2017年国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55号），开启了DRG付费的新篇章，各试点地区取得了不同程度的成效，同时也暴露出一些问题，包括医疗服务供方道德风险问题。在不同的支付方式下，医疗服务对供方的补偿机制不同，会产生不同的“谋利行为”，即道德风险。实报实销是按项目付费的补偿特征，供方道德风险表现为过度诊疗、大检查、大处方；盈亏自负是DRG付费对供方的激励约束机制，由此产生了相较于按项目付费更加隐匿的供方道德风险，提升了医保监管难度。

本研究以M市DRG改革现状为案例，通过潜在道德风险行为挖掘数据表现，佐证DRG付费改革供方道德风险的存在，分析医疗行为的监管靶点，对医保监管和医保支付方式改革提出思考和建议。

1、资料与方法

1.1资料来源

一是来源于M市医保局信息系统2019—2021上半年的DRG医保结算数据，包括DRG代码、DRG组权重、就诊人次数、临床路径执行和管理人次数、患者主要诊断、主要手术及操作、住院总费用、药品费用、抗菌药品费用、DRG支付金额、患者自付费用等。二是邀请病案领域专家编制“医院病案人员编码知识能力测评题库”，对M市二级及以上医疗机构85名病案编码人员进行能力测评。三是对M市10家医疗机构医务人员、4个区县医保经办机构工作人员进行访谈。

1.2研究方法

一是借助描述性统计展现数据特征，包括数据的权重特征、倍率特征等。二是运用SPSS软件开展统计分析，综合运用卡方检验、Mann-Whitney U检验、KruskalWallis H检验，进行不同特征数据的差异分析。三是利用访谈数据进行案例分析，为数据挖掘和靶点监管提供方向。

2、DRG付费下供方道德风险的常见类型

国内学者对DRG付费改革已开展了大量研究，近年来DRG付费改革引发的供方道德风险行为成为新的研究热点，已有不少学者梳理、剖析、总结DRG付费下的供方行为变化[1～7]，但相关研究主要呈现以下不足。一是对供方道德风险认识不全面、界定不清、识别手段不足；二是往往侧重于某一个风险点研究，缺乏全面系统的分析总结；三是多数研究主要借助理论推导、总结分析、案例佐证的方式识别供方道德风险，运用数据实证分析、统计分析的研究较少。

相较于按项目付费产生的道德风险，DRG付费下的供方道德风险是新型道德风险，包括前期选择患者[8]，中期缺乏诊疗规范、治疗不足[9]、分解住院[10]和转嫁费用[11]，后期低编入组和高编高套[12]（见表1）。

表1 DRG付费下供方道德风险的种类-表现-结局

3、DRG付费下供方道德风险的表现

3.1医疗服务前期：选择患者

从样本医院高低倍率病例三类ADRG(Adjacent Diagnosis Related Groups）结构和变化趋势来看，虽然在结构上呈现出内科DRG>外科DRG>非手术室操作DRG，但变化趋势均表现为外科ADRG占比不断增加、内科ADRG占比不断减少、非手术室操作ADRG占比相对稳定。根据DRG补偿原则，ADRG的补偿为：外科组大于操作组，操作组大于内科组。由此可以推断，造成上述变化趋势的原因可能是外科组费用标准相对较高，医生更倾向于接诊外科组患者，存在选择患者的道德风险（见表2）。

表2样本医院高低倍率病例ADRG分布

轻症患者和单一疾病患者医疗资源消耗相对较低，医疗成本较小，在DRG定额支付标准下，医疗服务供方在治疗过程中容易形成较大的结余空间，因此有动机选择轻症患者、并发症较少患者和单一疾病患者。但在当前监管体系下，选择患者的道德风险行为较为隐匿，患者一般不会投诉或举报，很难监管。

3.2医疗服务中期

(1）缺乏诊疗规范。

筛选样本医院2019—2021年6月结算数据中ICD编码为J44.000（慢性阻塞性肺病），且DRG代码为ET23（慢性气道阻塞病，伴并发症与合并症）的245例高倍率病例和5 531例正常倍率病例，进行诊疗规范性差异比较。结果显示：高倍率组次均住院费用为14 488.85元，平均住院日为15.74天；正常倍率组次均住院费用为6 187.87元，平均住院日为8.30天。高倍率组住院费用和平均住院日为正常倍率组的两倍左右。卡方检验结果表明：高倍率组和正常倍率组在临床路径管理及临床路径完成上都存在差异（见表3），即高倍率组诊疗规范较差，不如正常倍率组。

表3高倍率组和正常倍率组诊疗规范性差异比较

(2）治疗不足。

分析显示，低倍率病例占比，随权重（RW）增加而增加，0<RW≤1区间入组病例中低倍率病例占比仅为15.99%，而3<RW≤4区间入组病例中低倍率病例占比则高达51.02%（见图1）。究其原因，一方面是在按项目付费下，医生过度诊疗导致医疗费用存在水分，进而影响病例权重测算，导致权重越高越易形成低倍率病例；另一方面是在DRG付费方式下，医生缩减医疗项目，尤其是高权重病例缩减空间较大，因此更易出现低倍率病例。

图1 35家样本医院各权重区间低倍率病例数及占比

相较于过度医疗，治疗不足往往表现更加隐匿，不仅对患者的健康损害更大，而且由于患者缺乏专业知识，从而增加了监管难度。例如在按项目付费下，骨科医生对患者进行髋关节置换时，通常会根据患者年龄和使用需求等选择人工全髋关节髋轴面材料，一般情况下考虑到年轻患者的使用时间和生命质量，医生会推荐使用质量较好、价格相对较高的髋关节髋轴面材料；但由于DRG分组未考虑髋轴面材料类型，部分医疗机构为了实现较大结余，在开展手术时直接选择价格低廉、使用体验较差的髋轴面材料。

(3）分解住院。

DRG付费下的分解住院通常表现为30天内同一患者因同一种疾病多次入院治疗。本研究排除癌症患者放化疗、尿毒症患者透析等计划性再入院情况，累计筛选35家样本医院2019—2020年疑似分解住院病例22 656例。结果显示，在医院类别和所有制类型上，各医院的分解住院率存在差异；在医院性质和等级上，各医院分解住院率不存在差异（见表4）。

(4）转嫁费用。

DRG的实质是打包付费，医疗费用的“包外转移”是DRG付费下转嫁费用的常见表现形式，即在定额标准的打包付费下，将打包费用通过院外购买药品和耗材的形式向包外转移。一是诊断信息无匹配药品或诊疗项目，例如在结合历史数据测算DRG付费标准（权重）时已纳入“双通道”药品费用，而通过“双通道”院外购药，虽然医院会进行记账，但不会发生在医院实际医疗成本中，一方面影响标准测算数据真实性，造成医疗机构“不合理结余”，另一方面增加住院患者药品外购负担。二是手术操作信息无匹配的耗材收费项目，即病案填写的手术操作（编码+名称），在关联的结算数据中未检测到相匹配的耗材项目。例如某患者以右膝增生性骨性关节炎（ICD编码为M17.900×004）为主要诊断入院，入组IC29（髋、肩、膝、肘和踝关节置换术），DRG权重为6.34，支付标准为24296.68元，该患者实际医疗费用15499.46元，大于支付标准，按DRG支付规则，将产生近9 000元结余；查阅病案首页发现，该病例采取全部膝关节置换的手术治疗（ICD手术编码为81.5400），在费用清单中有手术收费，但无置换假体收费项目，原因是该病例院外购买假体，提示存在转嫁费用的道德风险。

表4不同类型医院疑似分解住院率差异性分析结果

3.3医疗服务后期

(1）低编入组。

低编入高倍率组是高倍率病例的常见道德风险问题，原因在于医院为了消除支付逆差，通过降低疾病诊断编码使疾病进入支付标准较低的DRG组，进而实现按项目付费。例如某三级医院将应以“全髋关节置换”作为主操作入“IC29组”（权重6.34），最终以“髋关节滑膜切除术”作为主操作入“IC33组”（权重2.5),IC29组支付标准24 472.4元，IC33组为9 650元，实际总费用30 959.67元，患者出院支付12 414.91元；若入IC33组，则为高倍率病例（倍率为3.208>2），执行按项目付费，医保统筹支付18 544.76元，医院不会出现逆差；若入IC29组，则为正常倍率（1.265<2），按DRG付费，医保统筹支付12 057.49元，医院将出现6 487.27元逆差。

(2）高编高套。

本研究对样本医院编码人员进行病案编码能力测评，总分60分，前5题为高套编码题。结果显示：从编码人员的学历、职称、从业年限来看，高套题正确率与之呈正向变化，高套率与之呈反向变化；另外，有编码证人员高套题正确率大于无编码证人员，高套率低于无编码证编码人员；公立医院编码人员高套率低于民营医院，三级医院编码人员高套率低于二级医院（见表5）。

表5病案编码人员基本信息及高套率（n=85)

常见的升级编码行为可以分为“无中生有相关操作”和“升级手术操作编码”。例如某慢性阻塞性肺病急性加重患者（ICD诊断编码为J44.100），主要手术操作填写为“无创呼吸机辅助通气（双水平气道正压）”，入组“ET21-a慢性气道阻塞病，伴严重并发症与合并症”，但查看结算医嘱明细未检索到呼吸机辅助通气相关的收费。又如某右侧股骨颈骨折患者，髋关节置换后对全髋关节假体进行翻修术，当次住院主要是进行髋关节置换，不存在针对全髋关节假体翻修可能，按诊断本应填写手术操作代码“81.51全髋关节置换”或“81.52髋关节部分置换”，入“IC29髋、肩、膝、肘和踝关节置换术”组，二级医院DRG定额33 600元，该患者住院总费用34 570元，医院相对亏损970元；而实际填写了“00.700 0全髋关节假体翻修术”，入权重相对较高的IC19组，定额52 728元，医院相对结余18 156元；由于高编入组，医院多获得19 126元。

4、启示与建议

4.1实施靶点监管，创新监管模式

研究显示，DRG付费下医疗服务供方道德风险类型多样，而监管手段和监管措施尚显单薄：一是缺乏针对新型道德风险的靶点监管机制，利用大数据筛选、追踪的技术不足；二是流程化监督机制不健全，对再入院、提前出院、执行离院追踪等方面的监督不到位；三是监管模式有待创新，监管流程和监管效果有待提高；四是医保部门相关科室设置不健全，未单独设置DRG智能监控相关科室；五是未建立患者投诉机制平台。对此，医保部门应将基金监管和行为规范相结合，积极探索适应DRG付费的靶点监管，创新监管模式[13,14]。通过大数据分析，确定DRG监管靶点，利用线上线索采集、警示提醒、阈值管控、线下约谈、初审复审、不予支付相结合的方式开展审核监管。同时，充分统筹市、县医保经办稽核和协议管理工作力量，创新监管模式，实现以智能审核为主、人工约谈复核为辅的DRG审核监管[15]；建立患者投诉平台，强化社会监督，持续开展DRG改革成效评估，对暴露的短板和问题及时纠偏纠错。

4.2完善医保沟通渠道，建立协商谈判机制

医保支付方式改革是一项系统性改革，需要医院、医保双方协同发力，通过有效沟通将风险规避前置。目前医院和医保协商谈判存在以下问题：一是医疗服务供方谈判主体缺失，尚未建立代表供方整体利益诉求的权威机构；二是缺乏正式沟通和谈判的渠道，谈判形式相对单一，基层医院发声不多，容易被大医院的意见取代或淹没；三是医保部门缺乏懂医保、通临床、善协商的人才，短期来看会影响协商谈判效果，长期来看会影响DRG改革成效。对此，应完善医保双方沟通渠道，建立协商谈判机制。一是医院与医保的争议处理渠道，当医院对违规行为存在异议时，可以通过争议处理渠道和医保进行良性互动。二是医院参与DRG政策完善的反馈渠道，例如在患者病情需要的情况下，医生使用贵重药品和高值耗材导致医疗费用超支，经反馈情况属实的，要尊重医务人员的专业性，让临床医生参与DRG分组，满足临床的合理需要。三是保护基层发声，适度平衡三级医院与基层医院的意见采纳比例，避免三级医院意见虹吸效应。

4.3加强诊疗规范，提高编码能力

研究显示，规范临床诊疗行为，加强病案管理和病案编码能力，可以有效减少供方道德风险行为的发生。对此，医院可以通过开展DRG培训，强化医生对临床路径的认识，将“临床路径管理率”“临床路径完成率”等指标纳入院内绩效考核，促使医生规范执行临床路径。同时，筛选医院优势病种、主要疾病或长期亏损病种，邀请临床医生深度参与临床路径的制定，根据不同病情制定主要临床路径和备选临床路径。建立专科编码员制度，根据疾病系统或科室配备专科编码员，通过培训等方式提高编码员编码能力，提升编码精细化和精准化水平。

参考文献:

[1]杨松,吴婧文,余丽君,等.DRG高倍率病例现状与政策优化思考[J].卫生经济研究,2022,39(04):24-27,32.

[2]李浩,陶红兵.DRG下低码高编的制度环境､逻辑动机及形成机制:一个“压力—矛盾”转移视角[J].社会保障研究,2022(06):64-77.

[3]牛浩然,张美成,姜峰,等.DRG背景下医生高编码行为的演化博弈分析[J].中国卫生经济,2023,42(02):37-40,52.

[4]王国林,曹冬梅,陶源.医院病案编码员道德风险的行为方式分析及防范[J].医学与哲学,2023,44(08):34-38.

[5]陈双慧,肖馨怡,吴海波.DRG改革背景下负向医疗行为的成因分析及治理策略[J].医学与哲学,2022,43(20):37-40.

[6]王晖,张国俊,于发斌,等.DRG付费的潜在风险及应对策略[J].卫生经济研究,2020,37(07):14-15,21.

[7]廖藏宜,张艺艺.DRG/DIP付费下异化行为表现及监管建议[J].中国医疗保险,2023(02):27-34.

[10]许欣悦,高广颖,唐佳骥,等.同台双侧手术的疾病诊断相关分组支付探讨:以下肢静脉曲张为例[J].中华医院管理杂志,2021,37(03):199-202.

[13]耿岩.上海医疗保险供方支付方式改革及监管策略研究[J].中国卫生资源,2015,18(01):51-53.

[14]江芹,张振忠,赵颖旭,等.国际供方支付制度改革的经验及对我国未来支付制度改革的启示[J].中国全科医学,2012,15(31):3634-3638.

[15]莹波,吴志伟.DRG付费下打造医保基金安全生态圈的思考[J].卫生经济研究,2021,38(12):54-56.

基金资助:四川中医药大健康产业发展与乡村振兴研究中心重点项目“支持中医药传承创新发展的医保DRG支付政策优化研究”(DJKZD202301);四川省科技厅“四川省基本医保DRG付费方式改革:制度､成效与对策研究”(2021JDR0312);杏林学者项目“乡村振兴战略背景下紧密型县域医共体建设:成效､困境与对策研究”(XCZX2022017);

文章来源:杨松,彭美华,钟艳红,等.DRG付费下医疗服务供方道德风险表现与防范对策[J].卫生经济研究,2024,41(08):53-57.