慢性骨髓炎是一种慢性化脓性骨组织感染性疾病,多发于四肢长骨,尤以胫骨多见,典型临床症状包括局部红肿､附筋着骨､推之不移､疼痛彻骨､溃后脓水淋漓､不易收口､易成窦道､损伤筋骨等,病机为外伤感染,化生热毒,热毒壅盛,阻滞气血,深入骨髓,肉腐骨烂,骨伤髓减[1]｡在疾病早期,病人会遭受精神和身体上的双重痛苦;晚期则可能导致残疾,丧失劳动能力,甚至存在癌变的风险,严重威胁病人生命安全｡中医在治疗慢性骨髓炎方面优势明显[2⁃3],其可通过整体调理和个体化治疗方案有效缓解慢性骨髓炎病人症状,改善病人生活质量,并在一定程度上控制疾病进展和复发｡随着国家近年来对中医护理发展的高度重视,相关政策相继出台,《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)》提出,重点发展中医护理特色,着重发挥辨证施护优势｡根据慢性骨髓炎病人的不同情况及病变不同阶段形成完整的中医辨证施护方案成为当前研究热点[4⁃6]｡本研究拟采用循证方法和德尔菲专家函询法,构建针对慢性骨髓炎手术病人的伤口中医辨证施护方案,以期为护理人员开展辨证施护方案提供参考｡

1、对象和方法

1.1研究对象

选取2021年6月—2022年12月在河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)骨髓炎科住院的150例慢性骨髓炎病人为研究对象｡纳入标准:1)符合中医及西医慢性骨髓炎诊断标准,其中,中医诊断及辨证分型参照《中医伤科学》[7],西医诊断参照第3版《实用骨科学》[8];2)年龄18~65岁;3)适宜接受手术治疗;4)具有较好的依从性,愿意配合治疗及调查;5)X线结果显示不存在较大范围骨质缺损,不需要截肢｡排除标准:1)合并其他严重的内科疾病,影响效果观察;2)对中药过敏;3)窦道长期不愈合伴有皮肤癌变｡剔除标准:1)未按要求接受干预;2)中途要求中止或退出;3)干预期间发生药物过敏反应､毒副反应或严重内科疾病,需要采取紧急措施,被迫中断治疗｡样本量估算:根据公式n=2λ/[2sin-1(Pmax0.5)-2sin-1(Pmin0.5)]2计算样本量,查阅文献,估计试验组和对照组病人创面愈合率分别为75%和30%[9],设显著水平α=0.05,β=0.01,μ0.05=1.63,μ0.10=1.27,Pmax=0.75,Pmin=0.30,查表得λ为12.63,并考虑20%的失访率,计算得每组应纳入病人75例,共150例｡将150例病人从1~150依次编号,采用SPSS22.0软件生成随机数字,拟将1~75号对应病人作为对照组,76~150号对应病人作为试验组,将入院编号､随机数字和对应分组的干预方案写在一张卡片上,卡片封面标明编号后装入不透明的密闭信封中,入组病人按照入院顺序抽取信封,研究者打开信封并根据卡片内容对病人实施干预｡两组病人一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1｡本研究已通过医院伦理委员会审批(编号:KY2022⁃026⁃02)｡

表1两组病人一般资料比较

1.2干预方法

1.2.1对照组

给予常规治疗和护理｡1)一般护理:病房室温控制在18~22℃,湿度控制在40%~60%,每日紫外线消毒2次,加强探视人员管理,限制探视次数,预防交叉感染｡加强基础护理,鼓励病人选择高蛋白､高热量､富含维生素的饮食以促进创面愈合,多饮水以促进体内毒素清除｡2)抗生素治疗:以细菌培养及药物敏感试验结果为依据,选取敏感抗生素静脉输注｡术前3d开始使用,至术后1周改为口服抗生素,继续治疗4周｡3)营养支持治疗:补充足量的维生素,营养不良､免疫机能低下､低蛋白血症者术前静脉输注白蛋白,贫血严重者术前输血纠正贫血｡4)清除病灶:切除窦道口周围血运欠佳皮肤,自皮肤条件较好处切开,彻底清除病变部位异物,包括内置物､死骨､肉芽组织､坏死组织､瘢痕组织及窦道等失活组织,恢复病变部位的正常血运｡打通封闭的骨髓腔,凿去硬化无血供骨质,搔刮髓腔壁恢复骨面的良好血供｡脓液及病变组织送细菌培养及药敏､病理检查,使用碘伏原液浸泡病灶3min后使用生理盐水反复冲洗病灶创面及骨髓腔,使用过氧化氢浸泡病灶3min后再次使用生理盐水冲洗创面,反复3次[10⁃11]｡5)中药泡洗:将医院自制的骨髓炎外洗Ⅱ号方水煎液1500mL倒入套有无菌医用塑料袋的桶中,当药液温度降低至37℃时嘱病人将患肢放入其中泡洗,夹层中加入热水以保持药液温度,每日1次,每次30min;浸泡受限者使用外固定架固定创面并用无菌纱布协助淋洗;有窦道者使用无针头注射器抽取中药药液注入窦道反复冲洗,窦道周边皮肤完好者冲洗完毕后使用真空拔罐器对准窦道口吸出滞留在窦道内的残留脓液和药液,窦道周边皮肤破损者使用注射器抽吸[12]｡6)疼痛护理:保护病人患肢,尽量减少物理刺激｡搬动肢体时支托上､下关节,动作轻柔｡棉被不宜直接压迫患处,以免加重疼痛｡建议病人日间进行转移注意力的活动,如看书､下棋､听音乐､看电视等,以减轻疼痛感｡夜间因疼痛影响睡眠者,根据医嘱给予安眠药､镇痛药;局部外敷加双柏水蜜膏,初期冷敷,成脓期及溃脓期热敷[13]｡7)用药护理:严格按照医嘱用药,不得随意增减药量｡注意观察病人用药后不良反应,如活血化瘀药物宜在饭后半小时服用,告知病人避免空腹服用,以免出现攻心耗气､心悸､反胃｡8)心理护理:向病人讲解病情特点与负压封闭引流术(VSD)治疗方法,采用合适的医患沟通方式,消除病人疑虑,提高病人治愈信心｡9)注意事项:指导病人定期变换体位,在兼顾病人舒适度的同时保护创面｡定期活动关节,避免关节僵硬,下肢血栓形成｡定期观察创面颜色､肉芽生长情况,明确病变组织变化｡观察炎性分泌物颜色与引流量､引流物味道,及时更换引流瓶｡

1.2.2试验组

在常规治疗和护理基础上,给予中医辨证施护方案｡

1.2.2.1辨体施膳

根据病人体质类型进行膳食指导｡1)气虚质者以益气健脾为主,宜食黄芪､山药､人参､大枣､花生､樱桃､葡萄等食物;2)气郁质者以疏肝行气为主,宜食黄花菜､海带､鱼､瘦肉､柑橘､玫瑰花等食物;3)湿热质者以清淡饮食为主,宜食绿豆､藕､黄瓜､鲤鱼､白菜､丝瓜､莲子､苦瓜等食物;4)痰湿质者以宣肺､健脾､益肾､化湿为主,宜食茯苓､山药､冬瓜､赤豆､鲤鱼､苹果等食物;5)阳虚质者以温补脾肾阳气为主,宜食生姜､当归､羊肉､附子､桂圆等食物;6)阴虚质者以滋补肾阴为主,宜食鸭肉､燕窝､山药､莲子､百合､海参､猪肝､桑葚､西瓜等食物;7)血瘀质者以行气活血为主,宜食醋､玫瑰花､黑豆､川芎､当归､三七､乌鸡､金橘､番木瓜等食物;8)特禀质者以益气固表为主,宜食黄芪､灵芝､山药､太子参､泥鳅､燕麦､红枣等食物｡

1.2.2.2辨证施护

评估病人伤口疼痛性质､程度,窦道周围皮肤颜色､温度及弹性,伤口或窦道分泌物量､性质､颜色､气味及黏稠度,肢体肿胀程度及皮肤颜色､温度,观察相邻关节有无肿痛等情况,触摸脉象,进行辨证施护｡1)湿热瘀阻型慢性骨髓炎:以托法为主,治以祛湿化痰､补气活血为主｡具体措施包括穴位按摩,如足三里､丰隆､阴陵泉,每日1次;拔罐疗法,每周2次,每次30min;情志护理,基于子午流注理论制定音乐干预方案以调养情志,于09:00—11:00播放宫调乐曲,每日1h;运动疗法,以卧式六字诀为宜;膳食指导,以清热利湿､活血化瘀为主,如绿豆､苦瓜､冬瓜､薏苡仁､山楂､桃仁､红花等,可选择绿豆汤､山楂粥｡2)热毒炽盛型慢性骨髓炎:表现为恶寒口干､大便燥结､发热､小便黄赤,病人舌苔黄厚,脉象滑数,以消法为主,治以清热解毒､活血通络为主｡具体措施包括穴位按摩,如肺俞､中脘､足三里,每日1次;刮痧疗法,每周2次,每次30min;情志护理,于07:00—11:00播放羽调乐曲,每日1h;运动疗法,以改良后八段锦为宜;膳食指导,以活血通络及清热解毒为主,以菊花或金银花泡水服用,多进食甘蔗､蔬菜､西瓜,饮食可选择赤豆鲤鱼汤､绿豆粥以及薏仁桃仁粥等｡3)气阴两虚型慢性骨髓炎:表现为面色苍白､气促乏力､头晕眼花､脓液清稀､精神疲惫､舌淡苔白､有特殊口味､脉象沉细无力,以补法为主,治以补益肝肾､托毒外出为主｡具体措施包括穴位按摩,如膻中､足三里､阴谷,每日1次;艾灸疗法,每日1次,每次30min;耳穴压籽疗法,每日按压3~5次,5~7d后更换为另一侧耳穴;情志护理,于19:00—23:00播放徽调乐曲,每日1h;运动疗法,以正骨养骨操为宜;膳食指导,以扶正祛邪及补气摄血为主,饮食可选择大枣红豆粥､黄芪当归炖乌鸡､莲子粥､羊肉生姜豆腐汤等｡

1.2.2.3伤口辨证中药冲洗

根据伤口处皮肤颜色､温度､有无肿痛､肢体末端血液循环情况等选择适宜的冲洗方法,如泡洗､淋洗､涡流式冲洗等,可单独使用也可联合操作,冲洗时间根据病人皮肤温度和感觉状况调整,一般37~42℃,约30min｡外洗过程中注意观察伤口局部渗液､渗血情况,同时对病人生命体征和耐受情况进行观察｡

1.3观察指标

1.3.1伤口局部症状

于入院当天及入院第14天采用Bates⁃Jensen伤口评估量表(Bates⁃JensenWoundAssessmentTool,BWAT)动态评估病人伤口严重程度[14]｡该量表由15个条目组成,其中2个条目不计分,为病人的伤口名称和伤口形状;其余13个条目用于描述伤口特点,包括大小､深度､边缘､潜行､坏死组织量､坏死组织类型､渗液类型､渗液数目､伤口周围皮肤颜色､外周组织水肿､外周组织硬化､肉芽组织､上皮化,各条目按照其症状严重程度依次计1~5分,其中12个条目得分与条目的严重程度成正比,而上皮化条目得分越高表示上皮化程度越低｡量表总分为13~65分,得分越高表示伤口越严重｡

1.3.2舒适度

于入院当天及入院第14天采用Kolcaba舒适状况量表评估病人舒适度｡该量表在舒适理论基础上建立,具有良好的内部一致性[15]｡量表包括生理､心理､精神､社会文化和环境4个维度,共28个条目,采用1~4分评分,1分表示“非常不同意”,4分表示“非常同意”,得分越高说明越舒适｡

1.3.3积极心理状况

于入院当天及入院第14天采用中文版心理积极状况量表(WOWI)评估病人积极心理状况,其由Upton等[16]在健康管理量表(HealthMeasurementScales)的基础上发展而来｡量表包括伤口消极影响和个人主观情绪与应对2个维度,共19个条目,采用Likert5级评分法评分,总分0~100分,得分越高表示积极心理状况越好｡

1.3.4创面愈合情况

于入院当天及入院第14天评估病人创面愈合情况,并计算入院第14天创面愈合情况｡创面愈合率=(创面初始面积-测量时面积)/伤口初始面积×100%｡

1.4统计学分析

采用SPSS22.0统计软件进行数据处理与分析,符合正态分布的定量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验;定性资料以频数表示,组间比较采用χ2检验,以P

2、结果

2.1两组病人伤口局部症状得分比较(见表2)

表2两组病人伤口局部症状得分比较(x±s)

2.2两组病人舒适度得分比较(见表3)

表3两组病人舒适度得分比较(x±s)

2.3两组病人积极心理状况得分比较(见表4)

表4两组病人积极心理状况得分比较(x±s)

2.4两组病人创面愈合率比较(见表5)

表5两组病人创面愈合率比较(x±s)

3、讨论

3.1伤口局部症状及创面愈合率

慢性骨髓炎是一种慢性化脓性骨组织感染性疾病,其病程迁延､病情反复､缠绵难愈｡随着抗生素的广泛应用,细菌耐药性也逐渐增强,伤口反复细菌感染､窦道长期不愈已成为治疗慢性骨髓炎的棘手问题[17⁃18]｡本研究将中医辨证施护方案应用于慢性骨髓炎病人,结果显示,入院第14天试验组伤口局部症状得分低于对照组,伤口愈合率高于对照组(均P<0.05),说明中医辨证施护方案有利于促进伤口愈合,缩短病程｡宋春利[19]对慢性骨髓炎病人进行辨证施护,结果显示,辨证施护能够改善病人整体临床症状｡孙锁武[20]通过中医辨证辅助治疗创伤性骨髓炎,一定程度上改善了病人伤口局部症状,促进创面愈合,与本研究结果相似｡这可能是由于辨证施护方案能对病人伤口局部特征实现动态评估,并采取灵活的外洗方式等干预措施让外洗药液充分与伤口接触,促进药物吸收,清除坏死组织;其次,辨证施护方案持续关注病人情志护理,对病人实行个性化的健康指导,在一定程度上也促进了伤口愈合｡

3.2舒适度､积极心理状况

慢性骨髓炎病人伤口的出现､进展和转归不仅与病人自身生理因素有关,还与病人心理､社会因素密切相关[21⁃22]｡本研究将中医辨证施护方案应用于慢性骨髓炎病人,在护理过程中关注病人局部伤口情况及情绪反应等,配以子午流注五行音乐疗法,可利用音乐声波波动与所归经络产生共振,通过经络循行起到影响脏腑气血和调节情志的作用,有利于增加病人舒适度,提高睡眠质量和积极心理状况;同时,给予病人情志护理等,有利于降低病人焦虑､抑郁等,改善病人心理状态,提高病人舒适度;此外,干预期间还给予病人饮食等相关指导,为其提供了一定的信息支持｡研究结果显示,入院第14天,试验组舒适度得分､积极心理状况得分均高于对照组(均P<0.05),与已有研究结果[23⁃24]相似｡

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基金资助:河南省中医药科学研究专项课题,编号:2019ZY2077;

文章来源:李志红,郭亚丽,李海婷,等.中医辨证施护方案在慢性骨髓炎病人中的应用[J].护理研究,2025,39(06):992-996.