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王艳锋教授针药结合治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎临证经验
摘要：进入21世纪以来，伴随着人口老龄化问题的来临，膝骨关节炎的发病率也在逐年上升。西医认为膝骨关节炎是以慢性退行性病变为主要特征的疾病。中医学则归属于“痹证”范畴，称为“膝痹”,根据常见症状与体征大致可分为4种证型，其中以肝肾亏虚型较为常见。王艳锋教授采用中医辨证论治，将针刺与经典方剂独活寄生汤相结合，来治疗此类病症，疗效显著。
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王艳锋教授是湖南中医药大学附属岳阳医院颈肩腰腿痛二科的科主任，硕士研究生导师，多年来深耕于临床，擅长非手术疗法治疗腰椎间盘突出症、颈椎病、腰椎骨质增生症、肩周炎、退行性骨关节病、关节扭伤、腰肌劳损、风湿性/类风湿关节炎等多种急慢性疼痛病症，以及面瘫、中风后遗症、小儿脑瘫、小儿斜颈、偏头痛、三叉神经痛、便秘、痛经等各科杂症。尤其擅长脊柱短杠杆微调、针刺颈臂穴、倒悬推拿、骶管注射等疗法治疗腰椎间盘突出症、颈椎病重症顽症。笔者通过常年的跟师学习，总结出王教授针药结合治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎(KOA)临床验案1例，现报道如下。
1、临证新知
随着经济社会的不断发展，尤其进入21世纪以来，伴随着人们生活水平的提高与人口老龄化问题不断加重，越来越多的中老年人患上KOA。其主要临床表现为膝关节胀痛(特点为起步痛、活动痛、负重痛、静息痛),活动受限，关节畸形、肿大，骨擦感，肌肉萎缩[1]。严重者可出现膝内翻或膝外翻畸形[2]。关节局部有肿胀、压痛、屈伸运动受限，晨起时有关节僵硬及发紧感，持续时间常为几分钟至十几分钟，很少超过30 min。多数在关节活动时出现骨摩擦感，有骨摩擦音[2]。随着现代医药科学的不断发展及对骨关节炎研究的不断深入，发现KOA疼痛的发生与炎症因子、细胞合成及代谢因子、激素等有密切关系。免疫调节因子白细胞介素(IL)分为抗炎及促炎两大类，前者包括IL-4、IL-10、IL-13及IL-24等，后者包括IL-1、IL-5、IL-6及IL-7等[3]。IL-7不仅能刺激机体免疫细胞活性的表达，也能刺激TNF-α、IL-6等促炎因子的生化反应[4]。TNF-α是KOA发病过程中重要的炎症细胞因子，有研究表明，TNF-α在KOA患者中表达增高引起滑膜增生与肥厚，不仅促进软骨细胞蛋白酶激活剂的分泌，加速软骨胶原蛋白的溶解，还间接引起滑膜腺体萎缩，从而加速KOA进展[5]。此外，雌激素可通过雌激素受体(Estrogen receptor, ER)作用于关节组织，ER已被证实存在于成骨细胞与破骨细胞中，且ER对关节软骨、软骨下骨、滑膜等都有一定影响。研究发现，雌二醇与KOA严重程度呈负相关[6]。ER可抑制滑膜细胞产生炎症介质，进而对软骨起到保护作用。ER缺乏会降低对炎症因子如IL-1β、TNF-α等的抑制作用，加速软骨表面的破坏，出现游离碎骨片而反向加重炎症。因此，绝经后妇女由于缺乏雌激素也易发生KOA。
中医学认为此病的核心病机为本虚标实，本为肝肾亏虚，标为寒湿、湿热、瘀血、痰湿之邪。《黄帝内经》最早提出“骨痹”的病名，《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”“风寒湿邪三气杂至，合而为痹”;《素问·逆调论》曰：“肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人当挛节也”。以上古籍中的描述，点明了骨痹的发病部位、病因病机及症状特点，其临床表现以关节沉重、疼痛为主要特点，这些描述与现代膝骨关节炎的临床表现极其类似。
2、临证学验
2.1 电针结合中药治疗
自先秦以来，针刺治疗膝痹就具有较好的疗效，随着时代的变迁，这一治疗手段也在历代医家的手中不断改良革新，而这也为现在的临床治疗积累了丰富的经验。而电针仪则是通过将输出的电脉冲作用于人体穴位，通过对针刺部位的持续刺激，达到调节神经通路[7,8],调节神经化学机制[9],调节体内镇痛物质分泌[10-12],从而起到良好的镇痛作用。王教授治疗肝肾亏虚型KOA时多以督脉、足阳明胃经、足太阳膀胱经、足少阴肾经上的穴位为主穴，再加上局部阿是穴。王教授尤其强调针刺过程中“刺之要，气至则有效”与“治神守气”的重要性。取穴：梁丘、血海、内膝眼、犊鼻、阳陵泉、足三里、太溪、阴谷、腰阳关、局部阿是穴。梁丘为足阳明胃经之郄穴，与犊鼻配伍可有效缓解膝关节的疼痛。足三里是足阳明胃经之合穴，也是强壮保健之要穴，《针灸资生经》云：“诸病皆治”。血海具有通经活络、补血止痛的作用，可以改善膝关节局部的血液运行，修复受损关节[13]。太溪属足少阴经，是肾经原穴，有补肾壮骨的作用；阴谷同属足少阴经，主治膝髌疼痛，为肾经合穴，与太溪配合，可发挥补肾止痛的功效。内膝眼属足太阴脾经，可有效缓解膝髌疼痛。阳陵泉属足少阳胆经，为八会穴之筋会，是强筋的常用穴位，对于膝髌肿痛有明显的疗效。腰阳关属督脉，《温病条辨·湿温》曰： “督脉总督诸阳，为卫气之根本”。督脉向下至元气之 所，向上达诸窍之会，总督一身之阳气、网络诸脉、联结沟通内外阴阳、气血津液、脏腑肢体，故督脉通则百脉通、督脉安则百脉安[14]。且该穴本身具有补肾壮腰、舒筋活络的作用，对于肝肾亏虚型KOA患者可以起到很好的对症治疗效果。
中药治疗以独活寄生汤加减，重用独活为君，辛辣微温，可除久痹，且善下行，可祛筋骨间的风寒湿邪。臣以细辛、防风、秦艽、肉桂，君臣相伍，可共祛风寒湿邪；佐之桑寄生、杜仲、牛膝以补益肝肾、强筋健骨。当归、川芎、牛膝、肉桂活血化瘀，有“治风先治血，血行风自灭”之意。再将原方中的干地黄替换为熟地黄，芍药换成山药，再添一味山萸肉，以达到滋补肝肾，益精填髓的作用，人参换成药性较为平和的党参，有补虚而不伤正之意。加入益母草，可起到消炎止痛之效。最后一味甘草，不仅能起到调和诸药的作用，还能柔肝缓急止痛。
2.2 典型医案
肖某，女，60岁。2023年2月27日初诊。右膝关节疼痛1年余，加重10 d, 纳一般，寐欠安，无小便、大便尚调。入院后完善右膝关节MRI检查，结果显示：右膝退变并关节积液；腘窝囊肿；右股骨内侧髁及右胫骨平台骨髓水肿；考虑右膝前交叉韧带损伤。右膝外侧盘状半月板；右膝内外侧半月板后角变性(I-Ⅱ级)。右膝滑膜炎；建议结合CT检查。查体：右膝关节外观无明显畸形，扪之不发热，关节无肿大，关节周围压痛明显，右膝关节活动疼痛，右膝关节屈伸不利，髌骨研磨试验(+),浮髌试验(-)。右“4”字征(+),下肢内旋、外展活动受限，双下肢感觉、肌力、肌张力可。舌红苔薄白，脉弦细。西医诊断：右侧膝骨关节炎；中医诊断：膝痹，肝肾亏虚证。于岳阳市中医医院颈肩腰腿痛二科门诊治疗，治疗期间以电针配合口服中药为主。针刺取穴：梁丘(右)、血海(右)、内膝眼(右)、犊鼻(右)、阳陵泉(右)、足三里(右)、太溪(右)、阴谷(右)、腰阳关、局部阿是穴。针刺时患者采用仰卧位，腘窝处垫圆枕，屈膝135°～150°,穴位处皮肤常规消毒，采用2寸(0.30 mm×50 mm)一次性无菌毫针。右手持针，快速破皮后缓慢刺入至患者出现酸麻胀感，施以平补平泻，以经气传感为佳，得气后膝部穴位梁丘、犊鼻为一组，血海、内膝眼为一组，阳陵泉、足三里为一组，太溪、阴谷为一组连上电针，均使用0.2 Hz连续波，强度以患者耐受为度，留针30 min。每日1次，7次为1个疗程。方药采用独活寄生汤加减：白术15 g, 独活6 g, 桑寄生10 g, 熟地黄20 g, 川芎15 g, 杜仲10 g, 牛膝20 g, 益母草15 g, 当归15 g, 防风5 g, 山药12 g, 茯苓12 g, 党参15 g, 山萸肉15 g, 薏苡仁10 g, 甘草5 g。共7剂，水煎服，每日1剂，早晚餐后温服。患者共治疗2个疗程，治疗1个疗程后患者自诉右膝关节疼痛较前减轻，关节屈伸活动尚可，但上、下楼及下蹲时右膝关节痛甚，行走尚可。2个疗程后患者诉右膝关节疼痛较入院前明显缓解，上、下楼及下蹲时右膝关节痛甚较前明显减轻。1个月后电话回访，患者诉右膝关节已无明显疼痛，关节活动度基本如常。
按语：患者为老年女性，花甲之年，肝肾精气亏虚，肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚则筋骨不得濡养，精气亏虚则肾气不充，右下肢筋骨不得濡养，不荣则痛，发为膝痹。此病病性乃本虚标实，肝肾亏虚为本，右膝关节疼痛为标。故宜治以补益肝肾、通络止痛之独活寄生汤加减。在原方基础上将干地黄替换成熟地黄，芍药换成山药，再添一味山萸肉，以达到滋补肝肾，益精填髓的作用。另将人参换成药性较为平和的党参，有补虚而不伤正之意。加之薏苡仁、白术健脾益气祛湿，益母草消肿止痛。针刺选用督脉、足阳明与足太阳经以通经活络止痛，足太阴经以健脾益气补血。
3、小结
进入21世纪以来，伴随着人口老龄化问题的不断加深，KOA的发病率也在逐年升高，女性的发病率高于男性，且有研究表明，湖南省所在的中南地区KOA患病率，与东部、西北部、西南部相比略低，与北部、东北部相比略高，在全国发病率处于中等水平[15]。在骨关节炎中，膝关节受累是最为常见的，该病的致残率高达53%[16],这也为患者及其家庭以及社会造成巨大的经济负担[17]。《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，正气必虚”。独活寄生汤为补益肝肾、祛邪通络的经典名方。而在KOA的治疗方面，电针也具有明确的镇痛和改善关节活动度的疗效[18]。基于此，王教授根据此病本虚标实的病机，在临床上综合采用针药结合的方式，二者相辅相成可达到补益肝肾，通络止痛的治疗效果，以期缓解患者痛苦，提高患者生活质量。同时本案也为治疗此类病症开辟了全新的治疗思路与方案。
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基金资助:湖南中医药大学校院联合基金(No.2022XYLH187);
文章来源:李耀宇,王艳锋.王艳锋教授针药结合治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎临证经验[J].光明中医,2024,39(14):2782-2785.
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期刊名称：中医临床研究
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主管单位：中国科学技术协会
主办单位：中华中医药学会
出版地方：北京
专业分类：医学
国际刊号：1674-7860
国内刊号：11-5895/R
邮发代号：80-108
创刊时间：2009年
发行周期：旬刊
期刊开本：16开
见刊时间：4-6个月
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