系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是由免疫复合物及自身致病性抗体形成，介导多个器官及组织受损的自身免疫性疾病，临床常见皮肤红斑、关节疼痛、低热乏力、贫血、血尿、蛋白尿等表现[1]。SLE以严重和持续的炎症反应为特点，病情迁延难愈，其发病机制至今仍未完全阐明，尚无根治之法。目前SLE以激素、免疫抑制剂、非甾体抗炎药、生物制剂等西药治疗为主，但存在免疫抑制、药物依赖性、感染等显著缺陷。近年来，随着祖国医学的不断发展，不少学者及患者发现中医药治疗SLE有独特的优势，其副作用小、价格相对低廉、依从性高、疗效良好等优点为祖国医学治疗SLE的科学性研究提供了一定依据[2]。

国医大师张震是云南省中医中药研究院创始人，我国研究证候学的著名学者，主任医师、教授、全国名老中医传承工作指导教师。从事中医临床、科教工作六十载。张震基于《内经》“百病生于气”观点及多年临证经验，守正创新，首创“疏调气机，一体两翼”治法，以疏肝为主体，健脾补肾为两翼为其内核。该理论广泛应用于内、妇、皮肤科等常见病及疑难杂症的临床诊疗，对伴不良情绪的患者更加适用。关于SLE中医病因病机的研究颇多，如痰瘀致病、热毒致病、阴虚致病等观点，众说纷纭。张震认为，SLE的核心病机为气机失调、毒瘀血脉，治法应以疏肝为主，健脾补肾并重，辅以解毒化瘀生血。遂自拟疏调生血汤治疗SLE，该方在SLE的临床诊疗中取得良好疗效，“疏调气机”为SLE的治疗开启了新思路。笔者有幸跟随导师随侍张震年载，现将张震“疏调气机”思想治疗SLE经验总结如下，以飨同道。

1、“疏调气机”谓之何

1.1 疏利肝气为主体

气，最初为中国古代哲学概念，后《内经》将这种朴素唯物主义哲学与医学相融，赋予了它更深的内涵。中医学认为，气是构成人体的基本物质。《素问》曾言：“人以天地之气生”“天地合气，命之曰人”“气聚形生，气散形消”。即天地有气方可“人身成形”[3]。而气并非一成不变，正是气机的运动变化推动了人体物质交换与能量代谢，维系了人体正常的生命活动。因此，当气的运动失常即气机失调时，人体代谢失常，阴阳失衡，诸病内生。《素问·举痛论》言：“夫百病皆生于气也，怒则气上……思则气结。”首次明确提出“百病生于气”观点，并从九气(七情、外感、内伤)致病论证。肝居下焦，升发于左；肺居上焦，肃降于右，两脏高下相召，升降相因，共促气机疏调。如叶天士所言“人身气机合乎天地自然……升降得宜，则气机舒展”。肝位于气机升降必经之地，正如《续医随笔》写道：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅”“肝者，贯阴阳，统气血……握升降之枢也”“凡病……皆肝气不能舒畅所致也”[4]。可见肝对五脏六腑、经脉别络之气机均有直接或间接的疏调作用，即人体气机之升降出入无不仰赖肝之疏泄[5]。

金元四大家之一朱丹溪言：“一有怫郁，诸病生焉。”明确提出“百病生于郁”，此郁可释为气机郁滞及情志不畅，某种意义上是对“百病生于气”理论的深度发展。九气中七情占据半数以上，情志的重要性可见一斑。情志不畅可致脏腑气机逆乱，同理，脏腑气机失调也会直接影响人的情志活动。肝主疏泄，调畅人体情志，肝气不疏，发为气郁，气郁日久，可变生痰、瘀、火等诸多杂证。综上，疏调气机以疏利肝气为主体。

1.2 健脾补肾为两翼

《素问》言，诊疗方药皆须“佐以所利……安其主客”，故疏利肝气的同时，人体先天之肾、后天之脾亦应顾养，以从其所利，佐其所益[6]。脾胃居中土，《读医随笔》曾言：“脾者，升降之所经”，为气机升降之枢纽。此外，脾胃为气血生化之源，二脏相辅相成，纳运相得、升降相因，以“泌糟粕、蒸津液，化其精微”达“化为血，奉生身”之功效，为元气之丰沛提供重要来源。而元气直接影响人体盛衰与生死，遂健脾为疏调气机之侧翼。

肾，封藏之本，“受五脏六腑之精而藏之”，直接决定人体先天禀赋强弱、后天脏腑盛衰。肾藏精，为气之根，肾气是生命之源，人之元气发源于肾。《图书编·养肾法言》言：“肾乃人生身之本，立命之根也”，肾作为先天之本至关重要。《素问·上古天真论》曾言：“……真气从之，精神内守，病安从来?”正气存内，邪不可干[7]。五千年历史长河中，诸多医家通过药物及饮食调理等方式来增强体内正气，预防或治疗疾病。补先天之肾、健后天之脾方可强正气、治未病。综上，疏调气机以健脾补肾为两翼。

2、“疏调气机”与SLE相关性

2.1 病机病理

SLE在祖国医学中并无明确记录，但根据SLE临床特征，可归属中医学“阴阳毒”“温毒发斑”“红蝴蝶疮”等范畴，其中尤以“阴阳毒”与SLE高度吻合。《景岳全书》曾言：“气之为用……一有不调，无所不病”。张介宾“百病生于气”之观点更阐明气机失调为诸病发生的基本病机，气失疏调势必百病丛生，加之SLE患者多伴焦虑抑郁状态，故治疗应着眼于疏调肝气。SLE累及全身多个系统，营卫不和，脏腑失养，正气内虚，如《灵枢》谓“五脏皆柔弱者，善病”；《素问·评热病论篇》亦言“邪之所凑，其气必虚”。正气亏虚，诸邪来犯，百毒可侵，故SLE患者反复低热、四肢乏力、体质量减轻。脾肾作为后、先天之本对固护正气至关重要，补先天之肾、健后天之脾方可“正气内存”，诸邪退散。SLE患者可见血管病变、高凝状态等，其中面部蝶形红斑为SLE最为显著的症状之一，《景岳全书·发斑》云：“邪毒不解，则直入阴分……致液涸血枯，斑见肌表”。脉络凝瘀为SLE的核心病理因素，血凝脉络，瘀毒内生，斑现肌表，瘀阻脉络日久则血脉百病丛生，可表现为眼底血管病变、周围血管病等。综上，张震认为，SLE的核心病机为气机失调、毒瘀血脉，治法以疏肝为主，健脾补肾并重，辅以化瘀生血。

2.2 治则治法

2.2.1 疏肝理气，调畅气机

朱丹溪认为，“郁可生百病”，正如《丹溪心法》所载：“人身诸病，多生于郁”。“阴阳毒”病名首见于张仲景所载《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》，纵观本章节所列疾病症候，有学者认为，本章均属情志类疾病，情志内伤为阴阳毒首要病因。张震经过多年临床诊治与总结，发现SLE患者大多伴有焦虑抑郁，SLE与郁密不可分，治疗SLE应以肝为切入点，从肝论治。肝主疏泄，调畅情志，肝气郁滞则情志失调，表现为焦虑抑郁；郁而化火则身热不扬，表现为反复低热；气郁血瘀则痹阻脉络，不通则痛，表现为肌骨、关节疼痛。此外，国外有研究表明，焦虑抑郁情绪与白细胞介素 1(interleukin 1，IL-1)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)等多种致炎因子表达呈正相关，即关节疼痛程度与焦虑抑郁情绪正相关[8]；冯尘尘等[9]对99例SLE患者进行负面情绪评分，结果表明，SLE患者抑郁风险是正常人的5倍。刘启华等[10]研究发现，30例SLE患者90.6%有焦虑心理，同时，伴抑郁心理的比例高达93.8%，焦虑和抑郁在SLE患者中的发病率极高。故治疗SLE应从肝着手，大量使用柴胡、香附等中药以疏肝理气，调畅气机。

2.2.2 健脾补肾，固守正气

SLE作为免疫性疾病，其治疗须强化免疫。从中医的角度来讲，“免疫”基本等同于“正气”。《素问·评热病论篇》曾言“邪之所凑，其气必虚”。正气是脏腑经络、气血津液等生理结构的功能体现，可顾护肌表，抵御诸邪，修复机体，正气盛则气血冲和，阴阳平衡，经络通达，脏腑得养，邪不可干，人自安和。脾肾与人体正气密切相关。肾为先天之本，元气之根，藏肾精养肾气；脾为后天之本，健运水谷津液，化生卫气营血。补先天之肾、健后天之脾并重方可正气存内。另一方面，几乎所有SLE患者肾脏均出现病理变化，治病求本，补肾必不可少；肾主骨，藏骨髓之气，髓空则骨弱，可见关节酸痛；脾主运化，运化失职，湿邪内生，津液停滞肌表，可见四肢水肿；脾主四肢，脾失健运，水谷精微匮源，清气不升，浊气不降，表现为SLE患者四肢乏力；脾肾共同调节水液输布运输，脾肾气虚则统血、封藏失职，表现为血尿、蛋白尿。脾肾亏虚除直接影响病情变化外，还可以影响其他脏腑、累计全身多器官，从而加重病情，久治不愈。张震认为，治疗SLE健脾补肾亦为关键，使用白术、茯苓、淫羊藿等中药以补肾健脾、固养正气。

2.2.3 解毒化瘀，补血生血

张震认为，阴阳毒中“毒”字已点明“毒”为 SLE 的关键病因。赵献可认为，毒为“天地疫疠非常之气”；《金匮要略心典》 道：“毒，邪气蕴结不解之谓”；陈修园认为：“阴阳毒，言天地之疠气中人之阴气阳气”。而张震认为，SLE 病程缠绵，“久病必瘀”，即阴阳毒之毒为内生瘀毒。血是维持人体正常心身活动的物质基础，气为血之帅，有生血行血之功，正如《医贯·血症论》 载：“治血必先理气”。SLE 患者气机失调，无法推动血液畅行，故血瘀肌表则表现为 SLE 患者头面肌表之红斑皮疹，瘀阻于肾则表现为肾实质损伤[11]，如肾脏表面瘀斑及包膜下血肿；瘀阻于肺，不通则痛，日久可导致肺间质发生改变，病理表现为肺间质纤维化，临床表现为胸痛；心主血脉，血液之运行推动无不仰赖于心，气机失调，血行不畅，毒血瘀积心脏，可能导致心肌传导阻滞，进而出现各种心律失常和心衰等，故系统性红斑狼疮最常侵及心脏和肾脏；气不行血，日久成瘀，瘀阻血脉，久病入络，瘀血不去，新血化生无源则表现为血小板减少、溶血性贫血等常见并发症。故张震认为，治疗 SLE 亦不可忽视解“毒”化瘀，方中应加入升麻、牡丹皮、黄芪等中药以达解毒化瘀，补血生血之效，为全方画龙点睛之笔。

2.3 方随法出

张震基于疏调气机思想，结合SLE疾病特点，借鉴现代药理学成果自拟“疏调生血汤”，方药组成：柴胡、香附、郁金、熟地黄、淫羊藿、升麻、大青叶、白术、茯苓、赤芍、川芎、当归、黄芪、薄荷、甘草。方中柴胡为君药以舒畅气机，条达肝郁，宣透疏达。现代药理学研究发现，柴胡有效成分柴胡皂苷具有增强免疫、抗炎、镇痛功效。此外，其可抑制中枢神经系统，从而达到抗焦虑抑郁作用[12]。方中香附、郁金、熟地黄、淫羊藿、升麻、大青叶三个药对共为本方之“臣药”。香附、郁金行气解郁，活血破瘀，与柴胡配伍协同增效；熟地黄、淫羊藿补肾滋阴、益精填髓，为补肾之要药，熟地黄有效成分地黄素等可显著促进血小板再生、改善疲劳、增强免疫力[13]；升麻、大青叶解毒清热，凉血退热，袁铭铭等[14]研究发现，大青叶有机酸成分具有抗炎镇痛、抑菌作用，升麻有效单体甲基升麻苷可干预细胞程序性死亡，达到抗炎、调节免疫、升高白细胞、抑制血小板聚集作用；方中白术、茯苓、赤芍、川芎、黄芪、当归四个药对协同增效，俱为佐药；白术、茯苓补气固表，助脾健脾，使机体气血生化有源，现代药理学表明，茯苓化学成分β-茯苓聚糖可通过钙离子通路调节人体免疫[15]；赤芍、川芎活血祛瘀，行气破滞，具有通达气血、活络止痛之功，研究表明，白芍主要活性成分芍药苷等具有抗炎、镇痛、抑制自身免疫反应等多重药理作用[16]；黄芪、当归配伍可以“有形之血生无形之气”，补元气生营血，固人体之正气，拒诸邪于体外，二者配伍有东垣当归补血汤之意。方中薄荷芳香行气，增强全方疏调气机之效；甘草调和诸药，二者共为使药[17]。基于数年临床实践及对中医症候学研究，张震认为，各药对用量比例为1:1能最大程度发挥每组药对功用(例：升麻与大青叶药量用比1:1)，此为张震特色临床经验归纳。全方散中有收，速中有缓，气血双补，平调阴阳，共奏疏肝调气，健脾补肾，解毒化瘀生血之功。

3、病案举例

患者，女，32岁，2023年3月10日于云南省中医医院初诊。主诉：反复关节疼痛、面部红斑3年余。患者3年前无明显诱因出现面部红斑，四肢关节疼痛，遂就诊于云南昆华医院，确诊为“系统性红斑狼疮”，口服激素治疗(具体不详)，服药期间症状反复发作，伴肥胖、脱发等症状，遂自行停药，寻求中医诊治。现症见：面部红斑，四肢关节疼痛，轻度贫血，华发早脱，神疲乏力，时有低热，烦躁易怒，情绪低落、胸胁胀痛，入睡困难，少寐多梦，纳差，每晚夜尿1～2次，大便时干时溏。舌红、苔少，脉弦细。

西医诊断：SLE。中医诊断：阴阳毒(肝郁血瘀，脾肾亏虚)；治以疏肝理气、健脾补肾、解毒化瘀。予自拟方疏调生血汤加减。方药组成：柴胡20 g，香附15 g，郁金15 g，熟地黄15 g，淫羊藿15 g，升麻12 g，大青叶12 g，白术15 g，茯苓15 g，赤芍12 g，川芎12 g，当归12 g，黄芪12 g，薄荷6 g，甘草6 g。水煎服，7剂，每日1剂，早晚饭后温服。

2024年3月17日2诊，自诉情绪、睡眠明显改善，关节疼痛、神疲乏力症状减轻，纳可，二便调。舌淡红，脉细。原方柴胡减至15 g，当归、黄芪增至15 g，白术、茯苓减至12 g，继服14剂。2周后电话随访，患者诉服药后诸症缓解，精神状态明显改善。嘱继服激素遵医嘱减量，定期复诊。

按语：患者育龄期女性，口服激素日久出现肥胖、脱发等副作用，容貌与身材焦虑使患者不良情绪加重，情志内伤，肝郁气滞，肝经分布于胸胁，故胸胁胀痛；气滞血阻，瘀毒内生，发于肌表则表现为面部红斑，气血组织筋骨则关节疼痛；久病正虚，先天之肾精亏虚，后天之脾失健运，故出现华发早脱、神疲乏力、夜尿频数、便溏等脾肾两虚症状；疾病反复发作，气血两虚，加之脾虚气血生化无源，故出现贫血低热。四诊合参，辨证属肝郁血瘀，脾肾亏虚证。治以疏肝理气、健脾补肾、解毒化瘀。予自拟方疏调生血汤加减，郁从肝治，予大剂量柴胡以疏肝解郁，畅调气机；香附、郁金增强行气解郁功效的同时，兼顾活血破瘀；熟地黄、淫羊藿补肾填髓；升麻、大青叶解毒退热，活血凉血；白术、茯苓健脾益气；赤芍、川芎行气活血；黄芪、当归补气生血；薄荷增强全方疏调气机之效；甘草调和诸药。二诊患者情绪明显好转，神疲乏力改善，纳可，故减少柴胡、茯苓、白术用量，因SLE病程日久，缠绵难愈，正气存内方可邪气不干，故为强化患者免疫加大当归、黄芪用量以补益气血，固守正气。

4、小结

历代医家对SLE病因病机各抒己见，百家争鸣，但不外乎“热，瘀，毒”三点，常用方升麻鳖甲汤等亦多以养阴清热化瘀为治则施治，常常忽略患者的不良情绪。张震深耕临床数十载，力求身心同治，关注SLE患者负面情绪，自拟疏调生血汤从肝论治，健脾补肾，辅以解毒化瘀，从而疏调气机，固守正气，祛邪于外，做到标本同治，身心兼顾，取效临床。本文总结张震基于“疏调气机”思想治疗SLE的学术经验，为SLE临床诊治提供身心同治的新思路，具有一定指导意义，但因SLE急性期起病急、病情重，常须免疫抑制剂、大量激素缓解症状，故该方主要用于SLE患者缓解期，有一定局限性，且本方作用机制、药理学等尚不完善，随着张震学术思想的研究及临床实验的开展，将有利于进一步阐明该方治疗SLE的有效性。

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基金资助:云南省首位国医大师张震主要学术思想及临证经验的传承与推广研究(云南省科技厅项目)[2019FF002(-014)]; 国家中医药管理局高水平中医院重点学科(风湿痹病学)建设项目(zyyzdxk-2023189);

文章来源:辛蕊,倪宏敏,李彦琏,等.张震“疏调气机”思想论治系统性红斑狼疮经验[J].长春中医药大学学报,2024,40(08):854-858.