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胃癌患者并发肺肿瘤血栓栓塞性微血管病的护理

2024-08-16 17 上传者：管理员

摘要：总结1例胃癌患者并发肺肿瘤血栓栓塞性微血管病的护理经验。护理要点为早期病情评估与前馈干预；积极控制肺动脉高压，缓解患者呼吸困难；使用目标导向性液体管理策略及目标导向功能锻炼，促进患者心肺功能恢复；做好血栓的预防及护理。经过治疗和护理，患者在入院71 d后轮椅出院。随访1个月，患者恢复良好。

关键词：
PTTM
心肺功能恢复
护理
肺肿瘤血栓栓塞性微血管病
胃肿瘤
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肺肿瘤血栓栓塞性微血管病(pulmonary tumor thrombotic microangiopathy, PTTM)是一种由于肿瘤细胞栓塞肺小血管，导致肺血管管腔狭窄、栓塞，最终引起肺动脉高压的罕见致死性疾病[1]。PTTM通常发生于晚期癌症患者，以胃癌多见，其发病率为0.9%～3.3%[2]。临床上患者以渐进性加重的气促、干咳、缺氧和显著肺动脉高压等非特异性表现为主要特征，而肺动脉造影检查结果常为阴性[3]。由于病情危重且病程进展迅速，患者生存时间短，导致PTTM生前确诊困难，多数患者经尸检后确诊[3]。这使得临床医护人员难以在短时间内为其制定针对性的护理方案，因此早期识别和诊断并作出针对性治疗和护理是改善预后的关键。目前对于PTTM相关研究较少，标准治疗及护理经验总结尚缺乏。2023年2月，浙江大学医学院附属第二医院收治1例胃癌并发PTTM的患者，经多学科合作、制定并实施针对性治疗及护理方案，在积极救治及护理后，患者住院71 d后出院，现将护理经验报告如下。

1、病例简介

患者，女，76岁，2 d前因无明显诱因下出现头晕、乏力、气促，于2023年2月9日急诊入院。患者8个月前诊断为胃恶性肿瘤，已行5次紫杉醇联合纳武利尤单抗化学治疗联合免疫治疗。入院时患者体温36.5℃,心率155次/min, 心律不齐，心电监护提示为心房颤动，频发室性早搏，血压83/61 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸为24次/min, 血氧饱和度85%。患者意识清，呼吸浅促，口唇发绀，感心悸及胸闷，有濒死感。成人改良早期预警评分(Modified Early Warning Score, MEWS)[4]为7分，立即启动院内快速反应小组(rapid response team, RRT),重症监护室医生10 min内评估患者病情，予5 L/min面罩吸氧，患者血氧饱和度仍波动在85%～89%,予调节氧流量至10～15 L/min, 30 min后，患者血氧饱和度较前上升，维持在95%～97%,呼吸困难症状缓解，呼吸频率19次/min。入院当天胃肠外科联合呼吸内科、心内科、心脏超声科、放射科开展多学科疑难病例讨论，根据联合会诊意见，给予曲前列尼尔降肺动脉压、呋塞米利尿、依诺肝素钠抗凝、重酒石酸去甲肾上腺素升压、胺碘酮控制心率等对症治疗后病情好转，持续用药7 d后患者心率较前下降，波动在78～112次/min, 心房颤动心律转为窦性心律，血压较前上升20～40 mmHg, 波动在90～120/60～80 mmHg, 继续予7 L/min面罩吸氧，患者呼吸平稳。入院后完善相关检查，胸部CT检查提示两肺支气管炎、心包少量积液；心脏超声检查提示右心增大、右心功能不全、肺动脉收缩压重度升高(90 mmHg)、肺动脉增宽、下腔静脉增宽；肺动脉CT血管造影检查未见栓塞；实验室检查显示全血乳酸3.7 mmol/L,氧分压123 mmHg, 二氧化碳分压26.5 mmHg, 氨基酸B型脑钠肽19 593 pg/mL,肌钙蛋白-T 0.108 ng/mL。凝血酶原时间16.4 s, D-二聚体8 770 μg/L(FEU)。为明确诊断，于2月11日进行了右心导管置入术，抽取肺动脉血标本进行细胞学检查，并发现腺癌细胞，经过胃肠外科医护团队联合多学科讨论后最终诊断为PTTM。2月17日，患者无明显诱因下出现血氧饱和度下降至86%,呼吸频率24～26次/min, 患者感胸闷、气急，医嘱予改储氧面罩15 L/min吸氧，20 min后患者血氧饱和度上升至正常范围，呼吸平稳。之后患者生命体征逐渐平稳，逐渐下调氧流量至10 L/min。2月22日，予改5 L/min双鼻塞吸氧。2月23日心脏彩色超声检查提示：右心功能正常范围，左室总纵向应变率轻度减低，三尖瓣中等量反流，肺动脉收缩压轻度升高(46 mmHg),主动脉瓣少量反流，微量心包积液。3月21日医嘱予停用静脉维持使用曲前列尼尔改为司来帕格片剂口服。4月20日患者病情稳定，坐轮椅出院。随访1个月，患者恢复良好。

2、护理

2.1 早期病情评估与前馈干预

患者入院时胸闷、气急明显，存在重度肺动脉高压及右心功能减低，早期病情评估与前馈干预能一定程度改善患者症状、延缓患者病情恶化，与患者良好预后密切相关。基于院内成熟的病情早期识别预警系统，患者入院30 min内即评估其MEWS。MEWS主要评价心率/脉率、呼吸、体温、血氧饱和度、收缩压、意识状态6部分内容，总分18分，评分越高则代表患者的病情越严重，病情进一步恶化的风险越高[4]。该例患者MEWS为7分，立即启动院内RRT参与患者的紧急救治，每30 min评估记录患者生命体征及MEWS,以便及时发现病情变化。在患者入院当天即联合多学科开展疑难病例讨论，并及时制定针对性诊疗计划，针对患者重度肺动脉高压，依据指南推荐使用曲前列尼尔，并重点关注用药不良反应；针对患者出入量不平衡，考虑为容量负荷过高引起心功能不全，予积极利尿治疗，严格控制入量，密切监测B型钠尿肽前体；鉴于患者具有高静脉血栓风险，予尽早、足量抗凝治疗，并密切监测出血、凝血指标变化。动态进行MEWS,患者评分逐渐下降，3月2日起该评分为0分。PTTM早期诊断困难，在对症治疗的同时尽快完善相关检查是首要诊疗措施。

2.2 积极控制肺动脉高压

PTTM所引起的肺动脉高压会引起严重的呼吸困难，甚至出现呼吸衰竭，并可能导致全身器官缺血、缺氧，与患者的不良预后密切相关[5]。根据《2022 ESC/ERS肺动脉高压诊断和治疗指南》[6]中对肺动脉高压患者的风险分层方法，该患者有高危风险，按医嘱用曲前列尼尔以控制肺动脉高压。曲前列尼尔能明显提高肺动脉高压患者的运动能力，降低肺循环阻力，改善患者呼吸功能和心功能[7]。但曲前列尼尔需要在特定的滴定剂量下才能发挥有效作用，否则容易出现不良反应，如头痛、恶心、呕吐、坐立不安、焦虑等，故需做好用药观察护理。遵医嘱循序渐进地调整曲前列尼尔用量，初始剂量为1.25 ng/(kg·min),每8 h增加1 ng/(kg·min),滴定过程中严密观察患者病情变化。当曲前列尼尔剂量在3.25 ng/(kg·min)时，患者感到恶心、坐立不安，因此将其设为滴定剂量维持使用。曲前列尼尔突然停药或大幅降低剂量可能会导致肺动脉高压症状恶化，因此该患者在过渡期逐渐减少滴定剂量，并最终更换为同类药物的口服剂型司来帕格片剂0.4 mg, 2次/d。该患者在后续用药过程中出现了下颌疼痛，指导其放慢咀嚼速度并协助喝热饮及按摩脸颊后症状缓解，经积极治疗2周后，该患者肺动脉压力较前明显降低，为46 mmHg, 血氧饱和度在双鼻塞吸氧3 L/min条件下能维持在正常范围，全血乳酸降至1.6 mmol/L,呼吸困难症状缓解，再次进行肺动脉高压风险评估时，患者为中低危风险。

2.3 使用目标导向性液体管理策略

该患者由于肺动脉高压导致右心衰竭，心功能Ⅳ级，保持机体容量状态的稳定与平衡是治疗及管理的重点。护理团队使用目标导向性液体管理策略，以保证患者精准、有效的液体摄入。策略如下：建立最佳液体管理目标，即中心静脉压维持在8～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),全血乳酸波动在正常范围，每小时尿量≥30 mL;动态监测每小时尿量、液体输入量及饮食摄入量。具体措施包括：静脉摄入总量控制在1.5～2.0 L/d; 按医嘱使用呋塞米40 mg加0.9%NaCl注射液44 mL以2 mL/h静脉微泵维持，维持尿量在1 500～2 000 mL/d; 每8 h监测中心静脉压，每日血气分析监测血乳酸值；每日9:00测量体重，及时识别容量超负荷的指征，如体重增加(2 d增加2 kg)、水肿(尤其下肢)再现或加重、血氧饱和度降低、静息心率增加≥15次/min。入院1周后，该患者中心静脉压由15 cmH2O降至9 cmH2O,24 h尿量由670 mL增加至2 000 mL左右，体重在利尿阶段由45 kg逐渐降至42 kg。出院时，该患者全身无明显水肿，静息心率波动在70～80次/min, 心功能评级由Ⅳ级改善至Ⅲ级。

2.4 血栓的预防与护理

炎症可能在PTTM发病中起关键作用，且使患者血液常呈现高凝状态[8]。该患者D-二聚体水平较高，血液处于高凝状态，且Caprini评分[9]为7分，表明该患者属于极高危人群。同时肺动脉高压导致的呼吸困难和患者本身体能不足使其活动减少，进一步增加了血栓发生的风险。为此，责任护士采用间歇性充气压力泵2次/d, 每次30 min进行压力治疗；协助患者穿抗血栓弹力袜大于20 h/d; 每天4次协助患者进行下肢踝泵运动及股四头肌运动；同时按医嘱使用低分子肝素皮下注射；每3 d行下肢血管超声检查，每天测量髌骨上缘10 cm、腓骨小头下10 cm腿围，每天检查患者双下肢的颜色、温度，足背动脉搏动情况及有无肢体肿胀、疼痛等不适，鼓励患者参与血栓预防。该患者住院期间腿围无明显增加，双下肢颜色无明显发白、青紫，皮肤温度无降低，足背动脉搏动存在，患者未诉下肢肿胀疼痛不适。在出院时，该患者D-二聚体水平降至440 μg/L(FEU),Caprini评分降至5分，双下肢血管超声检查结果提示未出现深静脉血栓征象。

2.5 缓解期目标导向功能锻炼

经过治疗及护理，该患者的肺动脉压力降低、呼吸困难症状缓解。一项Meta分析[10]显示，运动训练可改善肺动脉高压患者的运动能力、心肺功能和生活质量，对稳定期的肺动脉高压患者是安全的。经过多学科团队讨论，在缓解期制定了目标导向功能锻炼方案。方案目标为患者在功能锻炼时保持血氧饱和度在90%以上、心率<130次/min、自觉无不适。协助患者循序渐进进行运动训练，如从床边坐立逐渐过渡到床边行走及病室内行走，活动时间从1 h/d逐渐过渡到2 h/d, 做好安全防护措施，预防跌倒。在活动时使用移动指脉氧监测心率和血氧饱和度，当数值超过目标值时及时停止运动。

3、小结

胃癌患者化学治疗联合免疫治疗后并发PTTM,病情复杂，变化快，预后差，治疗和护理难度大。护士作为多学科诊疗团队的核心成员，根据多学科诊疗方案，开展早期病情风险评估、实施前馈干预，疾病危重时期关注用药安全，严格使用目标导向性液体管理策略，缓解患者的呼吸困难及心功能衰竭症状，维持生命体征平稳，同时重视血栓预防，缓解期加强功能锻炼，促进患者快速康复，提升生活质量。

参考文献:

[4] 姚美蓉,江笑笑,兰晓娥.改良早期预警评分在普通病房潜在危重症病人中的应用效果[J].护理研究,2020,34(23):4303-4306.

[7] 吴超君,解卫平,缪晶,等.曲前列尼尔治疗肺动脉高压给药途径和不良反应的护理进展[J].护理研究,2018,32(15):2350-2353.

文章来源:周海燕,金勇妍,徐彩娟,等.胃癌患者并发肺肿瘤血栓栓塞性微血管病的护理[J].护理与康复,2024,23(08):83-85.