淋巴瘤是原发于淋巴结、淋巴组织、淋巴造血系统的恶性血液系统疾病。分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两类。临床表现为浅表淋巴结肿大、皮色不变、按之无痛，肝脾肿大、腹痛、腹部包块，伴有发热、盗汗、发力、消瘦，上腔静脉压迫等症状。目前西医治疗以化疗、靶向治疗、免疫治疗为主。临床疗效参差不齐，不良反应会导致骨髓抑制、肿瘤溶解综合征、胃肠道损伤、口腔黏膜炎、周围神经病变等一系列化疗毒副反应[1],从而影响患者治疗进程、生活质量，使患者对化疗的依从性降低。中医在整体观念、辨证论治理论的指导下，经过几千年的发展，在淋巴瘤的治疗方面具有丰富的经验，对于改善患者临床症状、提高患者生活质量有很好的疗效。

淋巴瘤在中医中属于“石疽”“失荣”“阴疽”“恶核”“瘰疬”[2]范畴。本病病机为肝郁气滞、气机失调，导致气郁痰凝。全国名老中医继承人、广东省名中医李达教授认为，本病是因毒致病，因病致虚；病机的本质是标实本虚，以标实为主、本虚为次[3-4]。由于本病的本质是邪毒内蕴，根据机体正气与邪气的强弱应调整“祛邪”与“扶正”的比例，以“祛邪”为主。国医大师周仲瑛认为，邪毒贯穿肿瘤的整个病程，应根据疾病的不同阶段分期治疗，遣方用药要主次分明，早期应抗癌解毒为主，其次应善用虫类药，晚期宜益气养阴、顾护脾胃。其常用的抗癌解毒药物有全蝎、蜈蚣、水蛭、土鳖虫、半枝莲、猫爪草等[5]。国医大师朱良春认为，正虚是产生淋巴瘤的主要病因，正气亏虚当责之于肝、脾、肾三脏。脾失健运，导致水谷精微不能运化；肾阳不足，蒸化失司；水液停滞；肝失疏泄，气血不畅，痰瘀凝滞，最终导致癌毒凝聚成块，发为本病。治疗上应注重调补肝、脾、肾三脏，其次消瘤散结以祛痰、毒、瘀，同时配以虫类药攻坚破积、活血祛瘀[6]。

“流湿润燥”理论与淋巴瘤的病机与治疗密切相关，本文将从“流湿润燥”理论分析淋巴瘤的病机，并提出淋巴瘤的中医诊疗思路。

1、“流湿润燥”理论内涵

“流湿润燥”[7]最早见于刘完素的《素问玄机原病式》[8],根源于其“火热论”“玄府气液”理论、“亢承制害”理论。溯其源流，可以追溯至《素问·至真要大论》“燥者濡之”“燥者润之”。所谓“燥者润之”,如《黄帝内经》所言：“燥淫所胜，平以苦湿，佐以酸辛，以苦下之[9]。”《素问·脏气法时论》言：“肾主冬……肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”这里所指的燥邪并非伤肺的外燥，而是伤肾的内燥。外燥伤肺，主要以辛散配以甘润；而内燥伤肾，则“急食辛以润之”。辛可开腠理，腠理开则津液行；由于“津能载气”,津液行则气通。由此可以反证，肾之所以“苦燥”,乃“津液”不能正常运行所致，其本质不是津液亏失，而是津液输布失常所致，即身体某一部位的津液停聚而不能运行到其他部位所致，所以治疗方法也不能简单地养阴润燥以生湿，而是要助其气化、开其通路、以输布津液。“开腠理”的“腠理”近似于刘完素“玄府气液”[10]理论的“玄府”,“流湿润燥”理论源于“玄府气液”理论由此可见一斑。

清代尤怡曰：“孰知不藏精之人，肾中阳气不鼓，津液不得上升，故枯燥外见。才用附子助阳，则阴精上交于阳位，如釜底加薪，则釜中之气水上腾，而润泽有立至者……盖阴凝之枯燥，与阴竭之枯燥，霄壤悬殊，万一误投，死生立判，不可不细审也[11]。”尤氏将燥分为“阴凝之枯燥”和“阴竭之枯燥”两类。所谓“阴凝”之燥，即为津液不能输布所造成的。《重订通俗伤寒论》言：“温化肾气以流湿润燥，肾气化则阴凝自解[12]”,亦认同肾中阳气不足则不足以运行水液。《伤寒论》以五苓散治“消渴”“烦渴”“渴欲饮水，水入则吐”等[13],均是立足于恢复肾与膀胱的气化功能，使腠理开发，气机通畅，津液输布，则燥象自除。

邱美和[14]认为“流湿润燥”即制燥大法。“流湿”不同于“生湿”“助湿”“流湿”,亦可称为“散湿”,即使停滞在体内不流动的水液重新流动起来，使得停滞的水湿运行至燥邪病所。其认为“流湿”的主要方法就是“宣肺”和“理气”法的结合，通过肺的宣发肃降、气的运行达到“流湿”的目的。张从正在《儒门事亲》中论：“凡人病痰发者，其证不一，盖有五焉：一曰风痰，二曰热痰，三曰湿痰，四曰酒痰，五曰食痰。诸痰在于膈上，使头目不能清利，涕唾稠粘，或咳唾喘满，或时发潮热，可用独圣散吐之，次服加减饮子，或疏风丸，间而服之。《黄帝内经》曰：所谓流湿润燥之义也[15]。”可见其用“流湿润燥”理论与“祛邪法”中的“吐法”相结合，通过攻邪法使体内邪气得散、郁结得疏，达到阴阳交通、自身调节的目的。《普济方》曰：“进饮食。调和脏腑。无问寒暑湿热。吐泻利皆能开发。以令遍身流湿润燥。气液宣平而愈。”也同样是通过祛邪法达到机体的自身调节效应，进而使气液流行，上下交济，燥湿相济。明代秦景明《症因脉治》中言：“伤湿热咳嗽，宜利湿热，流湿润燥[16]。”认为“流失润燥”可以清热祛湿、分利湿热。

2、“流湿润燥”与人体淋巴系统的相关性

中医认为，三焦是水液运行的通路，也是诸气运行的通路。《黄帝内经》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”“三焦者，中渎之府。”《难经》曰：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”“三焦者，水谷之道路，气之所终始也[17]。”当三焦气液不行时，《黄帝内经》云：“三焦病者，腹气满，小腹尤尖，不得小便，窘急，溢则水流，即为胀。”《灵枢·五癃津液别》曰：“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀，此津液五别之逆顺也。”王道[18]、况乾五[19]认为，淋巴是三焦的一部分，淋巴系统的功能近似于三焦，淋巴液回流受阻，集聚于一部分，而另一部分则无淋巴液，从中医的角度看，即为津液不能运行输布，聚而为痰，乃生燥邪。一方面，癌毒形成实邪后，日久损伤人体正气；另一方面，淋巴系统又承担人体重要的免疫功能，由于患者先天肺脾肾亏虚，导致正气不足、免疫能力低下，助长了癌毒的发生发展。

根据“流湿润燥”理论，应宣发肺气，疏通水路，通调水道，运行气机；健脾益气，充养脾胃，使气血生化有源，以滋先天；温扶肾阳，温阳化气，益水之源，以消阴翳。“流湿”可将聚集于一部分的水液调动起来，使之流向另一部分，达到“润燥”的目的。在疏解癌毒外邪的同时，可以强健肺脾肾三脏，即达到张从正所认为的“湿水上下皆去，血气自行沸流”状态，通过祛邪以达到自身调节体液循环的目的。

3、基于“流湿润燥”学说管窥淋巴瘤病机

3.1 津液聚而癌毒起

周仲瑛指出，癌毒是在机体内外因素作用下，脏腑失调所产生的病理因素，该病病机复杂，由于不同病因所产生的病理因素之间相互兼夹、相互转化、复合为患，从而表现为复杂的发病特点，主要的病理因素为“痰、瘀、郁、虚、毒”,其中最重要的病理因素是“痰”[20]。“百病皆由痰作祟”“怪病生于痰”,《丹溪心法》言：“凡人身上中下，有块物者，多属痰证[21]”,其认为肿瘤所形成的包块，由痰聚而成。朴炳奎认为，若邪滞胸中、肺气膹郁、宣降失司、气机不利、血行受阻，津液失于输布，聚而成痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，痰气瘀毒胶结[22]。而“邪气盛则实”和“实则泻之”则是确立病机与治法的重要理论依据。

3.2 癌毒久而正气虚

《灵枢经》指出，寒热瘰疬结于颈腋，盖因鼠瘘寒热之毒气留于脉而不去。中医认为，本病为外感邪毒导致寒痰凝，加之正气亏虚，正不胜邪，日久正气更加亏虚。正如《素问·通评虚实论》中的“精气夺则虚”和《素问·三部九候论》中的“虚则补之”,即是确立扶正治则的主要依据。郁仁存认为，应重视内虚，治癌尤需扶正。当人体的正气不足时，一旦存在邪毒、癌毒等致病因子则容易发病[23-24]。叶天士认为“久病入络”“久病必虚”,邪毒日久，正气虚弱，邪毒与体内痰湿、瘀血、气滞相搏结，破坏了脏腑宣发肃降、通调水道、疏泄气机的功能，使气机不固，正气更虚。

3.3 正气虚而邪毒盛

《黄帝内经》中提出“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚。”由此可知，正气不足可导致邪毒炽盛。张元素云：“壮人无积，虚人则有之”,认为正虚邪盛是肿瘤形成的重要病机，并具有“因虚致实”的病理特点。林丽珠认为，脏腑亏虚是肿瘤发展的根本病因，肿瘤一旦形成，易阻滞经脉，耗伤气血，加重内虚，故正气亏虚与肿瘤互为因果[25-26]。许亚梅等[27]认为，肿瘤的病机关键是“阴阳气不相顺接”,其包含两个概念，其中之一就是“阳化气功能受限，不能鼓动人体气血的生发和运转”,即阳气不足而“因虚致实”。若肾气不足，不能化气行水，影响膀胱功能，一方面在下焦出现小便不利，甚至水肿等症状；另一方面又常在上焦表现出口燥咽干，烦渴而不欲饮水，或饮水即吐等表现。

4、基于“流湿润燥”论治淋巴瘤

4.1 宣肺利水

肺为水之上源，能通调水道，下输膀胱，使水精四布，五经并行。《普济方》云：“诸湿肿满皆属脾土，可用独圣散吐之，如时月凉寒，宜于燠室不透风处，用火一盆，藉火力出汗，次以导水、禹功，量病患虚实，泻十余行，湿去肿减则愈矣……可以流湿润燥，分阴阳利水道。”借用“阳加于阴谓之汗”之法，达到重新分布体内水液的目的，起到了“流湿润燥”“分阴阳利水道”的作用。桂苓甘露散中滑石利水渗湿，茯苓、猪苓、泽泻利水祛湿，白术运化水湿，诸药配伍，起到调节体内水液分布的作用，正如《普济方》云：“治痰涎，止咳嗽，调脏腑寒热呕吐，流湿润燥。”该法类似于刘完素的“玄府气液”理论，可以开腠理，通营卫，行气血。宣肺利水法采用提壶揭盖的原理，使三焦气液得通，癌毒、水湿、痰凝得消。

4.2 健脾益气

《普济方》中调中丸原文为“剖判清浊，升降水土，流湿润燥，消饮除痰。”方中干姜、官桂温补脾肾，培补中焦，温化水湿，达到流湿润燥，消除痰饮的目的；配以茯苓健运脾胃，淡渗水湿；木香通调气机。另外半夏也是一味善于“流湿润燥”的中药[28],《汤液本草》中云：“丹溪云：半夏惟入脾以泻痰之标，不能入肾以泻痰之本。然咳无形，嗽有形。无形则润，有形则燥，所以为流湿润燥之剂也[29]。”此方法通过增强中焦脾胃的运化功能，加强了水液的运化；并以后天之气滋养先天，增强人体正气。

4.3 温肾化气，抑火升水

《儒门事亲》云：“既心受积热，宜抑火升水，流湿润燥，开胃进食。”《重订通俗伤寒论》云：“温化肾气以流湿润燥。肾气化则阴凝自解。终与黑地黄丸。”《医方集解》中木香槟榔丸原文说道：“善治下虚上实，抑火升水，流湿润燥，推陈致新，散郁破结，活血通经，及肺痿喘嗽，胸膈不利，脾湿黄胆，宿食不消，妇人调和气血，小儿惊疳积热，皆可量轻重用之[30]。”可见“流湿润燥”理论，不仅仅是理论也是治法，对多种病证的治疗都可起到指导作用。

4.4 分利湿热，流湿润燥

明代秦景明在《症因脉治》中云：“伤湿热咳嗽，宜利湿热，流湿润燥，如桑皮、石膏、黄柏、苍术、滑石、甘草。伤燥咳嗽，宜清金降火，润肺清燥，如石膏、知母、桑皮、麦冬。”《症因脉治》用“流湿润燥”之法治疗湿热所致的咳嗽，起到分利湿热而宣通肺气以止咳的作用。《症因脉治》用黄连汤治湿热痢，也是采用了流湿润燥法，酒煎大黄汤、黄连枳壳汤、香连丸、六一散、八正散、通苓散同样可起到分利湿热，流湿润燥的目的。秦景明亦用“流湿润燥”法分上中下论治湿火三消，其用清肺饮治上消，加味清胃汤治中消，导赤各半散、益元散治下消。《女科经纶》[31]采用辛热药治疗湿热带下则“郁结开通，湿去燥除而愈也”。可见分利湿热是流湿润燥的一种治法。

5、病案举隅

林某，男性，40岁，因便血于2018年行肠镜示：结肠恶性肿瘤，回盲部肿块5.5 cm×8.0 cm×6.5 cm。MR:回盲部见不规则肿块影，较大者约6.4 cm×3.7 cm, 回盲部肿块周围肠系膜可见多发淋巴结影，较大者为0.6 cm×1.0 cm, 肝脏、右肾多发占位。PET-CT示：回盲部肿块5.5 cm×8.0 cm×6.5 cm, 右侧腋窝多发淋巴结影，肝脏内多发结节，右肾下极病变，综上考虑淋巴结瘤可能性。化疗方案为R-CDE。就诊时已行一程化疗，症见：大便不畅，纳差，腹痛，胃胀，疲倦，眠差，全身皮疹瘙痒，手麻，咽痛，舌淡紫，苔白腻，脉弦细。中医诊断为：积聚，脾虚气滞证，治法为：健脾和胃，凉血解毒，方拟香砂六君子加减：黄芪20 g, 茯苓10 g, 木香5 g, 陈皮12 g, 半夏10 g, 远志10 g, 山楂30 g, 麦芽30 g, 甘草10 g, 丹参15 g, 牡丹皮12 g, 蒲公英15 g, 黄连10 g, 白术10 g, 全蝎5 g, 蜈蚣1条。7剂，每日1剂，水煎服。服药1周后，患者大便可，皮疹好转，仍然手麻，疲倦乏力，纳差，眠可，准备行后续化疗，舌红苔薄白，脉细弦。

二诊：化疗全部疗程结束后，症见纳眠差，咽痛，咳嗽，大便稀，疲倦乏力，WBC:3.68×109L-1,Hb: 110 g·L-1,PLT:31.1×1010L-1,CT示：原回盲部占位未见显示，原肝、肾多发结节未见显示。PET-CT提示CR(完全缓解)。患者舌淡红，苔薄白，肿块得消，但由于化疗药物，骨髓抑制严重，遂以上方去茯苓、陈皮、木香、半夏，加女贞子15 g, 补骨脂 15 g。

患者继续服用中药至今，每周复诊已坚持5年，症状均得到改善，患者最近复诊，白细胞、红细胞、血红蛋白均恢复正常值。最新PET-CT示：淋巴瘤治疗后，全身未见高代谢淋巴瘤病灶或其他高代谢恶性肿瘤影像改变，考虑淋巴瘤治疗后处于缓解期，至今淋巴瘤未复发。

按语：患者初诊时脾胃气虚，不能健运水液，导致体内津液输布失常，不能濡养四末，出现手脚麻木的“燥”象和纳差、腹胀的“湿聚”之象。故用香砂六君子加减健运脾胃、流湿润燥，方中用木香畅中导滞、行气止痛；砂仁和胃化湿、温中止呕；陈皮、半夏理气化痰、降逆止呕；四君子汤健脾益气。该方由六君子汤演化而来，《太平惠民和剂局方》评此方：“荣卫气虚，脏腑怯懦，心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大宜服之。”服药1周后患者脾胃气虚，痰凝气滞的症状明显改善。二诊时患者CT示肿块已消，但骨髓抑制严重，遂减去木香、茯苓、陈皮、半夏等流湿润燥、化痰散结之品，同时改用温肾化气、抑火升水法予女贞子、补骨脂等药。

该患者整个治疗过程中西结合，在化疗的同时辅以中医药，虽然目前患者PET-CT示其达到CMR,但是无法完全证明中医药在其中发挥了治疗作用。然而，中医药在化疗结束后，针对患者诸多并发症的治疗及预防淋巴瘤复发的过程中发挥了巨大的作用，使得患者平稳度过了5年的生存期。

6、结语

淋巴瘤作为一种复发率高的恶性肿瘤，西医认为其发病机制复杂，发病过程与多种危险因素相关。刘完素提出的“流湿润燥”之法为治疗淋巴瘤提供了中医辨证论治思路，临证可通过宣肺利水、健脾益气、温肾化气、分利湿热的方法达到治疗淋巴瘤的目的。以“流湿润燥”理论辨治淋巴瘤，发挥了中医整体观的优势，能够体现中医临床思维的独特价值。

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文章来源:杨菁婧,宁园园,方圆圆,等.基于“流湿润燥”理论论治淋巴瘤[J].中医学报,2024,39(08):1652-1656.