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门诊患者就医获得感多元主体协同治理模型构建与实证研究

2024-09-28 75 上传者：管理员

摘要：目的探究医疗服务体系多元主体互动关系及其治理作用，为有效提升患者就医获得感提供理论支撑。方法选取杭州市不同类型公立医院门诊患者作为研究对象，使用定额抽样方法开展问卷调查，利用结构方程模型对研究假设进行验证。结果经统计学检验与路径修正显示模型具有良好的拟合度，政府部门管理、医院内部管理、医务人员服务及患者认知态度对就医获得感均产生正向影响，影响的总效应分别为0.71、0.63、0.38、0.12。结论构建以政府部门为引领，公立医院为载体，医务人员为主轴，患者为中心的多元主体协同治理模式，是实践人民共建共享，有效提升就医获得感的关键策略之一。

关键词：
共建共享
多元主体
就医获得感
治理模型
门诊患者
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治理是一种系统、动态的理论和思维体系，其核心涉及权力分散、主体多元、组织网络化、过程互动化等关键词[1]。多元主体协同治理是指各利益相关方利用自身资源禀赋和优势，建立平等的伙伴关系和双向协调的互动机制，推动系统各要素形成有机整体，实现从混乱到理性秩序乃至耦合状态[2-3]。就医获得感在以人民健康为中心的发展理念和医疗卫生服务领域供给侧改革“下移”背景下产生，是衡量新医改成效的标杆和试金石之一，是医院管理现代化和治理评价的重要维度，其有效提升依赖于各治理主体的契约、缔结、联合及互动治理，是典型的公共管理研究问题，具有社会性、群体性、共建共享等语境特征[4-6]。本文综合运用利益相关者和协同治理理论，从患者感知的视角出发，提出各治理主体相互作用的研究假设，构建并实证理论模型，为有效提升患者就医获得感提供理论支撑。

1、对象与方法

1.1研究对象

主要采用Kendall样本量估算方法，按照所有变量条目的16倍×44条目=704份设计研究样本量。选取杭州市不同经济发展片区(上城、江干、余杭区)的6家综合性、专科性公立医院门诊患者作为研究对象，使用定额抽样方法于2020年6—10月开展问卷调查，问卷包括一般人口学特征因素、就医获得感量表及多元主体协同治理要素。收回研究样本量772份，通过书面逻辑审查和异常值判断剔除无效问卷46份，有效726份，有效率94%。对纳入统计的726名调查对象进行描述性分析。结果显示男性318人(43.8%),女性408人(56.2%);年龄≤30岁、31～50岁、≥51岁的分别有437人(60.2%)、222人(30.6%)、67人(9.2%);学历上初中及以下86人(11.8%)、高中/大专146人(20.1%)、本科382人(52.6%)、研究生112人(15.4%);月收入<3 000元、3 000～6 000元、6 001～9 000元及>9 000元分别有262人(36.1%)、213人(29.3%)、166人(22.9%)及85人(11.7%);第一次来院就医252人(34.7%)、2次及以上474人(66.3%)。

1.2研究方法

采用扎根理论和量表开发一般原理设计就医获得感量表。就医获得感量表包括就医便利、就医支持、就医结果、就医体验4个维度20个条目，量表Cronbach’sα系数为0.93>0.8,因子分析KMO值为0.94>0.6,Bartlett球形度检验9 753.79(P<0.001),按因子载荷系数>0.6共提取4个公因子，方差累计贡献率为69.75%(接近70%),表明量表信效度良好[7]。运用利益相关者理论识别聚焦包含供给和需求两侧的政府部门、公立医院、医务人员、患者自身4个紧密相关的作用主体，采用概念化和操作化方法对利益相关主体进行社会学概念建构，设计了包含政府部门管理(含医疗费用管控、医保报销比例、医疗行业监管情况等评价条目)、医院内部管理(含就医环境、就医流程、投诉反馈管理等评价条目)、医务人员服务(含医德医风、人文关怀、耐心细致情况等评价条目)、患者认知态度(含医患关系、医疗风险、自身疾病认知等评价条目)共4个方面24个条目，采用李克特5级评价法以很不好、不好、一般、较好、很好开展测评。运用SPSS 25.0、AMOS 26.0统计软件对概念模型进行验证。

1.3研究假设及理论模型构建

与患者满意度相比，就医获得感涉及要素更广，背后成因更为复杂，患者不仅关心就医服务的主观感受，也关心就医过程中的环境、可及、有效等因素[8],同时也受到医疗保险政策、医患认知和医患信任等社会医疗政策及环境因素影响[9]。就医获得感潜在的多主体治理、共建共享等属性特征，要求研究者结合公立医院综合改革及现代医院管理要求，从各利益相关主体治理职责视角出发，聚焦关注就医获得感与治理因素、治理主体间的作用关系，建立起多元主体协同共治的研究假设和理论模型[10],详见表1、图1。

表1患者就医获得感多元主体协同治理模型研究假设

图1门诊患者就医获得感多元主体协同治理理论模型

2、结果

2.1模型路径系数显著性检验

经统计分析发现，所调查的数据满足结构方程模型应用条件，其中初始模型路径中政府部门管理→医务人员服务，医院内部管理→患者认知态度的2条路径的P值分别为0.76、0.06均大于0.05,即政府部门管理对医务人员服务、医院内部管理对患者认知态度没有直接正向影响，其他8条路径的P值均小于0.01,显示理论模型满足统计学显著性检验要求。

2.2模型修正及拟合度评价

根据模型载荷系数的显著性水平及模型修正指标M.I的大小，剔除了政府部门管理→医务人员服务，医院内部管理→患者认知态度这2条路径，修正残差变量之间的相关路径，模型最终接近和达到拟合的标准。模型载荷系数显著性估计、拟合度评价和修正后的模型详见表2～3、图2。

表2模型修正后的路径系数

表3模型修正后的拟合结果

2.3模型核心变量影响效应分析

通过直接效应和多个间接效应计算总效应。经修正后模型中各潜在变量对就医获得感影响的总效应分别为政府部门管理0.71,医院内部管理0.63,医务人员服务0.38,患者认知态度0.12。进一步分析潜在变量之间的作用关系，显示政府部门管理对医院内部管理影响的总效应为0.71。政府部门管理、医院内部管理对医务人员服务影响的总效应为0.56,0.79。政府部门管理、医院内部管理、医务人员服务对患者认知态度影响的总效应为0.64、0.50、0.63,详见表4～5。

图2修正后门诊患者就医获得感多元主体协同治理模型

表4各潜在变量对患者就医获得感的影响效应分析

表5各潜在变量之间的影响效应分析

3、讨论

3.1治理因素及作用机制分析

就医获得感作为衡量新医改成效的试金石和标杆之一，日益受到政府官员、医院管理者、社会公众和患者的关注和重视。通过结构方程模型检验显示政府部门管理、医院内部管理、医务人员服务、患者认知态度因素均不同程度影响就医获得感，与杨雯等[11]学者就医获得感多元影响主体相近，表明提升就医获得感需要对上述主体的职责因素加以准确识别，剖析存在的问题，针对性解决影响患者就医便利、支持、结果和体验等获得感外部因素。本文认为各利益相关主体履职尽责是实现患者较高水平就医获得感的外在基础，其越位、缺位或错位便成了外部治理因素。上述主体对就医获得感的影响机制主要通过责任共担机制、期望与获得不平衡机制影响就医获得感，即各治理主体职责履行要素影响医疗服务质量，同时也影响患者对就医服务的感知与期望，详见图3。

图3门诊患者就医获得感治理因素作用机制分析

3.2治理模型构建及影响效应评价

根据统计学检验，构建的模型在绝对拟合度和相对拟合度上均显示良好，接近或达到了理想的评估标准，模型能够较好地阐释观测变量、潜在变量及其相互关系。进一步路径分析显示政府部门管理(总效应0.71)和医院内部管理(总效应0.63)对门诊患者就医体验具有较高的正向影响，这反映出当前医疗卫生改革策略，要始终坚持以政府部门为引领，提升公立医院现代管理能力。研究显示医务人员服务(总效应0.38)对患者就医获得感的影响同样不容忽视，患者的认知态度(总效应0.12)也在主观层面上对患者就医获得感产生影响。研究显示政府部门管理不同程度地影响医院内部管理、医务人员服务、患者认知态度；医院内部管理也影响医务人员服务、患者认知态度；而医务人员服务影响患者认知态度，说明各治理主体间存在明显的互动治理作用和正向协同关系。

3.3协同治理路径及网络化治理策略

对于患者就医获得感的有效提升，需要明确与患者就医体验密切相关的利益相关者，并根据治理层级结构合理分配各方的责任与义务，构建现代网络治理框架与策略。

3.3.1以政府部门为引领，构建现代治理体系

有效发挥政府部门领导、保障、管理和监督职能[12]。在宏观层面，政府利用其政策制定和决策的领导优势，通过加强医疗卫生改革的顶层设计，制定公立医院高质量发展战略；在中观层面，完善国家和省域医疗中心布局和建设，加快推动医联体和分级诊疗建设，促进优质医疗资源下沉，开展基层能力提升和紧缺专业的人才培养专项行动[13];在微观层面加强对医保报销比例、医疗费用管控、推进医疗专项腐败整治和医疗行风监管等涉及患者就医感受的领域实施有效管理。

3.3.2以公立医院为载体，提高精细化管理水平

根据新时代公立医院全面深化改革和高质量发展要求，公立医院要加强党的领导，维护公立医院的公益性，保障医疗服务的民生指向性。公立医院要深化医疗服务供给模式改革，提升精细化管理水平和管理效能，优化医疗服务核心流程，通过数据融合共享，互联网+建设，实现就诊前中后流程的一站式、集约化管理[14-15]。持续改进医疗服务就诊的基础设施、环境布局，进一步打造高水平特色专科，开展高水平卫生人才培养和优质护理服务能力建设[16]。完善医院奖惩管理制度、分工协作和薪酬分配制度，充分调动和发挥医务人员主观能动性和积极性。

3.3.3以医务人员为主轴，促进新时代医患和谐

医务人员在患者就医体验中扮演着至关重要的角色。医务人员应为患者提供深入的人文关怀和情感支持，以暖心和人性化的方式提供医疗服务，从而减轻患者在就医过程中可能感受到的焦虑和紧张情绪，建立起基于信任和互助的和谐医患关系。为了提升医疗服务的整体效率和质量，医务人员还需要不断提升自身的诊疗技能和专业水平，提高医疗服务供给效率和质量。

3.3.4以就医患者为中心，提升就医获得感水平

患者的就医获得感与他们的期望和满意度紧密相连，在医疗核心服务过程中，需要重点关注患者的就医体验，同时我们必须重视对患者进行正确的就医认知、态度和行为的培养，加强对医学知识的普及，降低信息不对称以及患者的非理性预期，构筑良好的社会医疗心态，摒弃对抗性社会医疗心理[17],营造和谐有序的医疗环境，打造医患命运共同体，共同破解就医获得感“悖论”。医务人员不满意，患者就不可能满意[18],加快构建符合整体系统利益的“医生职业获得感”“患者就医获得感”双向协同及和谐治理路径是仍有待深入聚焦和研究的重大命题。

参考文献:

[1]曾庆捷.“治理”概念的兴起及其在中国公共管理中的应用[J].复旦学报(社会科学版),2017,59(3):164-171.

[2]姚怡帆,叶中华.社会治理创新的逻辑转向:基于协同治理理论[J].领导科学论坛,2020(23):43-54.

[3]郑国管,王小合,钱宇,等.患者满意度测评问题与治理路径思考[J].中国卫生政策研究,2019,12(3):8-16.

[4]钱宇,王小合,陈洁,等.新时代医患获得感的概念内涵､要素分析及研究展望[J].中国医院管理,2021,41(1):22-26.

[5]曹现强,李烁.获得感的时代内涵与国外经验借鉴[J].人民论坛·学术前沿,2017(2):18-28.

[6]宁晶,隆学文.基于获得感评估医改绩效:以北京市为例[J].新视野,2018(5):82-88.

[7]李晨辉,郑国管,王世长.基于利益相关者理论的门诊患者就医获得感影响因素研究[J].现代医院,2024,24(4):538-541.

[8]李丽娟,羊志娟,侯坤,等.张家港市患者就医获得感调查及相关因素分析[J].江苏卫生事业管理,2021,32(1):82-86.

[9]吕小康,张子睿.中国民众的医疗获得感及其影响因素[J].西北师大学报(社会科学版),2020,57(1):99-105.

[10]王世长.杭州市门诊患者就医获得感测评与提升路径研究[D].杭州:杭州师范大学,2021.

[11]杨雯,王小合,王福洁,等.多元主体治理视角下患者就医获得感影响因素研究[J].中国医院管理,2021,41(1):36-39.