
摘要:目的:回顾性分析应用单孔分体内镜(OSE)下腰椎间盘髓核切除术治疗单节段腰椎间盘突出症(LDH)的有效性及安全性。方法:2022年6月至2023年12月,33例患者因单节段腰椎间盘突出症接受在单孔分体内镜下腰椎间盘髓核切除术治疗。其中男18例,女15例;年龄为33~58岁,平均为(45.24±7.73)岁;体重指数为(24.25±1.66)kg/m2。椎间盘突出责任节段:L3/4节段5例,L4/5节段15例,L5S1节段13例。记录切口长度、手术时间,统计所有患者手术前和术后3个月腰椎动力位X线片手术节段矢状面动力移位距离(ST)和活动度(ROM)。对所有患者术前、术后2 d、3个月及6个月采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评分,日本骨科协会(JOA)评分进行评价,以评估其腰腿痛及腰椎功能恢复程度,术后随访6个月,采用改良MacNab标准评估临床疗效。结果:所有患者均顺利完成手术,切口长度平均为1.99 cm,手术时间平均为76.97 min。所有患者均完成至少半年随访,随访结果显示:术后3个月手术节段矢状面动力移位距离和活动度与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后各时间节点患者腰腿部VAS评分和JOA评分较术前均有明显改善,各时间节点差异均有统计学意义(P<0.05)。末次随访时应用改良MacNab标准评估术后6个月临床疗效:优18例(54.55%),良12例(36.36%),可3例(9.09%),差0例,优良率为90.91%。结论:单孔分体内镜下腰椎间盘髓核切除术治疗单节段腰椎间盘突出症具有良好的有效性及安全性,可以作为其他脊柱内镜技术的替代选择,但远期疗效有待进一步研究证实。
单孔分体内镜(OSE)技术是将单侧双通道内镜技术的双通道合为一个通道,或者将同轴内镜技术的工作通道和镜体分离,通过改良形成的一种新型脊柱内镜技术。在治疗腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation, LDH)时,与其他内镜技术相比,具有内镜和器械在一个切口内操作独立、更具灵活性、视野更宽广的特点[1],逐渐被脊柱外科医生和患者选择应用[2],临床效果满意[3]。本研究回顾性分析2022年6月至2023年12月期间在河南省洛阳正骨医院脊柱微创外一科住院接受单孔分体内镜技术治疗单节段腰椎间盘突出症患者33例病例资料,现报告如下。
1、临床资料
1.1一般资料
33例病例来源于2022年6月至2023年12月本院收治的单节段腰椎间盘突出症患者,其中男18例,女15例;年龄为33~58岁,平均年龄为(45.24±7.73)岁;体重指数(BMI)为(24.25±1.66)kg/m2。椎间盘突出责任节段:L3/4节段5例,L4/5节段15例,L5S1节段13例。
1.2诊断标准
符合《腰椎间盘突出症诊疗指南》(2020版)[4]和《腰椎间盘突出症诊治与康复管理指南》(2022版)[5]确定的单节段腰椎间盘突出症的诊断标准。
1.3纳入标准
1)年龄为25~65周岁;2)CT/MRI检查提示腰椎间盘突出症,且症状和体征与影像学检查结果相符合;3)有不同程度的下腰痛和腿痛、麻木等病史;4)腰椎间盘突出物累及单个节段;5)经保守治疗6周以上,效果不理想,且未解除神经压迫症状;6)完成术后各时间节点的随访。
1.4排除标准
1)可视诊明显的脊柱侧凸或后凸畸形;2)腰椎间盘突出物累及多于单个节段;3)外伤或暴力造成椎间盘即刻突出合并严重骨折;4)合并脊柱严重失稳或Ⅱ度以上腰椎滑脱;5)伴有严重基础疾病或感染;6)精神障碍无法配合完成随访;7)其他任何情况不耐手术者。
2、方法
2.1手术方法
所有患者均行单孔分体内镜下腰椎间盘髓核切除术。采用气管内插管全麻静吸复合麻醉成功后,患者取俯卧位,两侧楔形垫支撑使腹部悬空,微调支撑垫至腰桥水平。常规术区消毒、铺巾,于术区适当位置贴保护膜并用无菌巾构筑U型坝,保证灌洗液顺利流出术区,连接内镜、射频系统、灌洗液等装置。接着利用无菌注射针头在G臂机透视下定位责任椎间隙,确认后再定位责任椎体椎弓根,沿椎弓根连线作约1.5~2.0 cm的切口,依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜,用套管逐级扩张软组织至椎板骨性表面,沿腔置入内镜及操作器械,在上位椎板下缘和下位椎板上缘将黄韧带剥离,用骨刀配合动力磨钻去除上位椎板的下1/3和下位椎板的上缘,使椎间隙扩大。内镜视野下显露出神经根,并谨慎使用神经拉钩牵开神经根,暴露探视到突出髓核后用髓核钳将其取出,然后进行射频消融和纤维环成形。最后探查确定神经根松弛未受到压迫后,彻底止血,冲洗后放置引流管,缝合切口包扎。手术过程见图1-图8。
2.2术后处理
术后所有患者常规预防性用头孢呋辛钠注射液抗感染治疗3 d,并应用营养神经类药物。术后48 h内视引流量适时拔除引流管。术后需严格佩戴腰围6周,术后4周内避免久坐、腰部负重或大幅度扭转,适当进行腰背肌锻炼。术后定期进行影像学复查。
图1术中体表定位
图2G臂机辅助下定位至上位椎体的椎板下缘
图3单个手术切口,建立软组织腔置入内镜和器械,独立操作
图4内镜下应用射频处理软组织进行暴露并止血,视野清晰
图5内镜视野下椎管显露清晰,减压彻底,神经根解除压迫后松弛
图6术中手术切口较小,长约2 cm
图7术中缝合手术切口,并置入引流管
图8术中彻底完整切除突出的髓核,解除神经根压迫
2.3观察指标
记录切口长度和手术时间。定期复查腰椎动力位X线片,通过测量比较术后3个月和术前手术节段矢状面动力移位距离(Sagittal Translation, ST)及活动度(Range of Motion, ROM)的变化,评价单孔分体内镜技术对腰椎稳定性的影响,腰椎失稳以Dupuis分级[6]腰椎X线过伸过屈位矢状面屈伸角(侧位椎体上下缘画直线,前屈或后伸时两交线所成夹角)之和诊断:L1/2,L2/3,L3/4或L4/5活动度≥15°,L5S1活动度≥20°或矢状面动力移位距离≥3 mm。记录术前、术后2 d、3个月及6个月采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评分、日本骨科协会(JOA)评分对腰、腿痛及腰椎功能恢复程度进行评价。末次随访(术后6个月)利用改良MacNab标准[7]评价单孔分体内镜技术治疗单节段腰椎间盘突出症的有效性及安全性。
2.4统计学方法
采用SPSS 25.0统计学软件对所有记录的数据进行统计分析。通过软件建立数据库并处理相关数据,所有测量数据均以形式表示。如果研究数据符合正态分布,对于术前和术后两个时间点间的比较,通过配对样本t检验进行数据对比分析;对于多个时间点间比较,通过单因素重复测量方差分析进行数据对比分析,两两比较采用Bonferroni校正。采取单侧检验,α=0.05,P<0.05差异有统计学意义。
3、结果
所有患者均顺利完成手术,切口长度为1.8~2.3cm,平均为1.99cm;手术时间为54~110min,平均为76.97min。所有患者均完成至少半年随访,随访结果显示:术后3个月手术节段矢状面动力移位距离和活动度与术前比较无明显变化,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。术后各时间节点和术前VAS评分、JOA评分比较均有明显改善,各时间节点差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。末次随访时,所有患者脊柱序列稳定,采用改良MacNab标准评估术后6个月临床疗效:优18例(54.55%),良12例(36.36%),可3例(9.09%),差0例,优良率为90.91%。所有患者未发生硬膜撕裂、重要神经损伤等并发症,术中可探及解除压迫后松弛的神经根,术后复查MRI回示突出物切除彻底,见图9-图11。本回顾性分析所有患者随访资料完整,无明显矫正丢失。
表1术后3个月和术前手术节段矢状面动力 移位距离及活动度比较
表2术后各随访时间节点腰、腿痛VAS评分和JOA评分与术前比较
图9患者1,女,35岁,腰痛伴右下肢放射性疼痛半年,诊断为L4/5腰椎间盘突出症(右旁中央型),采用单孔分体内镜技术治疗
图10患者2,男,37岁,腰痛伴左下肢放射性疼痛1年,诊断为L5S1腰椎间盘突出症(左旁中央型),采用单孔分体内镜技术治疗
图11患者3,男,53岁,腰痛伴双下肢放射性疼痛2个月,诊断为L5S1腰椎间盘突出症(中央型),采用单孔分体内镜技术治疗
4、讨论
腰椎间盘突出症的临床表现为腰腿痛及下肢放射痛,其疼痛发生机制包括机械压迫、炎症化学性刺激、自身免疫反应、神经根粘连、电生理机制等[8],当腰椎间盘突出症发病时,其主导致痛机制及各种机制之间的相互作用错综复杂,加之上下腰椎解剖结构的差异,与上腰椎比较,下腰椎具有椎管稍宽、椎板间距长等特点,导致腰椎间盘突出症的临床症状和体征复杂多变[9-10]。因此,寻求治疗腰椎间盘突出症的新方法和新技术一直是脊柱外科临床研究的焦点。
对于腰椎间盘突出症的治疗,目前应用最为广泛的脊柱内镜技术包括显微镜下椎间盘切除术(Microendoscopic Dicectomy, MED)、经皮内镜下腰椎间盘切除术(Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy, PELD)和单侧双通道内镜下椎间盘切除术(Unilateral Biportal Endoscopic Discectomy, UBE)[11]。而本研究报道的单孔分体内镜技术兼具了经皮内镜下腰椎间盘切除术360°自由指向、操作的特点和单侧双通道内镜下椎间盘切除术视野广阔的优势[12]。另外,有研究表明单孔分体内镜技术在手术操作时空气介质和水相介质随意切换,且持续低温的盐水灌注,可以压缩和收缩小血管,从而减少出血,使手术视野更加清晰,减少神经血管的损伤;同时盐水冲洗能够减少术后背部不适炎症介质的释放及预防并发症的发生[13-14]。
腰椎间盘突出症主要发生在下腰椎,尤其以L4/5及L5S1节段为甚[15]。临床中部分患者存在髂嵴较高、L5横突肥大、关节突增生、腰骶角增大、骶侧偏高、椎间孔狭窄等诸多不利的解剖因素,为经皮内镜下腰椎间盘切除术尤其是经皮内窥镜经椎间孔椎间盘切除术(Percutaneous Endoscopic Transforaminal Discectomy, PETD)治疗L5S1节段的腰椎间盘突出症提出了挑战[16],但单孔分体内镜技术对此却能取得良好的临床疗效。Zhang等[17]选择单孔分体内镜技术与单侧双通道内镜下椎间盘切除术治疗L5S1腰椎间盘突出症作对比研究,发现单孔分体内镜组的切口长度更短、出血量更少、骨切除面积更少,且优良率更高。Zhang等[18]应用单孔分体内镜技术治疗迁移性腰椎间盘突出症时,无论高级别迁移性腰椎间盘突出症亦或低级别迁移性腰椎间盘突出症,均可取得良好的临床疗效,两组的综合优良率为89.6%。冯志萌等[19]研究发现影像三维重建安全辅助单孔分体内镜技术治疗L5S1极外侧腰椎间盘突出症,能够实现对神经根安全、精确、有效的减压,避免过度破坏骨性结构,从而能更好地维持腰椎的稳定性。Liu等[20]采用单孔分体内镜技术和显微镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症,通过对比分析发现单孔分体内镜技术与显微镜下椎间盘切除术在治疗腰椎间盘突出症时具有相似的有效性和安全性,但单孔分体内镜技术具有更小的手术切口和更少的估计失血量。因此,笔者认为单孔分体内镜技术不仅可以有效、安全地治疗多种类型的腰椎间盘突出症,而且对于诸如迁移性腰椎间盘突出症、低位性的L5S1腰椎间盘突出症和极外侧L5S1腰椎间盘突出症等复杂的腰椎间盘突出症,在充分考虑适应证后,单孔分体内镜技术与其他内镜技术相比,均可展现出独特优势,且能够取得类似或更为良好的临床疗效。
单孔分体内镜技术是建立一个入口,内镜和器械通过单通道后分开,两者不受固定通道的限制,因此无论进行一侧入路单侧椎间盘切除或一侧入路双侧椎间盘切除时,其操作的灵活性、协同性和活动度均可得到极大的保证[2-3]。赵刚教授采用单孔分体内镜技术治疗腰椎间盘突出症取得了良好的有效性和安全性,归纳围手术期的重点如下:1)力求精准选择体表切口,使组织损伤最小化;2)充分创建软组织腔空间;3)重点显露上下椎板的上位椎板,要充分显露同侧关节突的骨性结构,棘突根部根据需要暴露;4)手术快速成功的关键在于去除黄韧带附着点所在的骨质;5)提倡动力钳和咬骨钳或骨凿交替使用,不仅可以提高手术效率,而且可以去除遮挡的骨性和韧带结构,最大程度降低对神经结构的干扰;6)注重对围手术期并发症的控制和管理;7)认为相较于单侧双通道内镜下椎间盘切除术的学习曲线,单孔分体内镜技术的学习曲线更为平坦。在手术细节方面强调如下:1)术中需要维持水压;2)骨蜡和明胶海绵于术中协助止血;3)术后引流视情况而定,但非必须。
本研究结果显示,33例腰椎间盘突出症患者手术前后矢状面动力移位距离、活动度无明显变化,说明单孔分体内镜技术能够很好地维持脊柱的生物力学稳定性。术后各时间节点的腰背部及腿部VAS评分、JOA评分较术前均有明显改变,整体优良率达90.91%,表明单孔分体内镜技术在治疗单节段腰椎间盘突出症时,不仅能够显著改善患者的疼痛症状,而且能够较好地保持和恢复患者的腰椎功能。
综上所述,单孔分体内镜技术治疗单节段腰椎间盘突出症的有效性和安全性确切,具有手术切口小、恢复快等优势。但本研究存在以下局限性:1)未与其他内镜技术进行对比研究;2)该研究为回顾性研究,纳入的病例较少,随访时间相对较短,受患者的异质性影响可能较大。未来尝试开展更大样本量的前瞻性多中心试验,比较单孔分体内镜技术与其他内镜技术治疗腰椎间盘突出症的效果,对其远期临床疗效进一步明确。
参考文献:
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[3]唐振宇,李亚浩,李子航,等.单孔分体内镜、单侧双通道内镜及经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术治疗游离型腰椎间盘突出症的比较研究[J].中医正骨,2024,36(6):23-31.
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文章来源:付豪,赵刚,尚利杰,等.单孔分体内镜下腰椎间盘髓核切除术治疗单节段腰椎间盘突出症33例[J].中国中医骨伤科杂志,2025,33(01):78-83.
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腰椎间盘突出是指破裂、突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离,主要的临床表现为腰痛、臀部及髋部不适、腿部疼痛、腿部麻木,甚至会导致排泄困难 。传统治疗方法包括手术、理疗、病灶注射、硬膜外注射等,其中椎间孔注射药物疗法将药物直接送至病灶,可通过药物的抗炎、镇痛、活血等作用,促进炎症吸收,缓解神经根受压。
2025-02-17椎管狭窄症、腰椎滑脱症等,患者往往需要接受手术治疗,微创经椎间孔腰椎间融合术(MIS-TLIF)和开放经椎间孔腰椎间融合术(TLIF)是目前两种主流的手术方式。虽然关于 MIS-TLIF和 TLIF疗效的比较研究较多,但关于这两种手术方式在医疗费用方面的成本 -效果比较报道较少。
2025-02-17需急诊手术解除压迫以促进神经功能恢复。经皮椎间孔镜技术(PTED)治疗有下肢神经症状的腰痕小等优点,可获得与开放手术相同的减压效果,但用于治疗伴马尾神经症状的腰椎间盘突出症的报道较少,其安全性和有效性有待验证。
2025-02-15腰椎间盘突出症(lumbardischerniation,LDH)指由外伤、劳损、受累等原因导致椎间盘的髓核突出、压迫纤维环,刺激椎间盘周围神经引起的一系列临床症状[1]。本病大部分患者可以通过保守治疗达到较好疗效,但恢复周期较长,而部分患者对疾病认识不足,病情稍有缓解便投入工作,从而引起复发,轻者影响生活质量,严重者甚至造成瘫痪[12]。
2025-02-13目前临床治疗主要遵循从保守到微创再到融合的阶梯治疗原则,其中脊柱内镜技术是目前最常见的微创治疗方法。椎间孔镜技术(PercutaneousTransforaminalEndoscopicDiscectomy,PTED)目前在临床上应用广泛[3],其具有微创、损伤小及术后恢复快等特点;但是椎间孔镜是单轴内镜,视野固定,手术器械受通道的影响,探查减压范围有限,容易出现髓核残留。
2025-02-12腰椎间盘突出症(LumbarDiscHerniation,LDH)是临床常见骨科疾病,主要发生在20~50岁人群,中年男性居多,其发病率逐年上升且呈低龄化趋势[1]。腰椎间盘突出症主要表现为局部腰痛及下肢放射性疼痛,因为其发病时突出的髓核会释放大量炎性因子,诱发背根神经节炎性病变,增加敏感性,导致疼痛,严重者可导致残疾。
2025-02-12腰椎间盘突出症(Lumbardischerniation,LDH)是因椎间盘退行性病变或在外力作用下引起纤维化破裂,使得髓核突出而压迫马尾神经或/和神经根所致,症状表现为下肢麻木、放射性疼痛、腰疼、坐骨神经痛等,若不及时治疗,部分患者会出现鞍区感觉异常和大小便障碍,对患者生活质量造成严重影响[1,2]。
2025-02-11目前临床治疗LDH的主要方式是手术,常用的是椎间孔镜手术与开窗手术,其中开窗手术是治疗LDH的典型手术方式,在手术中能将病灶有效清除,但是对机体造成的损伤较大,术后疼痛感剧烈,不利于康复。椎间孔镜手术是用于治疗LDH的典型微创手术,术后疼痛感和炎性反应轻微,不易出现并发症,安全系数较高[2]。
2025-02-08腰椎间盘突出症(lumbardischerniation,LDH)是因腰椎间盘退行性变化导致髓核神经受到压迫而发病。游离型腰椎间盘突出症(sequesteredlumbardischerniation,SLDH)是LDH的严重类型,其特点为髓核组织完全脱离椎间盘,游离至椎管内,可导致严重的下肢麻木、剧烈腰腿疼等神经根症状,严重影响患者生活质量。
2025-02-05腰椎间盘突出症指退行的腰椎间盘突出,对周围的神经根造成压迫,引起腰痛及下肢放射性疼痛等一系列综合征的疾病。腰椎间盘突出症在临床较为常见,病情严重时可出现大小便失禁[1]。多数腰椎间盘突出症首选保守治疗,比如卧床休息、牵引,避免反复弯腰劳累。
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