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从筋论治肝脾同调治疗骨关节炎

2024-07-09 44 上传者：管理员

摘要：骨关节炎是中老年人群的常见慢性病。骨关节炎病变多从软骨、筋膜处开始，多属于“筋”的范围，因而符合中医“从筋论治”理论，相关研究表明肝脾均对筋有调控作用。文章以筋为重点，结合传统肝脾理论，提出以肝脾同调治疗骨关节炎，为该病提供中医防治思路。

关键词：
中医骨伤
从筋论治
筋骨
肝脾同调
骨关节炎
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骨关节炎表现为关节的僵硬、疼痛、活动不利，甚至关节畸形，致残率高，临床上初期保守治疗，缓解疼痛，晚期多为手术治疗置换关节。随着该病发病率的提高，对于防治骨关节炎的诉求也逐步增加，中医对于防治骨关节炎有一定的经验，其“治未病”的理念也更加符合当代临床需求。

1、肝脾的中医认识

1.1 中医学对肝的认识

肝作为五脏之一，其作用关系到人体内循环的平衡。许慎《说文解字·肉部》言：“肝，木藏也。”表明肝对应五行的木，此处“藏”本意为“脏”,即肝为木之脏器。《素问·六节藏象论》言：“肝者，罢极之本，魂之居也。”《黄帝内经素问吴注》说：“罢，音皮。动作劳甚，谓之罢极。”此处“罢”通“疲”,“罢极”意为疲劳至极[1];王冰注“夫人之运动者，皆筋力之所为也，肝主筋……故曰肝者罢极之本”中“罢”为“罴”字的异体，意思为棕熊，古人认为熊是拥有大力的动物，“罢极”即力量强大；李今庸认为“罢极”的“罢”应通能字，“极”意为疲劳，能极是耐受疲劳[2,3]。综上可知筋能耐受疲劳，主司运动，而肝主筋，可推知肝为调控人体力量并能耐受疲劳的根本。

肝作为将军之官，体阴而用阳，有主疏泄、主藏血的生理功能。肝属于阴中之少阳，春季万物生长，肝属木与春气相应，肝因而具有升发的生理特性，与肺的肃降之气形成龙虎回环，气机受肝调节上升，受肺调节下降，则诸脏运行有序；藏于体，正好体现体阴而用阳的生理特性，肝属于阴脏，可藏血摄血，对于血运有调控作用。《素问·五脏生成》谓之：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”四肢筋爪目等各个器官脏器均受血的濡养而能正常运作，若肝不藏血，血枯濡养不及，在筋则筋脉枯涩，肢体活动不利、僵硬，在目则目睛干涩，目筋瞤动，累及他脏则病变丛生。

1.2 中医学对脾的认识

脾胃为仓廪之官，脾运化水谷精微，可以生化气血，胃乃水谷之海，受盛腐熟之功，二者相互作用，为人体提供能源和动力。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”由此可知，中土为本，脾胃运化、受纳及腐熟水谷以化生气血，是身体营养精微及一身之气的物质来源[1]。

《太平圣惠方》曰：“脾胃者，水谷之精，化为气血，气血充盛，营卫流通，润养身形，荣于肌肉也。”《素问》亦言“治痿独取阳明”[4],综上，脾主四肢，对于肢体活动及肌肉强度都有调控作用，若脾胃运化失常，机体能源不足，无以充盈肢体，则可出现肌肉萎缩，四肢无力，影响正常的运动机能，可见脾胃的状态对于人体正常活动发挥主要影响。

1.3 中医学对于筋的认识

《说文解字》描述筋为“肉之力”,该字从竹从肉，说明其形软而有韧性，能屈能伸，活动度大而有力。竹，是“物之多筋者”[5],因而王悦琦等[6]认为中医的筋与现代医学的肌肉有类似之处。《素问·痿论》谓筋“束骨而利关节”,《杂病源流犀烛》形容筋为一身之枢纽，“利全体之运动者也”,表明筋能把相独立的骨连接成有一定功能的关节，且能在关节中充当缓冲、润滑关节，辅助其完成运动并能维持稳定。

辞海将中医学中的筋解释为现在的韧带、筋膜等组织。《灵枢·经脉》指出“筋为刚，肉为墙”,表明筋性坚韧刚劲，具有保护内脏的功能，正好与现代医学中的筋膜有相通之处[7],亦有研究者认为关节的滑囊、韧带、滑膜组织也包含在中医的“筋”范围内[8,9]。

筋与骨骼、肌肉密切相连，筋的过度松弛或收缩可使骨关节出现错缝或锁死，压迫神经出现疼痛、活动受限。古代医家认为“不通则痛、不荣则痛”,在慢性劳损后，脾胃虚弱无以化精，气血亏虚，筋脉失养，或跌扑损伤后，瘀血阻滞脉络，均可出现因气血运行不畅所致局部疼痛；其次，筋与筋、筋与骨相连的部分在每次活动中承受着最大的压力，亦是最易劳损的部分，在长期磨损后可出现代偿性增生，卡压经脉，引起津液输布失常，血脉不通，即结筋病灶点[10],这与现代医学有对应之处：机体受损后出现的炎症反应会使局部器官组织的充血水肿、有炎性渗出，若在修复过程病变局部同周围邻近的器官组织发生粘连增厚，形成条索、结节等阳性反应点，可影响局部关节的活动[11]。

1.4 筋与肝脾的关系

筋属肝，肝的疏泄和肝血滋养功能正常是筋的活动基础[1]。《素问》中提到“肝藏筋膜之气也”说明筋得肝气的濡养而能伸展。有研究者受“肝主身之筋膜”启发，认为“肝系筋膜”,可连接小到筋膜、肌腱，大到各独立的器官组织[12],也有学者认为肌肉力量的主要受到受筋的调控，研究表明筋可通过影响有传导支配作用的神经组织，来控制肌肉的收缩舒张[13,14]。

肝对应五味之酸味，《灵枢·五味论》言：“酸走筋，多食之令人癃。”食用酸味的食物可以收敛肝气，味过于酸，则肝气亢盛克制脾土，造成肝强脾弱，脾运化不足，气血失调，影响筋膜的收缩驰张活动，筋脉失于濡养而拘挛作痛[15]。我国早期医学界将中医的筋理解为西医解剖中的平滑肌、横纹肌，可推论肝藏血、疏泄等功能是通过调节血管及内脏平滑肌完成的，因此“肝主筋”是其生理基础[16]。

其次，筋与脾胃的功能也密切相关[17]。脾胃为后天之本，人体的肌肉等组织得其濡养后才能丰满坚实，以进行正常的活动，《素问·太阴阳明论篇》言：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”若脾运化失司，胃失受纳，清阳不升，浊阴不降，气血无以化源，肝主藏血则最易亏虚，肢体失养，可见筋肉萎废，甚则可发为筋痰等，导致人体活动受限及疼痛[18]。唯有气协调脾升胃降，调畅气津，营养精微由此传至筋骨四肢，人体因而肌肉丰满，活动灵活，可以看出，肝脾在维持人体功能中作用不可忽视。

综上所述，四肢筋骨要发挥正常的运动功能，唯有肝和脾共同养筋。

2、中医对于骨关节炎的认识

骨关节炎相当于中医学的“骨痹”“鹤膝风”“历节病”等，该病可因风、寒、湿邪气侵袭，筋脉失和而致，也可由内因素体正气不足，筋骨失养引起，老年患者多正气亏虚，无法抵御外邪的侵袭，邪气滞留骨节日久，引起气痰瘀凝滞于膝，反复发作，迁延难愈，因而骨关节炎属本虚标实之证[19,20]。目前临床上治法讲究标本同治，多为补益肝肾，并在此基础上再对症加以除湿、清热、活血等药物[21]。

随着骨关节炎发病年龄的逐渐年轻化，补益肝肾的治疗原则逐渐显露其局限性，为此当代医家提出了不同的见解，朱少廷等[22]根据“膝为宗筋之府”等理论研究，从肝入手治疗骨关节炎，发现运用疏肝理气从肝论治可促进软骨细胞的修复，李孟飞[23]提出应注重柔肝养阴，发挥筋的“宗筋束骨利机关”作用，通过提高肌肉力量；闫安等[24]“从筋治骨”,重视加强肌肉力量，提高关节稳定性，改善关节功能状态；施杞教授从“内伤”角度辨证，强调脾胃为后天之本，应调和气血阴阳，整体调养。

3、肝脾同调理论对于骨关节炎的指导意义

中西医都认为骨是人体最坚硬的部分，由皮肤、筋肉所包裹保护，外来邪气致病由表及里，若能先保护好外层的筋膜肌肉不受邪，则骨亦无患病之忧；若由外伤旧疾不愈致病，则更应该改善关节局部循环及肌肉耐力，以调整关节腔内外环境。

以“肝”为出发点治疗骨关节炎重点在于改善韧带、软组织的运动功能，现代医学研究发现[25,26],肝细胞合成的促细胞生长因子可以精准调控软骨细胞的代谢，中医临床研究[27]表明通过疏肝理气、活血祛瘀，使经脉气血流畅，关节得到充分的濡养，改善关节腔内环境，因此减轻病情。正如《灵枢·本脏篇》所云：“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”以“脾”出发则重于增强肌肉力量和耐受，相关研究表明[28,29,30],补益脾气可以有效提高骨骼肌所需能源物质，改善肌肉无力症状。若是将二者共同调理，则可充分改善关节内外环境，维护神经功能，提高运动能力，延缓骨关节炎进展。

骨关节炎在秋冬之时加重。秋属金克伐肝木，立秋至秋分之间的时期又称长夏，它对应着脾[31]。患者多为中老年群体，发病后身体的疼痛及生活质量的下降均会导致患者产生抑郁情绪，临床表明[32,33,34],骨关节炎患者的焦虑、抑郁倾向明显高于普通人群，其中，由于中老年代谢下降，负面情绪引发的食欲减退、情绪波动，使得机体出现肥胖或肌肉萎缩，加重了关节负担，亦会促进骨关节炎的病情发展[35],形成不良循环。我国骨关节炎发病以女性居多[36,37],中医认为女子以肝为先天，肝主情志，疏泄不畅即会导致焦虑抑郁。再者，肝的疏泄失常可影响脾胃的升清降浊和运化。肝木横克脾土，肝失疏泄发展致脾失健运，形成肝脾失调，中焦气机一旦受阻，上则嗔胀，下则清浊不分，则人体内平衡被打破，疾病乃至。此时，单一的补脾来治疗或预防肝病并不能完全改善症状[38],肝脾同调才能更好地纠正脏腑的失衡。肝病分虚实，对其虚实的不同，采用不同的肝脾调法，肝实者实脾即为补脾，肝虚者实脾更偏向于调脾。

相关研究表明[39,40,41],白术、黄芪、桂枝等补气化湿类药物对于骨关节炎均有一定疗效；以“柔肝养筋”理念使用木瓜等入肝药物亦有保护软骨细胞的功能[42];在治疗有肠易激综合征患者的骨关节炎时，使用痛泻要方等肝脾同调理念方剂可以有效改善病情；对于女性骨关节炎，可用当归、牛膝等具有雌激素类作用的温阳药物[43],缓解疼痛、抑郁的同时提高免疫力[44];临床亦发现[45,46],使用抗抑郁药物时也能有效改善骨关节炎。

《四圣心源》云：“肝随脾升，胆随胃降。”说明脾胃为人体中焦气机升降之枢纽，肝胆则是维持枢纽通畅的保障。脾升胃降，使中焦气机有序流转，在肝胆升降配合下，气机运行畅通。因而同调肝脾，维护体内循环的平衡，保证气血通畅，升降有序，精气神平和，对于治疗疾病有一定的指导意义，所谓“阴平阳秘，精神乃治”。

4、总结与展望

中医治疗讲究整体辨证，通过人体内缓解的平衡来治疗疾病。中医的“筋”涵盖了现代医学解剖中的筋膜、肌肉、韧带、肌腱等软组织，该类组织又分别受肝、脾的调节。《素问·经脉别论篇》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”肝血充足，脾运化之精微可使之柔润，则肝气条达，升发有度而不亢进，五脏运作和谐[47]。肝脾二者相互合作，共同协调全身气机摄血藏血，调控水气及精微输布，以濡养周身[48],四肢百骸得此，则肌肉充盈，经脉通利，筋张弛有度，骨坚固强壮，关节协调灵活，则人运动自如。

肝脾同调是中医整体调摄观念的体现，重视气血阴阳有序运转，标本兼顾，治疗骨科疾病，不应只拘泥于补肾强筋骨，亦重视病变部位与五脏的关系，加强后天之本对于气血运行的调控，养血柔肝，补脾益气，气血充足则肌肉丰隆，关节活动正常，筋脉和利，脉道通畅则不痛，正气充足则外邪无以来犯，神清气足则病痛自消。综上，肝脾同调可为骨关节炎诊疗提供新的中医方案。

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