腺样体,亦称为增殖体或咽扁桃体,主要分布于鼻咽顶端与后壁交界区域。2～6岁儿童,腺样体增大明显,10～12岁时开始逐步萎缩,直至成年后几乎消失[1]。腺样体肥大(Adenoidhypertrophy,AH)患儿,可见鼻塞、睡时打鼾及张口呼吸等症状。由于张口呼吸时间过长,可能造成面腭骨发育异常,形成“口呼吸面貌”。严重时,孩子可能出现阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,甚至影响到认知功能[2]。研究显示,我国AH发病率持续上升,国外AH发病率约为34%～70%[3]。现代医学主要采取手术及药物治疗。手术以鼻内镜低温等离子体射频消融切除术为主,但术后仍有复发风险;西药采用糖皮质激素喷鼻消炎消肿和白三烯受体拮抗剂抑制炎症反应,但副作用相当明显,停药后易复发[4-6]。中医古籍未对腺样体肥大进行明确描述,但根据病症和病因,可将其归为中医学“鼾眠”“鼻窒”“痰核”“窠囊”等范畴。如《素问玄机原病式·六气为病》有云:“鼻窒,窒,塞也。”[7]《素问·逆调论篇》言:“眠里喉咽间有声也”[8],对打鼾有了初步认识。《丹溪心法》记载:“人头面、颈颊、身中有结核,不红不痛,不作脓者,皆痰注也……痰夹瘀血,遂成窠囊。”[9-10]中医药对缓解患儿夜间打鼾、张口呼吸等症状疗效显著,逐渐受到患者认可。刘芳教授提出“痰瘀互结,气机郁滞”为AH的核心病机,以化痰散结、活血化瘀、调畅气机为治疗原则,自拟化痰消腺汤进行加减治疗,临床获得良效。现将刘芳教授治疗儿童腺样体肥大的经验总结如下,以期为临床治疗提供新思路。

1、病因病机

研究表明,机体免疫反应异常、感染、环境暴露及激素或遗传等因素均可导致AH发生。中医将此病称为“痰核”,认为该病与痰密切相关。姜之炎教授提出“脾病湿胜”为痰主要来源的观点,并进一步阐述“运脾治鼻”的新学说,通过运脾化痰、通鼻窍治疗本病[11];蒋锴教授提出腺样体肥大是由痰和瘀血共同引发,提出“痰瘀同治”法[12]。刘芳教授则认为“痰瘀互结,气机郁滞”为AH的核心病机。

1.1 感受外邪,肺气不利,痰瘀内生

腺样体位于人体的鼻咽部,《素问·太阴阳明论》中云:“伤于风者,上先受之”,即此处易感风邪。风邪上受,首先犯肺,鼻咽部为肺所属。因此,风邪常夹寒邪或热邪等外邪侵袭于肺,导致肺失宣肃,肺所属鼻咽部出现肺气不利等症,如鼻塞、流涕、喷嚏等。同时,肺气不利,肺通调水道功能受损,进而肺气疏布津液失司,则痰液内生,有形之痰与无形之痰停滞于鼻咽部;痰液内停,痰阻气机,又进一步加重肺气不利,则津液疏布代谢受到影响,形成恶性循环,导致顽痰内生。外邪导致肺的气机不利,再加之痰阻气机,则气滞日久,必将影响血液运行,则瘀血内生,痰瘀互结,长时间可致痰核产生。临床常表现为反复呼吸道感染、鼻炎反复发作,日久出现夜间打鼾、张口呼吸、鼻塞等临床表现。

1.2 脾失健运,痰食阻滞,痰瘀内生

脾胃属中焦,胃主受纳腐熟,其气以降为顺;脾主运化水谷精微,气以升为健。当人体进食后,经过脾胃消化吸收,食物转化为水谷精微,生成精气血津液。脾气运化将精微物质传输至肺,通过肺宣发和肃降分布于全身,确保各脏器正常运行并滋养五脏六腑。同时,脾胃居中焦,脾升胃降,也是人体气机升降出入的枢纽,不仅参与营养物质代谢,对全身气机有调节作用。若后天饮食不节,过食生冷、油腻之物,脾胃乃伤,乳食停滞中焦,则中焦气机不畅。一方面,脾不升清,无法正常消化、吸收水谷,将其转化为精微物质,清者难升,脾气不能顺利散精气至肺,津液分布受阻,聚集为饮,上逆于咽喉;另一方面,胃失和降,胃中浊气难以和降,亦上逆至咽喉部,痰饮浊气上逆咽喉,痰气交阻气道则肺气不利,日久痰浊内停。因此,脾胃功能失调,痰饮内停,中焦气机阻滞,痰气上逆阻于咽喉,最终导致腺样体肥大。临床上常见夜间打鼾,伴有睡时流涎,晨起口臭明显,平素易于伤食,时有嗳腐、大便干燥、腹胀等症状。

1.3 痰瘀相互胶结,互为因果

《丹溪心法》有云:“痰挟瘀血,遂成窠囊”,表明痰与瘀血,既为疾病之所生,亦为其所因。痰瘀互结,发为窠囊,是由气血津液运行失常所致,气机不利则津液疏布失司。《素问·五藏生成篇》言:“诸气者,皆属于肺。”肺主气,司呼吸,肺为气机升降之枢纽。肺为娇脏,外感六淫邪气最易侵袭于肺,致肺气受阻,肺以清肃下行为顺,阻塞则为逆,致使肺宣发肃降失常,痰阻气机,血行不畅,气滞血瘀,以致痰瘀互结,引发腺样体肥大。此外,脾居中焦,为气机升降之枢纽。由于生活方式的改变,小儿常饮食不节、嗜食肥甘厚味,损伤脾胃,脾失健运,脾不升清,导致水液代谢紊乱,痰湿内生,阻遏气机,气机不利导致血液运行不畅,气滞血瘀,日久痰瘀互结,使腺样体日渐肥大,从而形成恶性循环。综上,多种因素导致肺脾功能失调,肺气不利,脾胃气机阻滞,气机阻滞日久,痰液和血液疏布受阻,则痰瘀互相胶结,形成腺样体肥大。因此,治疗该病初期应化痰、祛瘀、理气同时并治,后期应健脾固本同施。

2、分期论治

刘芳教授基于中医整体辨证思维,认为该病属于本虚标实,“本虚”是指肺、脾不足;“标实”则为痰瘀互结,气机不畅。以“急治其标,缓治其本”为原则,自拟“化痰消腺汤”进行分期论治。初期以疏散外邪、化痰散结、活血化瘀为主,后期以补脾益气、扶正固本为主,调理气机贯穿治疗始终。

2.1 初期:疏散风邪为主,兼以化痰散结、活血化瘀

在疾病初期阶段,患儿易感受邪气,多见于邪犯肺卫,既往多反复呼吸道感染,临床表现为咳嗽、咳痰、夜间打鼾明显、张口呼吸、晨起打喷嚏、鼻塞、流黏涕等。查体可见鼻黏膜充血,咽部暗红,舌红,苔薄或稍腻,脉浮数。治疗以疏散外邪、化痰散结、活血化瘀为主,方选化痰消腺1号方加减。常用药物:辛夷、荆芥、防风、白芷、鱼腥草、半夏、浙贝母、茯苓、川芎、桃仁、郁金、桔梗、连翘、皂角刺等。方中半夏、浙贝母、茯苓为君药,以健脾化痰散结;川芎、桃仁、郁金均为臣药,共奏活血祛瘀之功;川芎为血中气药,在活血方中配用可增强行血散瘀之效;辛夷、荆芥、防风、白芷佐以祛风解表、通利肺气;鱼腥草、皂角刺、连翘以清热解毒、利咽消肿;桔梗具有宣肺利咽、化痰排脓、载药上行,将药力引至肺部,增强药效。若出现咳嗽、咳痰,可加杏仁、百部、款冬花等以化痰止咳。

2.2 早期:消脾胃积热为主,兼以活血化痰、消肿散结

疾病早期,若患儿饮食不节,嗜食肥甘厚味,造成乳食积滞内停,脾胃积热,上攻颃颡,痰瘀胶结,也可致使腺样体肥大,临床表现除鼻塞、夜间打鼾、张口呼吸外,常见晨起口气明显、腹胀、大便秘结、时有嗳腐等,方选化痰消腺2号方,药物组成:藿香、石膏、栀子、防风、薏苡仁、半夏、浙贝母、茯苓、川芎、桔梗、连翘、皂角刺。方中藿香、石膏、栀子、防风,以清脾胃积热,散伏火;茯苓、浙贝母、薏苡仁、半夏健脾化痰、和降胃气,川芎活血化瘀,桔梗、皂角刺、连翘以清热解毒、利咽消肿。诸药合用化痰消瘀、散结消肿、清泻脾胃积热,恢复脾胃升降功能。

2.3 后期:补脾益气,扶正固本为主

在疾病后期阶段,临床常见夜间打鼾症状有所缓解,鼻窍通畅,无流涕,咽部无充血,扁桃体Ⅰ度大或不肿大,食欲减退,纳食不香,乏力,大便正常或便溏,舌淡苔薄白,脉弱。治疗以补脾益气、扶正固本为主。方选化痰消腺3号方加减。常用药物:神曲、山楂、莱菔子、黄芪、当归、党参、山药、麦冬、陈皮、浙贝母、川芎、桔梗、防风、甘草等。方中重用生黄芪为君药以大补元气、补肺固表。当归、党参共为臣药,当归长于补血活血,使化瘀而不伤血,党参长于健脾益肺,协助黄芪增强益气之效,使气盛以促血行;山药、麦冬佐以补气养阴、健脾和胃;陈皮、桔梗有助于有调畅气机、健脾化痰止咳;其中神曲、山楂、莱菔子以健脾消食、化湿和胃;此时患儿余邪未尽,可酌情加浙贝母、川芎、当归等以行气、化痰活血。

3、验案举隅

患儿朱某某,男,7岁,2023年4月21日初诊。主诉:打鼾2个月。现病史:2个月前因感冒后出现鼻塞打鼾、张口呼吸、流黏涕,伴咳嗽,有痰咳不出,无明显发热,未予系统治疗。每遇感冒后,症状反复发作。3天前患儿因饮食不节、过食肥甘厚味后出现鼻塞、睡时打鼾,伴张口呼吸等症状明显加重。现症见:患儿夜间睡时打鼾,声音大,伴张口呼吸,晨起及夜间睡时鼻塞明显,腹胀,口气重,时有嗳腐,二便调。查体:舌红、苔薄或稍腻,脉浮数。鼻黏膜充血,可见少量黏稠分泌物,咽部充血,扁桃体Ⅱ度肿大。辅助检查:鼻咽部侧位片DR报告显示,符合鼻咽部腺样体肥大改变,鼻咽顶后壁软组织影增厚,鼻咽腔气道受压变窄,邻近骨质未见确切破坏,提示腺样体阻塞4/5。西医诊断:腺样体肥大;中医诊断:鼾症,证型:痰瘀互结证。方药如下:辛夷8g、荆芥10g、防风10g、苍耳子6g、陈皮10g、桔梗10g、连翘10g、石膏15g、栀子3g、甘草9g、莱菔子10g、神曲10g、山楂10g、半夏6g、浙贝母10g、茯苓15g、白芷10g、鱼腥草10g、川芎8g、桃仁8g、郁金8g、皂角刺10g。7剂(膏方颗粒),日1剂,分早晚2次温水冲服。

二诊(2023年4月28日):患儿鼻塞、夜间打鼾、张口呼吸等症状有所缓解,腹胀及嗳腐等症状消失,口气明显减轻,二便调。查体:舌质红苔腻,脉浮数。按原方再服14剂(膏方颗粒),日1剂,分早晚2次温水冲服。

三诊(2023年5月16日):患儿鼻塞、打鼾明显好转,无张口呼吸,少有口气,纳可,二便调。查体:舌尖红苔白略厚,脉数。咽未充血。上方除去皂角刺10g、鱼腥草10g、郁金8g、桃仁8g、连翘10g、栀子3g,加黄芪10g、当归10g、党参10g、山药15g、麦冬10g。14剂(膏方颗粒),日1剂,分早晚2次温水冲服,以巩固治疗。

四诊(2023年6月2日):患儿鼻塞、打鼾症状消失,晨起无口气,食欲可,二便调。查体:舌淡苔薄白,脉数。复查鼻咽部侧位片DR报告显示:鼻咽部气道通畅,未见明显受压变窄现象,局部软组织影未见明显增厚,腺样体未见明显增大。患儿症状治愈,未予患儿开药。

按:患儿因反复外感后出现鼻塞、打鼾、张口呼吸等症状,邪气侵袭,入里化热,与形成的痰邪相结合,阻塞于鼻咽部。再加之患儿饮食不当,过食肥甘、乳食,积滞内停,久则生热,蕴于胃中,胃热壅盛,则出现腹胀,口气重,时有嗳腐等症状。此时,脾胃积热,上行于鼻咽,导致鼻塞、睡眠打鼾等症状加重。鼻黏膜充血,扁桃体Ⅱ度肿大。舌质紫暗,苔黄腻,脉涩,属于“痰瘀互结证”的症状。治疗以疏散外邪、化痰散结、活血祛瘀为原则,自拟化痰消腺1号方,是由二陈汤和会厌逐瘀汤化裁而成。《太平惠民和剂局方》[13]记载了二陈汤,具有健脾化痰、理气散结的功效,适用于临床治疗各种痰证。王清任《医林改错》[14]中记载,会厌逐瘀汤是喉科治瘀的良方,具有“活血不耗血、祛瘀生新、利咽散结”的特点。两方加减不仅可以活血化瘀、利咽散结,还可以解表祛痰、宣降肺气。方中半夏燥湿化痰、消痞散结;浙贝母降气消痰,开郁散结为君药,茯苓健脾渗湿为臣。佐以陈皮、桔梗、理气行滞化痰;连翘、石膏、栀子清泄肺热;患儿腹胀、口气重、时有嗳腐,提示有食积,加入莱菔子、山楂、神曲等理气消食之品;对鼻塞严重者,加用苍耳子、辛夷、防风等药物通鼻窍,其中苍耳子具有抗炎、抗病毒、抗过敏的药理作用[15],是治疗鼻病的重要药物。久病患者用皂角刺、川芎、桃仁加强活血化瘀、消肿散结的功效;皂角刺具有清除疮痈、消炎杀菌、化痰散结的作用,其锋利的特性还可以直接作用于息肉处,使其疏散。现代药理学研究表明,皂角刺有抑菌、抗病毒、增强免疫力、抗氧化、抗肿瘤的功能[16]。川芎辛温,归肝胆经,行气活血,载药上行,称为“血中之气药”。二诊,患儿症状有所缓解,按照原方继续服用2周。三诊症状基本消失,考虑患儿容易感染外邪,正气不足,予化痰消腺3号方,加入黄芪、当归、党参、山药、麦冬等补益药,以增强体质,消除病邪。四诊,患儿复查鼻咽部侧位片DR显示腺样体未增大。随后两个月随访,患儿未出现鼻塞打鼾、张口呼吸等症状,身体状况良好,治疗效果显著。

4、结语

刘芳教授根据多年临床经验,认为腺样体肥大的病理机制为本虚标实。小儿脏腑娇嫩,易感六淫邪气,脾常不足,脾失建运,水液运化失常,痰湿内生,上犯于肺,肺失宣发肃降,阻碍气机,气血津液运行不畅,痰凝血瘀,郁结于鼻咽部,致使腺样体肥大。治疗上应遵循急则治其标,缓则治其本的原则,初期以疏散外邪、化痰散结、活血化瘀为主,后期以补脾益气、扶正固本为主,取得显著疗效,为本病的治疗提供新的思路,值得进一步学习探讨。

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文章来源:李弋,刘芳,白晓红.基于“痰瘀互结”理论分期论治儿童腺样体肥大[J].亚太传统医药,2024,20(12):101-104.