瘢痕疙瘩是皮肤外伤后大量结缔组织增生和透明变性而形成的过度增长，是皮肤结缔组织对创伤的反应超过正常范围的表现[1]。其特点包括病变超过原始皮肤损伤范围持续性生长，外观表现为高出皮肤表面，质硬韧和充血的结节状、条索状或片状肿块样组织。研究[2-3]表明，伤口愈合过程中止血、炎症、增生和重塑连续和重叠的过程没有以连续和有限的方式发生，伤口的过度炎症会产生促纤维化分子，促纤维化环境能激活成纤维细胞产生大量胶原蛋白并沉积导致瘢痕疙瘩的形成。此外，瘢痕疙瘩处血液灌注显著高于其临近皮肤及远处皮肤，瘢痕疙瘩临近皮肤血液灌注显著高于远处皮肤[4]。目前现代医学对于本病的治疗方式主要为手术切除、放射治疗、局部注射、光电治疗[5]。

根据已有关于瘢痕疙瘩的中医病因病机认识和临床实践，我们认为“因痰致瘀，积瘀成瘤”是本病的核心病机，治疗宜化痰散结、活血化瘀。黑布药膏是赵炳南先生治疗瘢痕疙瘩的中医特色外用药膏，疗效较好[6]。火针疗法作为中医特色外治法，在瘢痕疙瘩的治疗上具有安全、微创、起效快的特点。我们在临床中除了应用汤药，还将黑布药膏和火针结合起来治疗本病，效果较好，现总结如下。

1、瘢痕疙瘩的病因病机

结合本病的皮损表现和伴随症状，我们发现中医古籍中记载的“瘢、瘢痕、黄瓜痈、蟹足肿”等与本病有近似之处。《诸病源候论·伤寒豌豆疮后灭瘢候》记载：“伤寒病发豌豆疮者，皆是热毒所为……其瘢犹黡，或凹凸肉起，所以宜用消毒灭瘢之药以敷之”，指出疮疖为热毒内袭脏腑，外发于肌表而成，疮疖愈后，余毒未尽，留于肌表，损伤经络，伤气伤血，久则气滞血瘀。若瘀血伏于筋脉、肌腠之中，日久不散，则可逐渐形成瘢痕。《医宗金鉴·外科心法要诀·黄瓜痈》记载：“此证生于背旁，一名肉龟，由脾火积毒而成”，《普济方》言：“积风热诸毒于肺脏，发于肌肉而为疮疖……而瘢痕不灭”，火热之毒灼伤津液，津气亏虚，气为血之帅，气虚致血液运行不畅，而生瘀血。瘀血为有形之邪，日久不散，凝聚于肌表，形成质地较硬的肿块；久病入络，血行瘀滞，气机运行受阻，不通则痛，痛微则为微痒，故瘢痕疙瘩多伴瘙痒，重者刺痛拒按。

根据其形态《简明中医皮肤病学》将瘢痕疙瘩命名为“锯痕症”，病因归于素有肺胃湿热，或脾湿内蕴，或由于金、刀、水、火之伤[7]。素体湿热，复受外邪入侵肌肤致使湿热与外在毒邪搏结，造成气机阻滞，血瘀凝结而成；亦有先天禀赋不足，余毒未净，复受外伤、外邪侵袭，而致营卫不和，气机失调，气滞血凝。亦有研究者认为瘢痕疙瘩的形成是因皮肤受损，正虚邪入，气血凝滞，后疮面虽愈，但浊邪未泄，与体内痰、瘀、湿搏结而成瘢痕[8-9]。

2、从“痰-瘀-瘤”角度探讨瘢痕疙瘩的发病

痰瘀互结而致有形之积、聚、瘤一类疾病的论述，历代医书均有记载，如《灵枢·百病始生》论述了痰瘀互结成积的病因病机，曰：“湿气不行，凝血蕴里而不散……而积皆成矣”。《千金要方》《外台秘要》记载了唐代以前大量的医论、医方，从其中的千金苇茎汤、朴硝荡胞汤、白薇丸、葶苈丸等方剂中可以见痰瘀同治之法在当时已广泛应用。之后朱震亨集各医家之长，并结合自己临证经验，提出“痰挟瘀血，遂成窠囊”[10]，明确痰瘀互结的概念；近代医家据此认为，痰瘀之邪又得窠囊之庇护，痰瘀胶结，蓄而化毒而成瘤[11]。

瘢痕疙瘩临床表现为突出皮肤表面的肿物，符合中医“瘤”的临床表现，此外，从本病的其他临床表现来看，皮损触之质韧、形状多样，符合中医“痰”的特点；瘢痕组织内血管大量增生、血运丰富，且瘢痕疙瘩多伴瘙痒刺痛，肌肤甲错，符合中医“瘀”的表现。综上，并基于既往研究[12-14]与临床实践，我们认为本病的发生或因素体禀赋不足，肾阴亏虚，相火过旺，火热伤津，煎熬津液成痰，阴虚血行不畅为瘀，痰瘀结聚，搏结于脉络；或由皮肤受损，机体屏障被破坏，加之外感毒邪或先天禀赋不耐、情志不畅，正虚邪入，导致脾胃气机受损，形成痰湿，痰湿进一步困脾，运化失职，水液不通，化为顽痰，顽痰胶结于皮里膜外，经络不通，气血不行，久积成瘀，痰瘀日久化热，痰、热、瘀、毒相互搏结成瘤，发于皮肉之间而成瘢痕疙瘩。可见，“因痰致瘀，积瘀成瘤”是本病发生的核心病机。

痰与瘀分别是体内津液和血液运行失常的产物，同时痰瘀又均可以阻滞气血运行，互为因果，且痰瘀又容易相互搏结，因此本病缠绵难解。在本病的治疗过程中需同时针对“痰”与“瘀”进行治疗，以豁痰祛瘀化瘤为治疗总则。此外，痰瘀互结，阻滞气机，气机不畅，郁而化热，热邪久积不散，形成热毒，因此治疗上还应兼顾清热解毒。

3、从“痰-瘀-瘤”角度治疗瘢痕疙瘩

3.1中医内治法

中药内治法从整体观念出发，遵循辨证论治的原则，调和患者体质，不但能有效改善瘢痕疙瘩的现有症状，如红肿、疼痛、瘙痒等，还可以调和气血、平衡阴阳、疏通经络，降低瘢痕复发以及再次受到创伤后产生瘢痕的几率。《医宗金鉴·外科心法要诀》记载：“黄瓜痈……起宜服仙方活命饮，加羌活、柴胡或夺命丹治之”，指出治疗瘢痕疙瘩宜清热解毒。《疡医大全》记载：“肉龟疮……不可去针，内服荆防败毒散加天花粉、乳香、没药，然后再泻其针”，指出治疗瘢痕疙瘩除清热解毒外，还应活血化瘀透脓。现代学者[15]治疗瘢痕疙瘩也以活血化瘀为中心，兼以清热解毒、散结消癥、通经活络。又如有学者[16-17]采用五灵脂丸治疗瘢痕疙瘩亦取得较好的临床疗效。《玉楸药解》中记载五灵脂“最破瘀血，善止疼痛，凡经产跌打诸瘀、心腹胁肋诸痛皆疗。”现代研究[18]显示，五灵脂具有抗炎、抗溃疡、改善血流、抗凝和抗血小板聚集等作用。有学者[19]通过文献研究发现，使用药物类别最多的分别为活血化瘀药、化痰药和清热药，提示瘢痕疙瘩中药治疗上应兼顾化痰、祛瘀以及清热以达化瘤之功效。我们临床上自拟瘢痕疙瘩核心方进行临证加减，组成：连翘20 g，蒲公英30 g，丹参15 g，刘寄奴15 g，鸡血藤15 g，炒莱菔子10 g，煅牡蛎15 g，醋五灵脂15 g。其中莱菔子、煅牡蛎化痰散结，丹参、刘寄奴、鸡血藤、醋五灵脂活血化瘀，连翘、蒲公英清热解毒。全方活血、化痰、清热兼顾，临床应用效果较好。

3.2中医外治法

3.2.1火针疗法

火针疗法集“针”“灸”“火”之功效于一体，以针刺之法激发经气、直达病所，以灸之功散寒祛邪、调和气血，以火之力温经通脉、活血通络[20]，因此被广泛应用于皮肤病的临床治疗上。《针灸聚英》言：“凡癥块结积之病，甚宜火针”，火针以其火热之力，引火助阳，疏通经脉，温阳化气，增强气血运行，使气机疏利，津液运行，从而达到散结消积化瘀行血的目的，可治疗各种因气、血、痰、湿、瘀等病理产物积聚而形成的瘤体、肿块[21-22]。火针以其火热之力还能以热泄热、开门祛邪，引火热毒邪外散，达到清热解毒止痛之功效，如明代医家龚居中在《红炉点雪》中所言：“热病得火解者，犹暑极反凉，犹火郁发之之义也”。《外科正宗》言：“火针之法独称雄，破核消痰立大功”，火针灼热的针体刺入瘢痕部位，可激发局部阳气，推动气血运行，给皮下难以发越的阴凝痰浊之邪以出路，促进瘢痕消退。痰浊属阴邪，火热化气，气能载津、气能行津，故痰浊之邪得火热之行，不除自化，正如《红炉点雪》中所言：“痰病得火解者，以热则气行，津液流通故也”。

火针疗法通过直接刺激局部皮肤以疏通经络，调和气血，促使离经之血排出，使局部瘀血去，新血生，从而达到通经活络、温通气血之功。此外，火针属于贺氏三通法中的温通法，具有激发经气、温阳散寒化瘀之功，主要适用于疑难病、顽固性病症、痰凝血瘀证等[23]。有学者[24]通过火针治疗瘢痕疙瘩，经1年治疗后，患者瘢痕组织较治疗前变平、体积较前缩小、颜色逐渐变浅、质地柔软可提起、瘙痒灼痛感消失，且随访未见加重和复发。火针还具有清泻火热的作用，可借火热之力，达到以热引热、火郁发之、引气发散之功，进而可使火热毒邪外散，使热证得治[25-26]。炽热的针体刺入皮肤打开肌肤腠理，其火力引动痰热、瘀热等毒邪外出，从而达到清热、化痰、祛瘀、解毒之功效。

火针操作方法：暴露施术部位，清洁局部皮肤，予75%乙醇外用消毒患处，于瘢痕疙瘩皮损处皮内注射2%利多卡因至皮肤发白，取贺氏中粗火针（直径0.65 mm），在酒精灯外焰上灼烧针体及针尖，烧至红里发白，遂将针刺于瘢痕组织，迅速点刺不留针。深度以刺透瘢痕壁为度，约每0.5 cm2刺一针。采用围刺与散刺相结合的方法，先围绕瘢痕针刺一周，再在瘢痕内部散刺。刺毕，挤压瘢痕疙瘩，排除内部瘀血，嘱患者火针部位72 h内保持干燥。每2周治疗1次。

3.2.2黑布药膏疗法

中药药膏外用治疗瘢痕疙瘩，也多用清热、化痰、祛瘀、解毒之法，如《刘涓子鬼遗方》的“六物灭瘢膏方”、《备急千金要方》的“灭瘢痕方”、《太平圣惠方》的“灭瘢方”均以清热解毒、养血化瘀、滋阴润燥为法外治瘢痕。现代学者[27-29]应用五倍子、蜈蚣、冰片等软坚散结、活血化瘀药物，自制外用药膏治疗瘢痕疙瘩，均取得较好疗效。其中最具代表性的是赵炳南先生的黑布药膏疗法。黑布药膏是其在行医过程中收集到的祖传秘方，该方应用在化脓性疾病治疗中，无论创面多大多深，愈后瘢痕都很小，后将其用于瘢痕疙瘩的治疗[30]。黑布药膏由五倍子840 g、金头蜈蚣10条、梅花冰片3 g、老黑醋2500 ml、蜂蜜180 g熬制而成。方中五倍子味酸涩性寒，可收湿敛疮、解毒消肿，《雷公炮制药性解》记载其“善收顽痰，解诸热毒”，用量最大为君药。蜈蚣攻毒散结，通络止痛，其味辛温，《医学衷中参西录》言“蜈蚣走窜之力最速，内而脏腑外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”，佐五倍子化瘀散结为臣药。冰片生肌镇痛，《医林纂要》记载“冰片主散郁火，性走而不守，能生肌止痛”；老黑醋软坚散结，《本草拾遗》记载“黑醋破血运，除癥结坚积”，冰片、老黑醋共为佐药。蜂蜜调和诸药，生肌敛疮，《神农本草经》记载“蜂蜜能益气补中，止痛解毒”为使药。诸药合用，共奏化痰散结、破瘀消癥之功，治疗瘢痕疙瘩临床效果显著[31]。多项研究分别从降低成纤维细胞数密度和胶原纤维面积密度；以及抑制Ⅰ型胶原、转化生长因子β1的表达，促进Ⅲ型胶原、基质金属蛋白酶1的表达，增加组织胶原酶，降低胶原含量，从而抑制瘢痕组织的增生来阐述黑布药膏治疗瘢痕疙瘩的机理[32-34]。

黑布药膏用法：清洁局部皮肤，予75%乙醇外用消毒患处，于瘢痕疙瘩皮损处外涂黑布药膏2～3 mm厚，表面覆盖膏药布，以胶布固定膏药布。48 h后患者自行揭除药布及膏药（如局部破溃不严重，可以清水清洗局部；如果出现破溃，则以75%乙醇清洗），停用24 h后，再次治疗。

火针与黑布药膏联合治疗，其中火针刺入瘢痕组织能够起到开门祛邪、疏泄腠理，使体内浊气随所出之恶血从表而去，同时鼓舞正气，激发阳气，温通气血，活血祛瘀；黑布药膏通经络、清热毒、化痰瘀以软坚散结。同时火针针刺后形成人工微小窦道，不仅增加黑布药膏药物接触面积，更有利于其渗入瘢痕深处，从而更好地发挥其破瘀软坚散结的功效。我们在临床实践中发现，二者合用，作用相须，共奏豁痰、祛瘀、化瘤、解毒之效，可明显提升临床治疗效果。

对于局部瘢痕疙瘩，可采取一种外治法治疗，亦可多种外治法联合应用，效果更好。对于泛发周身以及尚处于活动期的瘢痕疙瘩，内治外治联合治疗方可达到满意的效果，外治直接作用于瘢痕，缓解症状；内治有效针对“痰-瘀-瘤”的病因病机，改善体质。内外合治，相辅相成，疗效显著。

4、典型病案

患者，女，29岁，2020年10月20日初诊。主诉：阴阜部瘢痕疼痛伴瘙痒5年余，加重2个月。5年前阴阜部纤维瘤手术切除后出现瘢痕疙瘩，逐渐增大，并伴瘙痒，曾于外院局部注射曲安奈德注射液、平阳霉素注射液等，皮损可部分消退，但停药后复发增生。刻下症见：阴阜部见45 mm×33 mm×7 mm暗红色肥厚增生性瘢痕，质韧，疼痛瘙痒，纳眠可，二便调，月经规律，舌暗红、苔白腻，脉弦滑。否认药物食物过敏史及其他疾病史。西医诊断：瘢痕疙瘩；中医诊断：蟹足肿（痰瘀互结）；治法：行气化痰，活血祛瘀。治疗方案：火针联合黑布药膏外涂治疗。1）火针治疗：利多卡因局部病损封闭后，予酒精灯烧红火针，针刺深度0.5～1.0 cm，以刺透瘢痕壁为度，针刺密度约每0.5 cm2刺一针，采用围刺与散刺相结合的方法，先围绕瘢痕针刺一周，再在瘢痕内部散刺。刺毕，挤压瘢痕疙瘩，排出内部瘀血，嘱其火针部位72 h内保持干燥，每2周治疗1次。2）黑布药膏：火针治疗结束72 h后外涂黑布药膏。清洁局部皮肤，予75%乙醇外用消毒患处，于瘢痕疙瘩皮损处涂黑布药膏2～3 mm厚，表面覆盖膏药布，并以胶布固定，48 h后患者自行揭除药布。如局部未破溃，可以清水清洗局部；如果出现破溃，则以75%乙醇清洗。停用24 h后，再次涂药，如上法反复用药至下次火针治疗前24 h。

2020年12月29日，连续治疗5次后：患者瘢痕体积明显缩小，大小约40 mm×30 mm×4 mm，颜色变浅，瘙痒疼痛感缓解，舌暗红苔白腻，脉弦滑。继予患者上述治疗。

2021年3月9日，连续10次治疗后，患者瘢痕已变平，面积较前缩小，大小约38 mm×27 mm×1 mm，颜色变浅，无疼痛瘙痒感，舌暗红苔白腻，脉弦滑。患者对效果满意，未再治疗，3个月后随访未再复发。治疗前后效果见图1。

图1 瘢痕疙瘩患者治疗不同时间局部情况

5、小结

火针与黑布药膏联合治疗，针对瘢痕疙瘩形成的“痰-瘀-瘤”过程，各个击破，优势互补，可以起到豁痰、祛瘀、化瘤、解毒的功效，临床疗效大于单独疗法治疗。此外因瘢痕疙瘩病情复杂，治疗困难，临床中还可以结合其他中医外治疗法，如中药涂搽、毫针针刺、针刀治疗等方法。今后，可进一步完善此理论指导下各种治疗瘢痕疙瘩的内治、外治方法，开展临床试验研究，不断挖掘、整理，发挥中医药治疗的优势。

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基金资助:国家自然科学基金(82305247);

文章来源:李林昌,张广中,仪凡,等.基于“痰-瘀-瘤”探讨火针联合黑布药膏治疗瘢痕疙瘩经验[J].中医杂志,2024,65(23):2482-2486.