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运中汤治疗危重症患者脾虚浊毒型急性胃肠功能障碍临床研究
摘要：目的 探讨运中汤治疗危重症患者胃肠功能障碍(脾虚浊毒型)的临床疗效。方法 选取危重症合并胃肠功能障碍(脾虚浊毒型)患者80例，按照随机数字表法分为2组。对照组(40例)予西医基础治疗，观察组(40例)在对照组治疗基础上加用运中汤加减治疗。比较2组患者疾病治疗效果及胃肠功能恢复情况，评价其临床疗效。结果 观察组治疗后的临床疗效较对照组明显提高；腹内压、ICU治疗时间、APACHE-II评分、机械通气时间、血乳酸、胃泌素较对照组明显下降，胃蛋白酶较对照组升高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 运用运中汤可改善危重症合并胃肠功能障碍患者的胃肠功能，改善患者预后，为危重症患者胃肠功能障碍的治疗提供了新的思路及可行性。
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近年来有许多研究证实，危重症患者受到多种因素的影响，处于高分解代谢状态[1,2],高达59%的危重症患者存在不同程度的胃肠功能障碍(Gastrointestinal Dysfunction, GID)[3,4]。由于胃肠道黏膜屏障被破坏，进一步加重各器官功能衰竭[5],延长患者的住院时间及机械通气时间[6],导致病死率上升[7,8,9]。因此，尽早发现并积极恢复胃肠道功能，是阻止疾病加重，改善预后和降低病死率的关键环节[10,11]。
中医对于危重患者胃肠功能障碍并无病名，据不同医家的临床经验，以脾胃不和证、腑气不通证、脾虚浊毒证等多见[12]。大承气汤首见于《伤寒杂病论》,导邪外出，使胃腑之气回归自然下降的状态，可通过作用于胆碱能神经及5-羟色胺4(5-HT4)受体促进患者肠蠕动，可促进胃肠功能恢复，挽救危急之症[13]。通过对名医经验要方理解运用，根据危重症合并胃肠功能障碍患者以邪盛正衰为基本病机，提出运中汤的运用。本研究旨在分析运中汤对危重症患者胃肠功能障碍及预后的影响，以期发展和丰富危重症患者胃肠功能障碍的治疗方案。
1、资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年3月—2023年3月山西省中西医结合医院重症医学科收治的合并胃肠功能障碍的危重症患者80例，用随机数字表法分为观察组和对照组，,各40例。2组资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。研究获伦理委员会批准。
表1 2组患者一般情况比较 (例，
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①年龄≥18岁，性别不限；②符合危重症患者诊断标准[14],即APACHEII评分≥15分；③符合胃肠功能障碍诊断标准[15],即GID评分≥1分，AGI分级≥Ⅱ级；④中医辨证诊断分型[16]属于脾虚浊毒型(即脘痞不舒，倦怠乏力，口燥咽干，大便干结，舌红卷缩，脉细数);⑤患者或家属理解并自愿接受试验，能规范签署知情同意书。排除标准：①拒绝签署相关知情同意书；②妊娠、哺乳期妇女；③近 3个月内参加过或正在参加其他临床研究；④近期行胃肠道手术；⑤原发病为胃肠道疾病或有胃肠道肿瘤史；⑥对研究所用药物过敏；⑦伴有认知障碍、精神系统疾病；⑧病例资料缺失。
1.3 治疗方法
所有患者按照危重症患者一般治疗原则，给予西医基础治疗，包括积极治疗原发疾病，维护胃肠屏障功能、营养、维持水电解质平稳等综合治疗，对于存在休克的患者，予以液体复苏、应用血管活性药物、脏器功能支持等对症治疗，并在24～48 h逐渐开启肠内营养，1周内达到目标喂养量的70%。循环功能稳定后，观察组在上述治疗基础上给予运中汤(枳实10 g, 厚朴15 g, 白术30 g, 石菖蒲24 g, 决明子15 g)加减治疗。山西省中西医结合医院中药房代煎200 ml水煎剂，分早晚温服，100 ml/次，每日1剂，7 d为1个疗程，治疗2个疗程。
1.4 观察指标
1.4.1 临床指标
记录2组患者出现喂养不耐受的发生例数及入住ICU的治疗时间、机械通气时间、腹内压、治疗前后APACHEII评分的情况。出现下述症状之一即定义为喂养不耐受[17]:腹痛、腹胀加重，胃潴留量>200 ml, 呕吐、消化道出血，腹泻>3次/d。出现喂养不耐受的患者，予对症治疗，减缓或暂停肠内营养，至症状缓解或消失后继续予肠内营养。
1.4.2 胃肠功能恢复情况
包括肠鸣音恢复时间[18]、肛门排气时间、排便时间，观察患者有无喂养不耐受情况，并进行胃肠功能障碍评分[19]。
1.4.3 肠黏膜屏障功能指标
包括血乳酸、胃泌素、胃蛋白酶；采集治疗前后空腹静脉血4 ml作为标本，以2500 r/min的速度离心处理5 min(r=3 cm)分离血清，采用免疫比浊发测定血乳酸、胃泌素、胃蛋白酶浓度，试剂盒由浙江宏盛公司提供，步骤以说明书为准。
1.5 疗效评价标准
评定腹胀、腹痛、恶心呕吐、排气排便4项症状的积分，评定标准参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[16]中医证候疗效评定标准进行评价。以中医症状量化分级积分改变评定疗效、尼莫地平法计算疗效指数。显效：患者的症状、体征明显改善或基本消失，疗效指数70%及以上；有效：临床症状、体征有好转，30%>疗效指数<70%;无效：临床症状、体征未见好转，疗效指数<30%;总有效率=(显效例数 + 有效例数)/ 总例数 ×100%。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。
1.6 统计学方法
所得数据均采用SPSS 22.0软件进行统计和分析。计数资料用率(%)表示，采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差
表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1 临床疗效
观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组患者临床疗效比较
2.2 临床指标
观察组入住ICU的治疗时间、机械通气时间、治疗后腹内压、治疗后APACHEII评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 肠黏膜屏障功能指标
治疗2周后，2组患者的血乳酸、胃泌素均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05);且观察组均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01);治疗2周后，2组患者胃蛋白酶均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05);且观察组明显高于于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。
表2 2组患者临床指标比较
表3 2组患者肠黏膜屏障功能比较
3、讨论
胃肠屏障系统，包括由肠道菌群、肠道黏膜和肠道免疫三者构成的微环境以及正常的肠道蠕动，是抵御肠道病原菌入侵的第一道防线，任一方损害都会影响肠屏障功能，引起细菌、内毒素移位，成为多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome, MODS)的始动器官[20],有效防治危重症患者胃肠功能障碍是防止MODS发生发展、降低病死率的关键所在[21]。西医的治疗常以尽早开启肠内(外)营养和促进胃肠动力药物为主，存在局限性。本研究在西医治疗基础上，开展中西医结合治疗，发现危重症患者胃肠功能障碍病理特点多为虚实夹杂、本虚标实[22],由承气汤化裁为运中汤，在兼顾通里攻下、破痞除满功效的基础上联合补益脾胃之药进行加减，并承载了承气汤中保护肠道黏膜、减少内毒素的释放和细菌移位、促进肠道内毒物排泄的作用，从而减轻肠黏膜的损害，促进胃肠道功能的恢复，有效改善患者胃肠功能障碍[23]。运中汤由枳实、厚朴、白术、石菖蒲、决明子构成，其中枳实、厚朴共为君，两者相须为用，枳实破气消积、化痰除痞，厚朴燥湿消痰、下气除满，两药配伍，可增强行气散结、消痰除满之功；白术补气健脾、燥湿利水，与枳实、厚朴相配，一消一补，一走一守，一升一降，相互制约，相互为用，助其复升清降浊之枢机，使降中有升，泄中有补，补不留滞，泄不伤正，加强燥湿化痰、健脾行气之功，为臣药；石菖蒲开窍豁痰，醒脾益智、化湿开胃，为佐药；决明子润肠缓泻，替代大黄的峻猛泻下；诸药合用，脾胃运，积滞除，诸窍开。本研究将该药物应用于危重症合并胃肠功能障碍患者，最大限度改善患者胃肠功能不耐受症状，促进胃肠蠕动，有利于改善患者预后，临床实用价值较高。
本研究显示，治疗2周后观察组患者的总体有效率较对照组显著增高，APACHEII评分等指标较对照组明显改善，肠道屏障功能指标亦得到极大改善。提示在常规西医治疗基础上联合运中汤治疗危重症患者胃肠功能障碍(脾虚浊毒型)的效果较好。
综上所述，早期联合运中汤治疗危重症患者胃肠功能障碍，有助于改善营养状况及感染情况，促进肠黏膜功能恢复，减轻炎症风暴，改善中医证候，提高患者生存质量。但本研究仅纳入笔者院内重症医学科收治的危重症患者，观察指标不足。因此，后期仍需开展多中心、大数据研究进一步证实此结论，进一步验证运中汤对合并胃肠功能障碍的危重症患者的治疗价值。
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基金资助:山西省卫生健康科研课题(No.2022104);
文章来源:郭宇菁,张洁,王素娟.运中汤治疗危重症患者脾虚浊毒型急性胃肠功能障碍临床研究[J].光明中医,2024,39(12):2386-2389.
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2024-07-01
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