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从木郁达之辨治功能性肛门直肠痛经验浅析
摘要：功能性肛门直肠痛(FAP)为肛肠科疑难病种之一，目前西医发病机制尚不明确，治疗方法繁多，尚未形成统一且标准化的治疗方案。徐伟教授从“木郁达之”入手辨治功能性肛门直肠痛，以疏肝解郁、条达气血为主要治法，投以柴胡疏肝散类方，同时临证注重虚实辨证、攻补兼施，攻法注重缓下痰瘀，使祛邪而不伤正，补法注重轻补脾胃，以免滋腻太过，阻遏气机。再配合药物及沟通治疗以调神养魂、怡情易性，疗效甚佳。
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功能性肛门直肠痛(Functional anorectal pain, FAP)属肛门非器质性疾病，为慢性或反复发作的不能以结构和生化异常来解释的各种肛门直肠疼痛的总称[1]。其主要症状表现为发生于肛门直肠部的阵发性胀痛、刺痛、灼痛或虫爬感、异物感，时作时止，发作无明显规律，常引及少腹、前阴及骶部疼痛，伴有情绪抑郁、急躁易怒或紧张多疑等精神症状，甚者几欲轻生。此病发病机制尚不明确，一般认为与盆底肌痉挛过度收缩、社会心理学、肛门会阴局部血液循环障碍等因素相关，目前临床上治疗方法繁多、疗效不一，尚未形成统一且标准化的治疗方案，属于全球性的难治病之一。
根据其症状表现，中医学认为功能性肛门直肠痛为“大肠疼痛、谷道痛”,应归属于中医学中“痛证”范畴。但因其发作受情志因素影响很大，与情志病中“脏躁、郁证”等病亦密切相关。目前中医学常采取口服中药疏肝健脾、解郁安神、活血化瘀或针刺、生物反馈、穴位注射等外治法，均有报道取得良好的临床疗效。
徐伟主任医师为内蒙古自治区级名老中医，从事肛肠专业30余年，学验俱丰，屡起陈疴。在诊治各类肛肠疾病方面积累了丰富的临床经验，尤其对于疑难病功能性肛门直肠痛的治疗，取得了较好的疗效。现将其临床经验总结如下，以飨同道。
1、理论探讨
1.1 木郁达之理论内涵
“木郁达之”最早可追溯至《素问·六元正纪大论》,“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”是“五郁”的治则。《黄帝内经》云：“百病生于气也，七情致病皆从肝起”,故“木郁”为“五郁”之首。明代医家孙一奎在《赤水玄珠·郁证门》[2]中指出：“木郁者，肝郁也。达者，通达也”,由此可见“木郁达之”病位责之于肝，“达之”为治疗“木郁”之法。
肝体阴而用阳，“体阴”指肝为藏血之器，“用阳”意指肝性主升、主动，具有生发、疏散的意象。肝主疏泄，为人体气机升降之枢纽，故使肝保持其舒畅生发的生理特性，通畅其气机、条达其气血，才能维持肝脏正常的生理功能。
张景岳认为可以通过表里分治，梳理表之经络及里之脏腑，使气血流通以畅达木郁[3];张元素云：“木性条达，郁遏之则其气不扬，辛以补之，所以达其气”[4],将肝病分虚实，提出实证应行气活血，虚证则调补气血；叶天士[5]则从情志不畅角度论治木郁，强调通过精神治疗，怡情易性，使气机通畅，亦能缓解木郁。综上可见“达之”并不拘泥于一种特定治法，临证时审证求因、辨证论治，或疏或补，或调经或怡情，使肝气舒畅条达，皆可谓之“木郁达之”。
1.2 从木郁达之论治功能性肛门直肠痛理论基础
《素问·五脏别论》记载：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”。唐代医家杨玄操注解《难经》云：“下极为魄门，魄门者，下极肛门也”。可见魄门即为肛门，是被五脏所役使行使传导糟粕生理功能的人体器官。其功能及感觉异常多由于五脏功能失调所致。
五脏中肝与此病关系最为密切，从疾病性质来讲，功能性肛门直肠痛属于以疼痛为主要表现的非器质性肛门疾患，陈士铎在《石室秘篆》中提出“诸痛治肝”理论，朱丹溪也指出“痛多肝郁”,从肝论治痛证亦多见后世医家的著作及医案中；从生理功能来讲，肝脏对人体的情志活动起重要的调节作用，功能性肛门直肠痛发病时多因情志所伤，且疾病发展过程中也常伴有抑郁、焦虑等情志改变，肝藏血，血舍魂，肝主调节情志，故情志致病多责之于肝；从发病部位来讲，正所谓“经络所过，主治所及”,《灵枢·经脉》云： “肝足厥阴之脉……循股阴入毛中，过阴器，抵小腹……上出额，与督脉会于巅”,功能性肛门直肠痛多有牵涉的部位如会阴、小腹都为足厥阴肝经循行所过，且与入肛门的督脉于巅顶交会；从发病特点上，有临床研究表明，功能性肛门直肠痛在围绝经期妇女中的发病率远高于其他人群[6]。而《临证指南医案》云：“女子以肝为先天”,女子以血为本，肝主生发，喜条达，恶抑郁，藏血主疏泄。因此女性生殖系统虽以肾为主导，但肝主冲任，《灵枢·天年》有论为据： “五十岁，肝气始衰，肝叶始薄”,这说明肝脏功能衰退与围绝经期综合征的发病年龄存在一致性关系[6]。不论疾病性质、发病部位、发病特点，功能性肛门直肠痛在五脏中都与肝脏的关系更为密切，故徐老临证时，多从“木郁达之”入手，以解肝脏之郁、条达气血为主要治法，强调虚实辨证，实证豁痰化瘀、虚证健脾养血，配合药物及沟通治疗以调神养魂、怡情易性，疗效甚佳。
2、临床治验
2.1 疏肝理气
“不通则痛，不荣则痛”是中医学对痛证病机的总概要。肝主疏泄，为人体气机升降之枢纽。枢机通利，肝气畅达，则阴阳和调，万病不生。若肝失疏泄，枢机不利，则不能助三焦气化，三焦气化功能失调则津液气血运行输布失常，酿湿生痰，痰湿日久则生瘀化火，肝火、痰湿、血瘀等病理产物留滞于局部，不通则痛，日久耗伤阴血并累及他脏。
徐老临证时常追问患者疾病诱因，多数患者发病前都曾因家事或公事焦虑抑郁、悲伤愤怒，久未消解，其症状多以肛门部胀痛、憋闷为主要特点，自觉情志不畅时症状加重。徐老认为这一阶段病机以肝失疏泄、气机郁滞为主，对气机的调理尤为重要，以疏肝理气代表方柴胡疏肝散为基底进行化裁。《本草经解》[7]提到：“柴胡轻清，升达胆气，胆气条达，故十一脏从之宣化，故心腹胃肠中，凡有结气，皆能散矣”。柴胡味辛、苦，性微寒，归肝胆、肺经。此处以柴胡为君药，取其疏通肝木、推陈致新的功效。香附味辛散苦降甘缓，性平无寒热，为气中之血药，能入血而以治气为功；川芎味辛散性温通，走而不守，为血中之气药，能入气而偏于治血，二药共为臣药，使血随气行，气血和畅。陈皮理气、枳壳行气、赤芍除血痹破坚积，防止郁久化热，炙甘草补脾和胃调和药性，全方共奏疏肝理气、清热活血之功。酌加白术、川楝子、延胡索、合欢花等品，白术长于健脾补气，与陈皮二药相合健脾和胃，防止木郁土虚，肝失条达而伐克脾土，且可补气以助行气之力，开郁而不伤正。川楝子、延胡索是金铃子散的配伍，川楝子疏肝气泻肝火，延胡索行气活血，尤擅止痛。合欢花入心、脾经，可安五脏和心志，服之可清心明目、快乐无忧。上述几味配伍，临证屡有良效。
2.2 理气活血
叶天士云：“初病在气，久病在血”。肝脏疏泄失职，气郁日久，气为血之帅，血随气瘀，滞于肝经，经络失畅，不通则痛。且肝郁气滞，横犯脾土，脾失健运，升清降浊功能失调，则津液停滞而痰湿内生，正所谓“气滞则痰壅，气结则血凝”。肛门为人之下极，为经络循行的末端，若患者久病失治，脉络不畅，则气血无法荣养，不荣则痛。此型患者常诉肛门部疼痛以“夜间刺痛”“空痛”“麻木”为主，接诊时多见患者颜面枯槁、口唇晦暗、神情疲惫、声低气弱，病程较长，时轻时重。
此时病性为标实为主，病久至虚，为虚实夹杂之证。治疗常需攻补兼施，方能奏效。攻与补皆可调动人体自身抵抗力，攻法运用得当，可以扫荡病邪，拨乱反正，邪去则正安。补法运用得当，可增强人体免疫功能，养正则积自消。
徐老认为此处攻邪应注重一个“缓”字，患者久病陈疴，正气虚弱，应缓下瘀血使祛邪而不伤正，劫掠太快，反伤正气，耗伤阴血。临证多选用活血化瘀代表方少腹逐瘀汤加减化裁。《医林改错评注》[8]云：“方中小茴香、干姜、官桂温经散寒、通达下焦；元胡、没药利气散瘀、消肿定痛；蒲黄、灵脂活血祛瘀、散结止痛；其中蒲黄生用，重在活血祛瘀，灵脂用炒，重在止痛而不损胃气。当归、川芎乃阴中之阳药，血中之气药，配合赤芍用以活血行气散滞调经”。小茴香辛温，而官桂辛、甘大热，皆可助阳动血，临证有阴虚表现的患者皆去小茴香、官桂，干姜少量应用。酌加香附、郁金疏肝解郁、行气止痛，炙甘草调和诸药，兼护脾胃。
“脾胃为后天之本，气血生化之源”,脾胃的运化功能旺盛，才能为机体化生精、气、血、津液提供充足的原料。尤其对于疼痛往往表现为坠胀痛、模糊的钝痛、空痛、麻木，且疼痛时发时止，病情反复，面色淡白或萎黄，头昏目眩，少气懒言，神疲乏力，舌质淡嫩，脉细弱的患者，补虚应从脾胃入手，注重一个“轻”字。“轻”字此处有两层含寓：一是欲补脾胃，必先展气豁痰以调气机，正如王孟英[9]所言，达到“上焦已清，中枢已运”的准备。补虚应通中寓补，以运枢机、调气血为首务，不应擅投滋补添培之品。二是此病患者多为因实致虚，肝郁气滞、枢机不利为根本病机，补虚切勿滋腻太过，反碍胃伤脾、阻滞气机。治疗时应从理气健脾入手，多用性味轻薄之品，黄芪味甘性微温，为大补元气的要药，当归性甘微温，归肝、心、脾经，擅补血活血，二药相配既补气升血，又活血通络而不伤正。白术、山药益气健脾、燥湿利水，陈皮行气止痛、健脾和中，擅梳理气机、调畅中焦而使升降有序。上述诸药合用，使脾气运化有权，化气生血，肠络得养，气滞得行，则其痛自消。
2.3 调神养魂
众多国内外临床研究表明，功能性肛门直肠痛不属于单纯的生理性疾病。一些学者在生物—心理—社会的医学模式和脑肠轴假说的基础上提出设想，认为肛门直肠痛与社会心理因素密不可分[10]。而功能性肛门直肠痛所带来的睡眠障碍、心理压力，又会造成患者焦虑、抑郁，导致患者生活质量的下降甚至丧失工作能力。可见功能性肛门直肠痛和精神心理因素互为因果，如果疾病早期不予重视，很快形成“因病致郁、因郁致病”的恶性循环。因此，徐老遣方用药时强调对原发病和精神心理进行双向干预，在疏肝解郁、调理气机基础上根据患者症状酌加合欢花、玫瑰花、白薇、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲等药以养心安神、调畅情志。
因精神心理异常单靠药物治疗作用有限，医师应通过医患之间的充分交流，鼓励患者倾诉，有计划的在一定程度上改善其对疾病错误的认知和消极的态度，促使患者发挥其主观能动性，积极调节自身情绪，参与到对疾病的治疗之中。
整体观念是中医学理论体系的精华所在，强调人的形体和精神是互相依附密不可分的，人体与自然环境及社会环境是息息相关的。在疾病的诊治上也要具有这种整体观，不能片面地看待疾病的形成和发展。从精神、环境等多个角度对疾病进行干预，不仅是功能性肛门直肠痛诊治过程中重要的一环，也为攻克其他医学难题提供了更广阔的思路。
3、验案举隅
李某某，女，55岁。2023年4月12日以“反复肛门疼痛3个月余”为主诉就诊。现病史：患者自述3个月前因家中长辈生病，焦虑劳累后出现阵发性肛内疼痛不适，疼痛呈胀痛，部位固定，发作无明显规律，每次持续约数分钟消失，以情绪波动和久坐后尤甚。偶伴有里急后重，胁痛嗳气等不适。曾于当地医院就诊，辅助检查未见明显异常，未行系统治疗。此后3个月间疼痛未见缓解，发作较前频繁，遂求诊。现症见：阵发性肛内坠胀不适，偶有电击样刺痛，情绪波动后发作频繁，伴有腰骶部麻木感，口干口苦，饮食欠佳，小便调，频有便意，但大便色、质、量均正常，睡眠较差。舌淡苔薄，脉弦细。专科检查：截石位：视诊：肛门外形未见明显异常。指诊：按压括约肌无明显痉挛，无明显压痛点，未触及肿物及异常凹陷。肛门镜：所见直肠黏膜未见明显异常。既往史：体健，否认糖尿病、高血压病、冠心病等慢性病。西医诊断：功能性肛门直肠痛。中医诊断：肛门痛，肝郁脾虚证。治法：疏肝行气止痛，方剂：柴胡疏肝散加减。处方：柴胡15 g, 赤芍、白芍各10 g, 当归10 g, 白术20 g, 黄芪10 g, 生姜3 片，炙甘草10 ,川芎10 g, 香附10 g, 陈皮10 g, 川楝子10 g, 麸炒枳壳10 g, 延胡索10 g, 酸枣仁10 g, 合欢皮10 g。7剂，水煎服，早晚各1次。
二诊：服上方7剂后复诊。诉肛门痛已稍有改善，憋胀不适减轻，睡眠好转，但仍感骶尾部麻木，口干口苦，上方加郁金10 g, 蒲黄10 g, 炒五灵脂10 g。7剂，水煎服，日1剂。
三诊：上方稍调整前后服用12剂后复诊。患者自述肛门及骶尾部疼痛不适已基本消失，情绪较前好转，饮食睡眠佳，未再来，电话随访6个月未见复发。
按语：此为临床中常见的且有较强代表性的医案，患者为中老年女性，因家中有事，劳累及情绪变化后病发，患者有明显的肛门直肠痛，痛为坠胀疼痛，位置固定，时发时止，伴有口干口苦、里急后重，胁痛嗳气等不适。舌淡苔薄，脉弦细。患者因家事情绪不畅，肝失条达，气机郁滞，枢机不利，气血津液运行欠畅。足厥阴肝经循行肛周及阴器，气机不畅则发为少腹及肛门部胀痛不适。肝木郁而脾土虚，日久肝木乘脾则纳食欠佳、里急后重。脾胃运化功能失常，津液停滞酿湿生痰，痰湿停而瘀血结，水谷精微无从所化，肠络失养则愈发加重其肛门疼痛症状。综上，可辨证为肝郁脾虚证。选用疏肝理气代表方柴胡疏肝散为主方进行加减，配合当归、黄芪、白术、干姜理气健脾；川楝子、延胡索行气止痛；酸枣仁、合欢皮安神定志。二诊患者诉仍有骶尾部麻木刺痛，且口干口苦未解，加郁金以清肝热，配合前方以强行气之力，蒲黄、五灵脂活血定痛。效不更方，连服12剂，诸证皆消。全方以通为要，以理气为主要治法，攻补兼施，全方共奏疏肝理气、开郁止痛之功。
参考文献:
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文章来源:赵紫威,徐伟.从木郁达之辨治功能性肛门直肠痛经验浅析[J].光明中医,2024,39(14):2900-2903.
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期刊名称：中医临床研究
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主管单位：中国科学技术协会
主办单位：中华中医药学会
出版地方：北京
专业分类：医学
国际刊号：1674-7860
国内刊号：11-5895/R
邮发代号：80-108
创刊时间：2009年
发行周期：旬刊
期刊开本：16开
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