上下移动，来判断针头有无刺入过深，进入眶隔膜和提上睑肌腱膜内。让患者睁眼往上看，将上睑皮肤往上提拉，边退针边推注脂肪，多隧道均匀注射。容量补充满意后，将含纳米脂肪的1 ml注射器连接27G锐针，在粘连最重处多层次(皮肤瘢痕内、皮下、眼轮匝肌内)均匀注射。坐位观察上睑凹陷及粘连是否完全纠正。轻柔按压以调整外形，使脂肪均匀分布。单眼治疗时比对侧略凸起，双眼治疗时保持对称的基础上过矫20%。每只眼注射颗粒脂肪1.2～2.0 ml，纳米脂肪0.2～0.8 ml。术毕眉上进针点外涂红霉素眼膏，无菌纱布覆盖1 d。

1.4 观察指标

1.4.1 上睑凹陷分级：

于术前、术后12个月使用上睑凹陷分级评估，首先指导患者在坐姿下双眼平视前方，测量上眼眶边缘至上睑最凹处的水平距离，以凹陷深度<0.5 cm 为1级，以在0.5～1.0 cm为2级，以>1.0 cm为3级，以>1.0 cm且出现眼睑下垂为4级。

1.4.2 满意度：

手术前及术后12个月发放笔者医院自制满意度调查表评估，从手术效果、外观形态、自信心和自我体象方面进行综合评估，共100分，不满意：≤60分；基本满意：61～89分；非常满意：≥90分。满意度=非常满意率+基本满意率。

1.5 统计学分析：

使用SPSS 21.0软件对上睑凹陷分级资料进行分析，使用秩和检验进行比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 治疗结果：

本组所有患者术后均未出现感染、血肿、上睑下垂等不良反应。部分术区出现局部肿胀瘀血，7 d左右恢复。随访6～12个月均无皮下结节、不平整或上睑臃肿发生。2只眼出现矫正不足，3个月后再次移植颗粒脂肪和纳米脂肪；1只眼眼尾有分叉，重睑弧线欠流畅，行切开重睑修复；再次治疗后疗效均较好。

2.2 上睑凹陷分级：

本组患者术前均有不同程度的上睑凹陷，通过自体脂肪移植手术后(包括再次补充治疗后)，95%的患者(19例)在术后12个月眼部上睑凹陷症状完全缓解，1只眼术前凹陷为3级，术后改善为1级，术前和术后12个月上睑凹陷的分级情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术前及术后12个月上睑凹陷分级

2.3 满意度评分：

本组患者术前均因重睑术后上睑凹陷引起的自我形象不满意来笔者医院就诊，术后12个月患者满意度为100%，提示本组患者在自体脂肪移植术后达到较高的满意度。

2.4 典型病例

2.4.1 典型病例1：

某女，28岁。重睑术后2年，左上睑中度凹陷，多重睑。行自体脂肪移植填充左上睑术，左上睑移植颗粒脂肪1.5 ml，纳米脂肪0.6 ml。随访6个月，左上睑凹陷矫正良好，多重睑消失，重睑线流畅，与对侧基本对称。见图1。

图1 典型病例1手术前后

2.4.2 典型病例2：

某女，48岁。重睑术后6年，左上睑重度凹陷，右上睑中度凹陷。行自体脂肪移植填充上睑术，左上睑移植颗粒脂肪1.9 ml，纳米脂肪0.7 ml，右上睑移植颗粒脂肪1.4 ml，纳米脂肪0.3 ml。随访12个月，上睑凹陷矫正良好，重睑弧线流畅，双侧基本对称。见图2。

3、讨论

上睑凹陷是重睑术后的常见并发症，由于手术医生对术前已存在的上睑凹陷判断不足，或因追求“欧式眼”而在术中去除过多的上睑眶隔脂肪、眼轮匝肌下脂肪或眼轮匝肌，导致组织容量不足或组织粘连，睑板上缘到眶下缘之间区域产生凹陷。而重睑术后上睑凹陷，容易暴露切口瘢痕，形成三重睑或多重睑，令上睑外观显衰老，影响眼部美感。

图2 典型病例2手术前后

补充上睑容量和松解瘢痕粘连是治疗重睑术后上睑凹陷的两大课题。针对重睑术后上睑凹陷的修复，目前主要治疗方法为切开重睑同时进行眶隔脂肪重置[7]、块状脂肪移植(下睑眶隔脂肪、颊脂肪、脐周脂肪)、蚓状脂肪移植或颗粒脂肪移植。然而，再次切开手术创伤较大，且在手术前无法确定眶隔内是否有残留脂肪可以释放利用，而块状脂肪、蚓状脂肪存活率亦是不确定因素，若存活率低则容易发生再次粘连。与传统方法相比，颗粒脂肪移植眼睑无切口，可以重复操作，优势明显。

根据移植脂肪的形态，可分为颗粒状脂肪和乳糜状脂肪。颗粒脂肪多用于软组织显著缺失的容量补充。然而皮下及眼轮匝肌内单纯移植颗粒脂肪，容易造成皮下结节、上睑不平整或上睑臃肿等并发症[8]，此类并发症发生率较高，限制了脂肪移植在治疗上睑凹陷中的应用。

2013年比利时学者Tonnard P等[9]将颗粒脂肪乳糜化后制成纳米脂肪，受到许多学者的青睐，将其广泛应用于抗衰老、创面修复及改善瘢痕方面。随后陆续有研究证实，纳米脂肪中的成熟脂肪细胞基本被破坏，无明显的体积填充能力，单纯用纳米脂肪移植填充重睑术后的上睑凹陷很难达到满意疗效[10]。

颗粒脂肪移植到ROOF层可以有效补充上睑容量，改善上睑凹陷的外观[11,12]；纳米脂肪在治疗瘢痕方面应用广泛，对治疗重睑术后的皮肤及皮下浅层粘连也有报道[13]。在治疗重睑术后的上睑凹陷过程中，结合上睑局部解剖特点，颗粒脂肪和纳米脂肪的组织特性优势互补，术者选择纳米脂肪进行皮肤瘢痕内、皮下及眼轮匝肌内多层次均匀注射，起到松解重睑术后浅层的瘢痕、改善皮肤瘢痕的质地、防止再次粘连的效果。浅层注射纳米脂肪不会造成上睑不平整和上睑臃肿等并发症，有效规避了颗粒脂肪移植带来的并发症。

与重睑相关的脂肪有眶隔内脂肪和ROOF层。由于重睑术对眶隔的完整性破坏较大，盲视下将脂肪移植到眶隔内很难操作[14]。由额部进针点紧贴骨膜下行至眶部，便到达ROOF层[11]，相较眶隔内，ROOF层更方便盲视注射。颗粒脂肪注射太浅会有皮下结节、上睑不平整等并发症，注射太深则会有上睑下垂的风险[8]。施术者在注射颗粒脂肪时让患者睁眼往上看，将上睑往上提拉，此时提上睑肌腱膜后缩，大大降低了因损伤提上睑肌腱膜引起上睑下垂的风险。

凹陷的上睑无法形成重睑，上睑组织从上到下形成一定阶梯感[15]，是重睑形成的原理之一。移植脂肪能否形成流畅美观的重睑，是该手术的重要关键点。分析总结该组病例，笔者认为应注意以下几点：①精准控制颗粒脂肪填充的量，量少则矫正不足，量多则上睑臃肿。原则是宁少勿多，考虑颗粒脂肪成活率，一般过矫20%；②填充脂肪的边界和周围组织平滑衔接，避免凹凸不平；③注射后睑板上和睑板前组织形成适当的阶梯感，这是形成重睑的重要前提；④根据皮肤松弛程度决定脂肪填充的下边界，下边界一般在预设的重睑线上1～2 mm，皮肤松弛严重的下边界距睑缘距离适当增加，下边界位置高低决定了重睑的宽度；⑤手术结束前，反复观察对比双眼的睁眼和闭眼形态，坐位观察重睑宽度和弧线。

随着不良重睑行开修复手术次数的增加，瘢痕粘连的情况愈发严重，修复难度也随之增加。本研究中，通过联合颗粒脂肪和纳米脂肪来修复重睑术后的上睑凹陷取得了比较满意的疗效，20只眼均明显改善，满意度较高。脂肪移植为重睑修复提供了新的思路。利用颗粒脂肪和纳米脂肪的优势互补，联合治疗重睑术后的上睑凹陷，眼睑无切口，创伤小，恢复快，疗效好，并发症少，患者接受度高，值得推广。

参考文献:

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[12]金云波,陈辉,仇雅璟,等.经重睑切口眼轮匝肌后脂肪层脂肪注射矫正上睑松弛与上睑凹陷的临床疗效[J].中华医学美学美容杂志,2018,24(4):219-222.

[13]潘贰,于建刚,张胜昌.自体乳糜脂肪注射在辅助修复重睑过宽中的应用[J].中国美容整形外科杂志,2019,30(2):84-87.

[15]周欲成,蔡震,陈再洪,等.组织梯度差原理用于修复重睑术后重睑过宽的效果[J].中华医学美学美容杂志,2022,28(2):85-88.

文章来源:周娅妮,郑罡,李晶冰,等.颗粒脂肪联合纳米脂肪移植治疗重睑术后上睑凹陷的临床应用[J].中国美容医学,2024,33(07):71-74.