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慢性心力衰竭不同中医证型与客观指标相关性临床研究
摘要：目的 观察慢性心力衰竭(CHF)不同中医证型与脑钠肽(BNP)和左心室射血分数(LVEF)的相关性。方法 收集CHF患者240例，所有病例均进行中医辨证分型，其中阳气亏虚血瘀型32例(13.33%),气阴两虚血瘀型34例(14.17%),气虚血瘀型174例(72.50%),兼痰饮70例。比较不同中医证型的BNP和LVEF,并分析各中医证型与BNP和LVEF的相关性。结果 阳气亏虚血瘀型与气阴两虚血瘀型、气虚血瘀型患者BNP水平比较差异有统计学意义(P<0.01),气阴两虚血瘀型与气虚血瘀型患者BNP水平比较差异无统计学意义(P>0.05);阳气亏虚血瘀型患者与气阴两虚血瘀型、气虚血瘀型患者LVEF水平比较差异有统计学意义(P<0.01),气阴两虚血瘀型与气虚血瘀型患者LVEF水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。CHF中医证型与BNP、LVEF有一定相关性。结论 CHF早期，中医证型为气虚血瘀证、气阴两虚血瘀证，晚期为阳气亏虚血瘀证。在阳气亏虚血瘀证阶段，BNP升高，LVEF值下降，在CHF晚期患者中有着同步性变化，故BNP、LVEF值可作为CHF阳气亏虚血瘀证的客观诊断指标。
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慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是由于心脏结构或功能的改变导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征，为多种心血管疾病发生发展的终末阶段，以呼吸困难、乏力、水肿等为主要临床表现，是一种持续存在的心脏功能衰竭状态。CHF患者病死率居高不下，3年存活率与恶性肿瘤相当，已逐渐成为21世纪危害人类健康的主要疾病之一，早发现、早诊断、早治疗对患者的生活质量和预后有着重要影响[1,2]。通过多年的实践和总结，在充分发挥中、西医各自优势的基础上，开展CHF的精准治疗已经成为共识。2015年1月至2020年1月，我们对CHF患者进行观察，采集其中医证型及现代医学CHF诊断的临床指标等信息，通过统计比对，探讨之间的相关性及临床意义，为CHF中医治疗的进一步推广提供研究依据。
1、资料与方法
1.1 一般资料
本研究选取陕西省西安市中医医院及其协作医院(包括西安市第三医院、陕西中医药大学附属医院、陕西省中医医院等)240例门诊CHF患者。男117例，女123例，本研究已获得医院医学伦理委员会批准。
1.2 病例选择
1.2.1 诊断标准
西医诊断参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[3]中CHF的诊断标准，主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限),以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。中医诊断参照《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[4],将CHF分为气虚血瘀型、气阴两虚血瘀型、阳气亏虚血瘀型、兼证痰饮证。气虚血瘀型主症：气短喘息、乏力、心悸。次症：①倦怠懒言，活动易劳累；②自汗；③语声低微；④面色和(或)口唇紫暗。舌脉：舌质暗(或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫),苔薄白，脉沉、细、涩或虚无力。气阴两虚血瘀型主症：气短喘息、乏力、心悸。次症：①口渴咽干；②自汗盗汗；③手足心热；④面色和(或)口唇紫暗。舌脉：舌体瘦，舌质暗(或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫),少苔或无苔或剥苔或有裂纹，脉细无力。阳气亏虚血瘀型主症：气短喘息、乏力、心悸。次症：①怕冷和(或)喜温；②胃脘或腹或腰或肢体冷感；③冷汗；④面色和(或)口唇紫暗。舌脉：舌体胖，舌质暗(或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫),或有齿痕，脉沉、迟无力。具备主症2项，次症2项，结合舌脉，即可诊断。兼证痰饮证：①咳嗽咯痰；②胸满腹胀；③面浮肢肿；④小便不利。舌脉：舌苔润滑，或腻，或有滑脉。具有上述症状1项，结合舌脉，即可诊断。
1.2.2 纳入标准
符合CHF中医、西医诊断标准；病例合格且资料完整；本研究已获医院医学伦理委员会批准；患者均自愿签署知情同意书。
1.2.3 排除标准
近期需器械治疗的CHF患者；合并急性冠状动脉综合征(30天内)、心源性休克、急性心肌炎、难以控制的恶性心律失常、肥厚型梗阻性心肌病、肺动脉栓塞者等；严重的肝肾功能障碍、内分泌疾病、免疫性疾病、创伤、恶性肿瘤及甲状腺功能亢进患者；伴有急、慢性感染者；近2周内服用过激素类及抗炎药物者；近2个月内参加其他研究者；精神疾病患者。
1.3 试验指标测定
空腹抽取各患者3 mL静脉血，采用全自动免疫分析仪检测血浆脑钠肽(BNP);采用西门子多普勒超声进行心脏超声检查，使用双平面Simpson法检测左心室射血分数(LVEF)。
1.4 观察指标
统计患者中医证型分布情况，并比较不同中医证型BNP及LVEF水平；分析中医证型与BNP、LVEF,BNP与LVEF的相关性。
1.5 质量控制
①严格按照纳入标准、排除标准筛选，收集合格病例。②调查前对项目组人员进行培训，明确标准，保证项目组人员对入选病例执行一致性。 ③项目组人员记录纳入病例标准研究指标，完成后核查员对内容进行核查。
1.6 统计学方法
采用SPSS 26.0统计软件进行统计分析，计量资料符合正态分布的用
进行统计描述，组间比较采用方差分析和t检验；不符合正态分布的用中位数(P25,P75)表示，采用秩和检验。相关性检验使用Spearman直线相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1 各证型CHF患者性别、年龄比较
CHF患者240例，其中阳气亏虚血瘀型32例(13.33%),平均年龄(73.56±10.934)岁；气阴两虚血瘀型34例(14.17%),平均年龄(72.38±13.896)岁；气虚血瘀型174例(72.50%),平均年龄(67.53±12.828)岁，各中医证型间在性别构成方面比较差异无统计学意义(P>0.05),阳气亏虚血瘀型与气虚血瘀型患者年龄比较差异有统计学意义(P<0.05)。3型兼痰饮70例(气阴两虚血瘀型兼痰饮4例，气虚血瘀型兼痰饮66例)。见表1。
表1 各中医证型间年龄、性别比较
2.2 中医证型与BNP关系
由于各中医证型间BNP值呈偏态分布，因此选择秩和检验进行分析，阳气亏虚血瘀型BNP与气虚血瘀型、气阴两虚血瘀型比较差异有统计学意义(P<0.01)。Spearman相关分析显示，CHF中医证型严重程度与BNP值呈正相关，比较差异有统计学意义(r=0.429,P<0.01)。见表2。
表2 中医证型与BNP关系
2.3 中医证型与LVEF关系
由于各中医证型间LVEF呈偏态分布，因此选择秩和检验进行分析，阳气亏虚血瘀型LVEF与气虚血瘀型、气阴两虚血瘀型比较差异有统计学意义(P<0.01)。Spearman相关分析，CHF中医证型严重程度与LVEF值呈负相关，差异有统计学意义(r=-0.211,P<0.01)。见表3。
表3 中医证型与LVEF关系
2.4 BNP值与LVEF关系
Spearman相关分析表明，CHF患者血浆BNP水平与LVEF呈负相关性(r=-0.615,P<0.01)。见图1。
图1 BNP值与LVEF关系
3、讨论
中医学并无CHF病名，孙思邈《备急千金药方·心脏门》中“心衰则伏”及《圣济总录》中 “心衰则健忘”,并不特指现代意义上的CHF。《内经》描述“颈脉动，喘疾咳……足胫肿曰水”应是对CHF症状和诊断的最早表述。《素问·逆调论》载“若心气虚衰，可见喘息持续不已”,《素问·举痛论》亦云“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”,阐述古人心病以虚为本、心气虚是CHF发生发展的基础的思想。历代医家根据其临床表现从“胸痹”“喘证”“心悸”等病辨治[5],对本病的理、法、方、药不断进行深入探讨和总结，基本形成了以外感邪气、禀赋不足、饮食劳逸失调、年老体衰为病因，以气血阴阳耗伤，瘀血内阻、水饮停滞为基础病机的CHF中医理论。各家因学术传承特点又各有侧重，如《诸病源候论》强调了肾虚的重要性，即“肾虚不能制水，故水妄行，津溢皮肤而身体胖满，流散不已，上乘于肺，肺得水则浮，浮则上气而咳散也”。近年来，唐农教授认为，CHF以元阳虚损为本，病性为阳虚阴邪内盛[6]。杨梦等[7]提出，“虚气留滞”观点，“虚气”与“留滞”分别为心气虚衰和痰饮、瘀血等病理产物。我们认为，气血、阴阳不足是CHF发生发展的基础，并贯穿于本病病程始终，血瘀、水饮、痰浊虽是病理产物，但对CHF的预后有着重要影响[8]。CHF患者中医辨证分为气虚血瘀型、气阴两虚血瘀型、阳气亏虚血瘀型、兼证痰饮证，高度概括了CHF的证候特点和发展规律，对中医临床诊疗有着重要的指导作用，为CHF中医治疗的规范和推广提供可能。本研究结果显示，收集的240例门诊CHF患者，气阴两虚血瘀型和气虚血瘀型占86.67%,三证兼痰饮70例，符合门诊诊疗患者轻症居多的特点。
基于客观指标的治疗方案是现代医学被广泛接受的原因之一，在CHF的诊疗中，BNP及心脏彩色多普勒超声能提高CHF诊断的特异性和敏感度已达成共识[9]。本研究结果显示，阳气亏虚血瘀型患者BNP明显高于气阴两虚血瘀型和气虚血瘀型，LVEF值显著低于气阴两虚血瘀型和气虚血瘀型，比较差异有统计学意义(P<0.01);阳气亏虚血瘀型CHF患者，血浆BNP水平与LVEF比较，呈负相关性(r=-0.615,P<0.01),与其他研究结果一致[10,11]。
BNP主要存在于心室肌细胞中，心脏功能受损时，室壁压力增大，BNP分泌增多释放入血，故BNP值能敏感提示心室障碍，及时反映心脏负荷情况，是心力衰竭诊断中的特异性指标[12]。当心功能持续恶化时，BNP水平显著升高，与心功能严重程度呈正相关[13]。LVEF虽不能作为单一诊断心力衰竭的标准，但可作为评定心脏功能的依据，为CHF治疗过程中的监测指标[14]。LVEF是每搏输出量占心室舒张末期容积的百分比，是评估左室心肌收缩力的敏感指标，能客观真实地反映心脏血流动力学，对心脏疾病患者诊断及预后判断有着重要的作用。随着心力衰竭加重，尤其到CHF晚期阶段，心肌损害进一步地加重，左室心肌收缩力逐渐减低，LVEF小于50%,称为左室射血分数降低型心衰(LVrEF)。心室肌BNP分泌释放增多，血清BNP升高。本研究结果显示，CHF阳气亏虚血瘀型BNP值、LVEF值与其他证型相比有显著性差异，与CHF发展阶段特征基本吻合。
在各种心脏疾患导致心功能降低的初始阶段，机体为保证心脑等重要器官的血液供应，启动机体自身的反馈调节机制和代偿功能，兼之患者CHF治疗基础用药如β受体阻滞剂、肾素血管紧张素酶或受体抑制剂等对BNP值的影响，CHF早期阶段仅表现为舒张功能不全， BNP值多正常范围内波动[15]。随着基础心脏病的进一步发展，心功能的不断恶化，心肌组织微环境低氧缺血情况逐渐明显，心肌细胞能量代谢异常，引起血管内皮功能受损，心脏收缩、舒张功能降低，当心脏心室压力超过负荷量或容积增加时，利钠肽家族被过度激活，BNP合成大量增加并释放到外周血中而显著增加。故临床上到LVEF减低性心力衰竭阶段，或心脏突然遭受打击，BNP值会显著升高。而许多CHF患者，在心功能2级甚至3级阶段，症状典型，BNP值轻度异常，LVEF正常或轻度减低。本研究结果显示，阳气亏虚血瘀型患者BNP、LVEF与其他两型有显著差异，符合CHF病理发展和临床特征。
本研究结果显示，CHF中医病机发展，具有从气虚—气阴两虚夹痰夹瘀—阳气虚衰夹痰夹瘀的特点，CHF危重阶段基本符合阳气虚衰夹痰夹瘀证，BNP值、LVEF表现出特征性改变。研究证实了CHF患者BNP、LVEF与中医证型之间的相关性，为构建指标—证候—方药模型的中西医结合诊疗做了有益探索。
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基金资助:西安市科技计划项目(编号:S2021-YF-YBSF-0796);
文章来源:周纳纳,雷瑗琳,陈晋玉,等.慢性心力衰竭不同中医证型与客观指标相关性临床研究[J].河北中医,2024,46(06):889-892.
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期刊名称：中医临床研究
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主管单位：中国科学技术协会
主办单位：中华中医药学会
出版地方：北京
专业分类：医学
国际刊号：1674-7860
国内刊号：11-5895/R
邮发代号：80-108
创刊时间：2009年
发行周期：旬刊
期刊开本：16开
见刊时间：4-6个月
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2024-07-01
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