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双轨合一模式下中医皮肤病案例库建立的意义探析

2024-11-06 62 上传者：管理员

摘要：“双轨合一”培养模式下，专业学位硕士研究生需要进行两个阶段的中医规范化临床培训（简称“规培”）轮训，毕业后获得“四证”，以便未来更好地进入临床工作。皮肤科疾病诊断直观、病种复杂、实践性强，但中医皮肤病学专业学位硕士研究生在此科室轮训时间较少，临床了解皮肤病病种和操作实践机会有限，对掌握皮肤科专科知识存在一定的困难。中医皮肤病案例库的建立不仅可以丰富规培基地教学人员的实践经验，还可以打破规培教学活动的时间、空间限制，使中医学专业硕士研究生在较少的轮训时间内尽可能多地认识、学习更多典型病例并掌握皮肤病学知识，对提高双轨合一模式下中医皮肤科的整体规培教学质量具有重要的意义。

关键词：
专业学位硕士研究生
中医临床
中医皮肤病案例库
双轨合一模式
规培
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2015年起，中医专业学位硕士研究生进入“双轨合一”培养模式，即中医专业学位硕士研究生在读期间要在培训基地进行住院医师规范化培训（简称“规培”），合格毕业生能获得“四证”（执业医师资格证、住院医师规范化培训合格证书、硕士研究生毕业证和硕士学位证），以便今后更好地进入临床工作。双轨合一培养模式是中医临床专业硕士教育与规培有机结合的尝试[1]，也是医学生成为合格临床医师的必经道路。在双轨合一模式下，专业学位硕士研究生需要进行两个阶段的中医规培轮训，以培养扎实的理论和临床诊疗思维。而皮肤科病种繁多、皮损直观、形态学极强、专科操作项目多，且具有很强的临床实践性；双轨合一模式下，中医皮肤病学专业硕士研究生在本专科轮训学习时间较少[1]，临床见识和了解的皮肤病病种有限，操作机会受限，容易导致其掌握皮肤专科知识存在一定的困难。收集整理临床资料，建立中医皮肤病案例库，可以使中医皮肤病学专业硕士研究生在较少的轮训时间，通过已有的皮肤病案例尽可能多地掌握、认识典型病例，掌握皮肤病种知识和专科操作要点，提高中医皮肤病学专业硕士研究生的整体规培教学质量。

1、双轨合一模式下中医皮肤病学专业学位硕士研究生培养特点

1.1 专科轮训时间少掌握专科病种有限

皮肤科教学一般包括理论教学、临床实习和科研实践，涉及病种3000余种，居所有临床科室之首。皮肤科教学内容非常丰富，但目前中医类别医学生的本科阶段所学往往是中医外科学部分皮肤病章节课程，学习课时一般较少。而中医皮肤病学专业研究生在硕士阶段将面临丰富的专科病种、繁多的操作技能，需要学习大量的临床案例以及长时间的临床实践，才能很好地掌握相关知识。

在双轨合一模式下，《中医住院医师规范化培训标准（试行）》规定临床培训轮转时间为33个月，共分为两个阶段。第一阶段：24个月不同临床科室（内、外、妇、儿、骨科等）轮训，以培养中医基础能力。第二阶段：9个月专科培训，重点培养中医专科临床能力。对于中医专业学位研究生而言，第一阶段为在临床内、外、妇、儿、骨科等各科室轮训，但总以中医内科相关科室为主，如呼吸、心血管、消化等，时间共计12个月；中医外科共2个月，除中医皮肤科外，还有中医肛肠、乳腺、疮疡等其他外科科室。因此中医皮肤病学专业硕士研究生第一阶段1～2个月在皮肤科轮训，甚至部分学生在第一阶段24个月中并没有皮肤科轮训。而第二阶段根据学员预从事的专业，选择相关的科室进行轮训9个月。中医内科学专业研究生可选单一科室最多5个月，占第二阶段总时间的一半以上，并且中医内科临床科室（如心血管、呼吸科等）的病种、治疗方剂以及操作治疗项目（四大穿刺等）常有交叉；而中医皮肤病学归于中医外科二级学科之下，大部分研究生第一阶段轮训科室中没有皮肤科，第二阶段9个月还需到中医外科学相关科室（如肛肠、乳腺等）轮训，并且肛肠、乳腺科同属专业性较强的专科，与皮肤科病种交叉甚少。两个阶段中，中医皮肤病学专业硕士研究生在皮肤科的培训时间较少，专科学习时间非常少。因此面临繁多病种、多种操作的专科知识，双轨合一模式下两个阶段的临床轮训中，中医皮肤病学专业硕士研究生要在如此短的时间内掌握复杂的专科知识，存在一定的困难，容易影响教学质量。

1.2 皮肤科中医治疗方法特色不突出

中医皮肤科是中医的优势专科之一。中医药治疗皮肤病极具特点和优势。中医皮肤科规培要求规培医师应当掌握皮肤科常见疾病的诊疗以及相关专业技能要求，包括常用方剂、成药以及常用外治法和专科制剂；除了内用方剂外，也包含皮肤科各种特色中医外治疗法，如常用的梅花针、自血疗法、火针等，还有各种外用方剂如三黄洗剂、颠倒散、紫草油等[1]。掌握各种中医特色疗法需要长时间反复实践学习，以及大量临床案例疗效验证。双轨合一模式下，两个阶段短时间的皮肤科专科轮训可能会对中医专业硕士研究生了解、学习专科知识造成一定困难，导致其对中医皮肤病特色治疗方法掌握不牢固。

1.3 中医皮肤病辨证论治思维缺乏

中医皮肤病的诊断一般根据皮损特征、自觉症状等，故局部辨证是中医皮肤病辨病辨证的主要依据，即主要以局部皮肤症状定诊断、定证型[2]。与内科疾病的八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证及三焦辨证略有不同，皮肤病辨证往往需要在外感、内伤和杂病的辨证范围内做转化，疾病病种和进展趋势的差异决定着医师的判断。因此尤其需要结合局部皮损辨证，在整体和局部的权重上做评估，选择外病内治或是标本结合。这需要住院医师尽快转换常规的辨证思维模式[3]，学习大量的临床病例、熟悉不同皮肤病的皮损、掌握不同疾病证型的舌症联系等，才能更直接、更好地掌握皮肤病的辨证论治。基于数量庞大的皮肤病病种，有限的规培轮训时间容易导致研究生遇到的病种有限，大部分皮肤病在临床上并没有遇到，对于疾病皮损及症状没有直观体会，更难进行局部辨证以及整体辨证，很容易导致中医皮肤病辨证论治思维缺乏。

2、中医皮肤病学专业特点

2.1 中医皮肤病学专业性强

中医皮肤科的规培与内科系统规培存在一定差异，因为皮肤病学本身是一门形态学特别强的学科[3]，多种皮肤病形态相似，单调的课本知识难以使学生形成直观的认识；加之皮肤病病种繁多、鉴别难度大，部分疾病尚缺乏有效的治疗手段，而疑难疾病、罕见病种就更需要借助多种辅助检查以寻找思路[4]，学科难度较大；同时中医皮肤病学还面临中西医病名繁杂易混的问题，其辨证与系统内科学辨证亦不相同[5]。此外，中医皮肤病学属于中医外科学下级学科。中医皮肤病学专业硕士研究生本科期间学习的皮肤病知识主要来源于中医外科学，皮肤病章节的学时较少，大部分皮肤病内容课堂并未讲授；加之部分研究生本科实习期间没有进入皮肤科，或在皮肤科实习时间很少（大部分为1～4周不等），导致其皮肤病基础理论知识与实践能力较欠缺[4]。中医皮肤病学专业性强，双轨合一模式下，若研究生阶段也未接受皮肤病系统学习，加上专科轮训时间有限，中医皮肤病学专业硕士研究生更难形成专科诊疗思维。

2.2 中医皮肤病治疗方法多样实践性强

中医皮肤科是中医优势专科之一，治疗皮肤病具有多途径、多靶点、整体调理、标本兼治的特点，体现了中医整体与局部相统一、内治与外治相结合的辨证观念，临床疗效好。中医皮肤科治疗方法多样、实践操作繁多[5]，如针、灸、埋线、自血疗法、火罐、光疗、手术等。皮肤科医师的临床工作不仅限于常规的查房、处理医嘱、收治患者，还包括自行配制部分患者的外用药，帮助患者清疮、换药，以及进行针灸、拔罐、火针、穴位放血、耳针、溻渍等治疗操作。由于皮肤科的实践性、临床情境依赖性较强，构建临床案例库应用于规培教学，可以使中医专业硕士研究生在有限的时间内学习大量临床案例，并且通过案例治疗前后的效果对比，更快、更直观地掌握皮肤病的治疗方法、操作技巧、治疗反应等要点，以便能更快地进入临床应用环节，实现将临床资源转化为学习资源，再回归临床的良好效果。

3、中医皮肤病案例库建设的意义

3.1 中医皮肤病案例库可操作性及实用性强

案例是人们对生产活动中富有典型性、代表性事件的叙述，可从中找到事件发生的普遍性规律。将案例运用于教育领域的历史源远流长。近年来，案例教学法（Case-based learning,CBL）因其启发性、参与性、能动性、创造性等特点，被广泛应用于教学，让学生能更深刻理解和掌握教学内容。1969年起，CBL被引入医学教育，主张根据教学内容引入临床典型案例，以引导学生发现问题、解决问题。因为有现成的临床病例供观摩，学生能更直观地获得信息，更有利于理解疾病，对专科知识的把握也更加准确、扎实[6]。案例的引用不仅可以提高理论课堂的教学趣味性，也有利于学生在临床见习中转变学习观念，提高学习主动性，使学生综合素质和临床技能都得到提高，获得良好的教学效果[6]。尤其在直观性很强的皮肤科，案例的应用具有很强的可操作性和实用性。

目前，中医皮肤病学相关教材中，具体皮肤病案例较少，论述相对简单，学生理论知识联系临床实践存在一定的困难，容易导致理论与实践脱节，影响教学效果。此外，当前课程的案例教学活动多是教师基于个人临床及科研实践形成的零散论述，在与理论结合的紧密性、材料的丰富度和条理性、互动形式多样性等方面有较大欠缺。

皮肤病病种多样、临床患者数量较多，收集整理并建立中医皮肤病临床案例库具有可行性。同时，皮肤病的诊断主要依据皮损，大部分皮肤病仅根据清晰的临床图片即可做初步诊断。所以直接利用案例库里的案例展示，就能较好地模拟临床实践，开始临床教学并取得良好的教学效果。故将构建好的皮肤病案例库应用于中医皮肤病学专业硕士研究生的培养，具有较强的可操作性和实用性。

3.2 丰富教学和科研人员实践经验充实理论体系

规培教学人员通过整理临床典型案例、复盘诊疗经过等编写案例，需要持续总结临床思路、不断地及时更新专科知识与技能，还需要与其他教师、研究生进行教学交流沟通、资源互换。此过程大大提高了教学人员的临床能力和教学能力。中医皮肤病案例资源库构建完成后，皮肤病专业教师可直接使用现有的案例，极大地缩短备课时间，提高工作效率。此外，科研人员也能够通过真实、可靠、有效的案例资源库，了解最前沿、最全面的专科信息；通过丰富的实践经验，充实中医皮肤病学理论和研究。因此，皮肤病案例库的建设能够丰富教学和科研人员实践经验，充实理论体系。

3.3 打破时间和空间限制保证教学工作顺利开展

建设完善的皮肤病案例库，通过多种方式展示教学，能够打破传统课堂教学的时间、空间限制，保证规培教学活动的顺利开展。特别是在特殊时期，具有重要意义。如2020年新型冠状病毒感染疫情暴发，大部分专业学位硕士研究生的临床轮训受到很大影响，部分疫情严重地区的研究生出现暂停线下实习的情况。皮肤病案例库的建立有助于更好地实现线上教学。对于形态学极强的皮肤病学而言，很多时候不需要复杂的面对面查体，通过直观的案例图片展示即可开展讨论学习。皮肤病案例库的构建、病例图片展示也能使学生直观地观察疾病局部皮损症状，引导其进行辨病辨证；同时，案例库中皮肤科技能操作的展示，更能直接反映疾病诊疗前后的变化，使学生更容易、更深刻地掌握中医皮肤病学知识。再借助微信、钉钉等平台，线上分享皮肤病案例，保证教学活动的顺利开展，降低疫情对规培等教学活动的影响，可以使疫情对教学的影响降到最低。有研究[7]显示，几乎所有医学生都认为皮肤病案例库对皮肤病的学习有帮助，对案例库的需求非常强烈。构建中医皮肤病案例库，能将临床资源转变为优质的教学资源，对于提高双轨合一模式下中医皮肤病学专业硕士研究生的培养效果具有重要意义。

3.4 丰富临床规培教学方式提高教学质量

由于目前实施双规合一的培养模式，中医皮肤病学专业硕士研究生专科学习时间占比低，难以达到具有独立从事皮肤性病临床工作能力的培训目标[1]。同时，因为皮肤病病种多样、临床常见、患者群体广，除中医皮肤病学专业硕士研究生外，其他专业规培生群体也应当学习、掌握常见中医皮肤病的诊断、治疗，以应对临床需求。案例库可以丰富临床规培教学方式，提高教学质量。

中医皮肤病学隶属于中医外科学，本科理论教学课时较少，规培医生群体皮肤病知识基础较薄弱；又由于皮肤科临床轮转时间较短及专科本身的特殊性，大部分规培医生在轮转结束后常认为对皮肤病知识的掌握程度仍有较大的提升空间。收集临床典型皮肤病图片或名医治疗案例，构建图片资料库、舌诊图库等以建设中医皮肤病案例库，并将案例库应用于双轨合一模式下的中医皮肤病学专业硕士研究生的培养工作中，可以使学生快速掌握基础知识、形成临床诊疗思维。此外，案例库作为宝贵的学习资源，可以使有学习需求并愿意主动学习的研究生、规培生有权威、专业的案例作为参考，减少筛选学习资料的不便，提升学习效率，为提高规培质量奠定基础。

4、结语

基于皮肤病病种多样、诊断直观以及治疗方法多样等特点，中医皮肤科具有很强的临床实践性。“双轨合一”模式下，两个阶段的轮训导致中医皮肤病学专业硕士研究生专科学习时间较少，掌握的皮肤科专科知识有限。构建中医皮肤病案例库，可以使中医皮肤病学专业硕士研究生在较少的轮训时间内，通过案例库尽可能多地掌握、认识典型病例及皮肤病学知识，更好地辨证论治皮肤病。这将有助于更好地提高双轨合一模式下中医皮肤科的规培教学质量，还可以丰富教学人员的教学实践经验，对于提高整体教学效果具有重要的实践、教学意义。

参考文献:

[1]萧明,蔡玲玲,张丰川,等.“双轨合一”模式下中医皮肤科住院医师规范化培训中的问题与对策[J].中国高等医学教育,2021(1):7-8.

[2]林清,叶文珍,陈梦学.中医皮肤科临床带教的思考[J].中国中医药现代远程教育,2020,18(21):33-35.

[3]邹先彪.皮肤科临床教师培养研究生临床能力的体会[J].中国医刊,2014,49(9):100-101.

[4]王子雯,许孟月,顾东彦,等.传承精华守正创新培养中医皮肤病学硕士研究生[J].中医药管理杂志,2021,29(3):21-23.

[5]刘昱旻,周涛.中医皮肤科住院医师规范化培训带教策略[J].中医教育,2021,40(2):78-81.

[6]李军,朱靓,韩军涛,等.应用以案例为基础的教学法提高皮肤外科教学效果的探索[J].中国医药导报,2015,12(1):130-133.

[7]吴超,王海朦,李丽,等.北京协和医学院八年制医学生皮肤病学临床轮转及对皮肤病学病例库需求的调查[J].基础医学与临床,2020,40(8):1154-1156.

基金资助:广东省研究生教育创新计划资助项目;广州中医药大学人文社科培养项目【No.2023YBPY19】;

文章来源:谢颂苗,史汉金,眭道顺,等.双轨合一模式下中医皮肤病案例库建立的意义探析[J].中国中医药现代远程教育,2024,22(22):206-208.