叶建州（1963—），云南省中医医院教授，博士研究生导师，第六、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中西医皮肤科临床及科研工作30余年，擅长中西医结合论治皮肤科常见病及疑难重症。临证擅长从精神情志症状入手，以“五脏藏神”理论为基础辨治皮肤病。

特应性皮炎（atopic dermatitis,AD）是一种具有遗传倾向的慢性、复发性、炎症性皮肤病，以面部、眼睑及四肢屈侧等部位反复出现湿疹样、苔藓化皮损及皮肤干燥、剧烈瘙痒为主要表现，常伴有过敏性鼻炎、过敏性哮喘等其他特应性疾病[1]。AD好发于婴儿期和青少年时期，近年来中国儿童AD的发病率呈上升趋势[2]。AD发病机制复杂，目前认为主要与遗传体质、环境因素、神经免疫失调、皮肤屏障破坏和皮肤微生物群失调等相关[3-4]。目前AD治疗药物中绝大部分为成人用药，缺乏儿童用药的证据，免疫抑制剂、钙调磷酸酶抑制剂等药物在儿童中应用的安全性尚不明确[5]。生物制剂及小分子药物治疗方面虽取得了一定进展，但因长期安全性不明确及相对昂贵的价格，限制了其临床的广泛使用[5-6]。

儿童AD可归于中医学“浸淫疮”“四弯风”“奶癣”“血风疮”等范畴，叶建州教授认为瘙痒-睡眠心理障碍是AD的主要表现之一，精神心理障碍不仅是AD的病理产物，也可是AD的致病因素。现代医学也表明部分安眠药、抗抑郁药可改善AD症状[7]，但不良反应较多[8]。基于儿童AD临床用药的困境及精神心理因素在AD发病中的重要性，叶教授根据中医“五脏藏神”理论，运用调心治神法治疗儿童AD，形神同治，屡获良效。现将其临证经验总结如下。

1、从心神论治AD的理论依据

《素问·阴阳应象大论篇》云：“怒伤肝、喜伤心、忧伤肺、思伤脾、恐伤肾”，明确指出了精神情志可影响五脏机能，与人体生理、病理活动密切相关。《灵枢·卫气》云：“神生于五脏，舍于五脏，主导于心”，神虽分属于五脏，但主导于心。《灵枢·邪客》认为：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心神在神志活动中占有重要作用，主宰人体精神、意识、思维活动和脏腑、经络、形体官窍的生理活动。“神”是生命的原动力，“心”是一切生命活动的主宰。现代研究[9-10]证实精神心理因素是特应性皮炎的重要诱因，AD患者由于长期瘙痒易致焦虑、抑郁等精神心理障碍，而精神心理障碍又会扰乱神经、免疫、内分泌系统，加重炎症反应造成疾病复发加重。

《灵枢·本神》曰：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失，破䐃脱肉，悴色夭”，明确指出心神与皮肤病关系密切。长期焦虑、紧张等不良情绪或突然的精神刺激，均可致心神不安，引起或加重皮肤瘙痒、疼痛等症状，即王冰在《重广补注黄帝内经素问》中所注“心寂则痛微，心躁则痛甚，百端之起，皆自心生，痛痒疮疡，生于心也”之意。《外科启玄》曰：“凡疮疡，皆由五脏和六腑壅滞，则令经脉不通而生焉。”外科疮疡的发病与脏腑气血失调关系密切，而脏腑功能正常也赖于“心神”的调摄。

2、心神失调为儿童AD重要病机

AD患儿多有躁动不安、易激惹、精神无法集中、夜寐不安等心不藏神的表现。研究证实多数AD患儿存在睡眠障碍[11]，而长期睡眠障碍会影响AD患儿生长发育，引起注意力不集中、记忆力减退及多动症等一系列注意缺陷多动障碍（ADHD）相关表现[12]，进而影响儿童的学习和认知能力[13]。随着AD严重程度的增加，患儿抑郁和焦虑的严重程度也随之增加，患精神疾病的风险也比正常儿童明显升高[14]。

《素问·至真要大论篇》提出“诸痛痒疮，皆属于心”，指明了心与皮肤病瘙痒、疼痛之间的关系。小儿具有“心常有余”“肝常有余”的生理特点，历代医家多从“心火”的角度论治儿童AD，而叶教授认为心与AD之间的关系不仅体现在心主火热，还应包括心主血脉和心藏神。心火内炽，热郁肌表，气血壅滞，则见红斑、丘疹、渗出、痒痛；心主血脉，血脉不利，气血失和，可见皮肤干燥、瘙痒；心藏神，心神不守，则见躁动不安、睡眠障碍等表现。

3、调心治神法治疗儿童AD经验

叶教授认为儿童AD急性期以邪盛心神被扰为主，当治以清心泻火宁神；久病多虚、多瘀，慢性期多见心神失养，血脉不利，宜从养心通脉安神着手；瘙痒、睡眠障碍及精神心理症状均与“心不藏神”相关，故镇心潜阳摄神贯穿始终。遣方用药结合小儿“脏腑娇嫩、形气未充”及“肝常有余脾常不足，心常有余肺常不足，肾常虚”的生理病理特点，用药清灵，中病即止，避免峻猛攻伐之品，具体辨治思路如下。

3.1 清心泻火宁神

《素问·六节藏象论篇》提到：“心者，阳中之太阳，通于夏气。”心在五行中属火，火为阳邪，故称“火脏、阳脏”。火性炎热升腾，灼烧津液，生风化燥，易致瘙痒、疼痛。《内经知要》注：“热甚则疮痛，热微则疮痒，心主热，火之化，故痛痒诸疮，皆属于心也。”

小儿为纯阳之体，心肝常有余、肾常虚，易致心火炽盛，火毒壅滞肌肤，气血失和，见全身起红斑、丘疹、水疱，甚至渗出、糜烂；火热生风化毒，则见瘙痒甚或红肿热痛；心主藏神，小儿神气怯弱易使邪热相乘，心神失守则见烦躁惊悸，入睡困难，甚则夜寐惊叫；子病及母，肝不藏魂则见多梦易醒，梦中啮齿，焦虑、易冲动和多动。可见心主火热的致病特点与AD急性期的临床特征相符，故治疗应以清心泻火宁神为主，辅以平肝祛风、交通心肾，方以自拟清心宁神汤加减，由淡竹叶6 g、灯心草6 g、莲子心10 g、竹茹10 g、生地黄10 g、茯苓15 g、蒺藜15 g、钩藤10 g、蝉蜕6g组成。方中淡竹叶、灯心草清心除烦、利尿泻火，使心火从小便而出；莲子心清心安神、交通心肾，《本草新编》云：“莲子之心，清心火，又清肾火。二火炎，则心肾不交。二火清，则心肾自合”；竹茹清热化痰、除烦定惊，生地黄清心凉血、滋肾阴，茯苓利湿健脾并宁心安神；蒺藜、钩藤平肝清心、祛风止痒，蝉蜕宣散风热止痒，助钩藤息风定惊。心火甚，火热逼迫津液外溢，皮损渗出多者，加连翘以泻心热、清热解毒；瘙痒甚者加苦参清热燥湿止痒；大便干结者加栀子泻火除烦、通利二便。

3.2 养心通脉安神

《景岳全书·外科钤》曰：“凡疮疡之患，无非血气壅滞，营卫羁留之所致”，说明血脉不和是导致皮肤病的主要病机之一。《素问·痿论篇》提出“心主身之血脉”，《灵枢·本神》云：“心藏脉，脉舍神；肝藏血，血舍魂；脾藏营，营舍意”，明确指出心主血脉依赖“心神”的调摄，而“心神”也赖于心血的滋养和血脉的通利。心主血脉功能异常主要表现为血脉运行不利和精神情志的异常，虚证为气血阴阳的不足，在AD主要表现为皮肤干燥脱屑、瘙痒等；实证则为寒痰饮瘀的阻滞，症见皮损肥厚、苔藓样变及色素沉着等。正虚心神失养则心悸、抑郁、喜悲伤；邪扰心神则易激动、躁动不休、夜寐不安等。《景岳全书·不寐》指出：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”AD患儿因瘙痒导致长期睡眠不佳，易耗伤心血，心神失养，则入睡更难、寐浅易醒，醒时搔抓又加重瘙痒，形成瘙痒-睡眠障碍-瘙痒的恶性循环，导致白天注意力不集中，健忘困倦，反应迟钝，抑郁悲伤。长期搔抓致皮损肥厚、苔藓样变及色素沉着等慢性期的皮损特征与气血失调日久导致血瘀、血燥的致病特点相符。此期应治以养心通脉安神，通过改善患儿睡眠和精神心理症状，减少搔抓继而改善皮损，方以自拟养心安神汤加减，由柏子仁10 g、首乌藤10 g、茯神10 g、茯苓15 g、丹参10 g、远志10 g、五味子5 g、太子参12 g、甘草6 g、大枣6 g、白芍10 g组成。方中柏子仁、首乌藤养心安神，首乌藤还可养血祛风、通络止痒；茯神、茯苓宁心安神健脾；丹参养血除烦，活血通脉，可改善肥厚、苔藓样皮损及色素沉着；远志安神定志助眠，又可祛痰散结，助皮损消退；五味子能补五脏，养心敛阴安神并滋阴润燥止痒；太子参清补肺脾、益气生津，不助阳生火，契合小儿“肺常不足”“脾常不足”的病理特点；甘草、大枣补中益气，取气能生血之意，同时能调和药性和口感，便于小儿服用，三药相合健脾益气生血使心血生化有源，心神得养；白芍养血滋阴柔肝，防肝旺母病及子致心神被扰。久病多瘀，症见皮损肥厚、苔藓样变者，加鸡血藤以活血散结、通络止痒；气血失和、肌肤失养、瘙痒伴皮肤干燥脱屑者，加当归养血润肤止痒、活血散结，补而不滞；反应迟钝、抑郁悲伤者，加石菖蒲开窍化痰、醒神益智，《神农本草经》注曰：“主风寒湿痹，咳逆上气，开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声”；健忘、注意力不集中者，加益智仁安神益智。

3.3 镇心潜阳摄神

瘙痒是AD最主要的症状，现代医学认为AD的剧烈瘙痒与神经兴奋[15]、睡眠障碍[16]密切相关。《景岳全书》言：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，《伤寒杂病论》载：“心神主宰五脏，脏腑失和而神不安，神不安者目难眠”，说明瘙痒、睡眠障碍均是心神不安的表现[17]。暴露部位的皮损及剧烈瘙痒易导致抑郁、焦虑、ADHD等精神心理疾病[13,18]。《医理真传·杂问》谓：“夫心者，神之主也，心君气足，则百魅潜踪，心君气衰，则群阴并起。”心不藏神则惊悸不安、六神无主，肝不藏魂则烦躁易怒、狂乱冲动，肺不藏魄则精神恍惚、毛悴色夭，脾不藏意则抑郁迟钝、注意力不集中，肾不藏志则惊恐健忘、精神不振。《类经·天年有度》亦云：“意志思虑之类皆神也。合言之则神藏于心，而凡情志之属，惟心志所统是为吾身之全神也”，说明精神情志异常发于五脏，虽表现各异但统领于心神。

由此可见，AD的瘙痒、睡眠障碍及精神心理症状与“心不藏神”密切相关。基于此，叶教授提出镇心潜阳摄神的治疗思路，不仅可重镇止痒，还可改善患儿睡眠质量，缓解精神心理症状，故应贯穿治疗始终。临证在辨证论治基础上常加用煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母、石决明、磁石、龟甲等潜阳摄神药，北宋名医徐之才《药对》中提到“重可镇怯，亦是沉降药，有向内而下行，有清热潜下作用”。入睡困难、睡眠质量差、抑郁健忘、注意力不集中者，常煅龙骨、煅牡蛎同用以镇心潜阳摄神，《医学衷中参西录》云：“龙骨、牡蛎能宁心固肾，安神清热”；焦虑烦躁、失眠多汗者，用煅牡蛎以滋阴潜阳、收敛固涩；心悸失眠、胆怯易惊、皮损渗出者，用煅龙骨镇心潜阳并收湿敛疮，《本草纲目》记载龙骨能“收湿气”；挤眉弄眼、调皮多动、暴躁易怒甚至有攻击行为者，常用珍珠母、石决明以摄神定惊、平肝潜阳；惊悸失眠、耳鸣眼花者，用磁石以镇惊潜阳、聪耳明目；久病及肾，阴虚阳亢见虚烦失眠、惊痫抽动、发育迟缓者，用龟甲以滋阴潜阳摄神、益肾健骨固精。现代药理研究也证实龙骨[19]、牡蛎[20]、珍珠母[21]均含有丰富的钙离子，不仅能降低毛细血管通透性，还可以调节机体的免疫功能，具有止痒、镇静安神、抗抑郁等作用。

4、验案举隅

患儿，男，9岁，2023年3月27日初诊。主诉：面颈、躯干、四肢红斑、丘疹、瘙痒8年余，加重1周。患儿出生1个月后面颈部开始起红斑、伴渗出，瘙痒，诊断为“特应性皮炎”，9年间曾外用地奈德、糠酸莫米松等糖皮质激素药膏，夫西地酸、莫匹罗星等抗生素药膏和丹皮酚、紫草膏等中药药膏，口服氯雷他定、西替利嗪等抗组胺药，病情时轻时重，间断反复。1周前因不能安静听课被责骂后病情复发。刻下症见：患儿面颈、躯干、四肢对称分布红斑、丘疹，小腿外侧渗出、糜烂，肘窝、腘窝见苔藓样斑片，瘙痒剧烈，夜寐不安，梦中惊悸，急躁好动，注意力不集中，易汗出，纳可，大便偏稀、每日1或2次，舌尖红、苔薄白腻，脉弦细。西医诊断：特应性皮炎。中医诊断：四弯风（心火扰神、肝风内动证）。治法：清心泻火宁神，平肝祛风止痒。处方予清心宁神汤加味：淡竹叶6 g、灯心草6 g，莲子心10 g，竹茹10 g，生地黄10 g，茯苓15 g，蒺藜15 g，钩藤10 g，蝉蜕6 g，连翘10 g，煅龙骨（先煎）15 g，煅牡蛎（先煎）15 g，首乌藤10 g，麸炒白术15 g，甘草6 g。3剂，两日1剂，水煎，早晚饭后分服。同时予院内制剂燥湿止痒散（由苦参、龙胆草、白头翁、透骨草、虎杖、大黄、重楼组成）合院内制剂润肤止痒散（由广藿香、香薷、茵陈、透骨草、乌梅、蒲公英、大黄组成）煮水后温湿敷，每次15 min，每天2次，以清热解毒、润肤止痒；湿敷洗净后，渗出处予地奈德乳膏与夫西地酸乳膏1∶1混合外擦，余皮损处外擦院内制剂紫连膏（由紫草、地黄、黄芩、黄连、黄柏、龙胆、当归、虎杖、紫花地丁、蒲公英、白蔹、冰片组成）每天2次，全身无渗出、糜烂处外擦润肤乳每天至少2次。

2023年4月3日二诊：小腿皮损已无渗出，糜烂愈合，面颈、躯干部红斑变暗，皮肤干燥脱屑好转，瘙痒减轻，夜寐惊悸和急躁好动改善，汗出较前减少，胃纳好转，大便每日1次、质稍溏，舌淡苔薄白，脉滑细。皮疹渗出减少，热邪渐退，前方去连翘，继续口服7剂，煎服法同前。因皮损已无渗出，停用燥湿止痒散，余外用药及治法同前。

2023年4月17日三诊：患儿全身皮损逐渐消退，无新发皮损，瘙痒减轻，睡眠改善，时有梦中惊醒，醒时有汗，二便正常，舌淡红、苔薄白，尺脉沉。二诊方去灯心草、蒺藜，加五味子、制远志以养心安神定志，敛阴止汗，7剂，煎服法同前。停用润肤止痒散、地奈德乳膏和夫西地酸乳膏，全身继续外擦润肤乳，未消退皮损处局部外用紫连膏，每日2次。

2023年5月4日随访，患儿家属代诉三诊方服完后病情明显好转，出汗正常，可安静听课，夜寐安，故自行停服中药，继续全身外擦润肤乳改善皮肤干燥。患儿家属提供照片示皮损基本消退，皮肤干燥改善，病情平稳无复发。

按语：患儿出生1个月即发病，属中医先天禀赋不耐，小儿肾常不足，水不制火则心火易亢，加之被责骂后情绪不佳，气郁化火，心主藏神，小儿气血未充，神气怯弱易使邪热相乘而扰神，神不守舍则见夜寐不安、梦中惊悸、注意力不集中；子病及母，心肝火热，风火相搏，则急躁好动；火热郁结肌肤，与气血相搏，则发为红斑、丘疹；火热逼津液外溢则渗出，热微则痒则见瘙痒；汗为心之液，心经火热逼心液外溢，则汗出。首诊治以清心泻火宁神，兼平肝祛风止痒，选方清心宁神汤加味，方中淡竹叶、灯心草入心经清心除烦利尿，使邪有出路；莲子心清心安神、交通心肾，神得以收敛于心，则睡眠安稳；竹茹清热化痰、除烦定惊；生地黄清心凉血、滋肾阴；茯苓宁心安神、利湿健脾止渗出；蒺藜、钩藤平肝清心、祛风止痒，蝉蜕宣散风热止痒，助钩藤息风定惊，三药均入肝经，取抑木泻火之意；加连翘以泻心热、清热解毒；煅龙骨、煅牡蛎合用镇心摄神、止痒助眠、敛汗，且煅龙骨可收湿止渗出，煅牡蛎咸寒软坚可消苔藓样皮损；热为阳邪，易伤阴血致心神失养，加首乌藤养心安神并祛风通络止痒；麸炒白术健脾益气燥湿，甘草生用清热解毒并补益中气，同时调和诸药和药物口感。二诊时皮疹、瘙痒及睡眠、精神诸症改善，皮疹已无渗出，小儿脏腑娇嫩，形气未充，为防苦寒伤及脾胃，故去连翘。三诊时，患儿皮损和瘙痒减轻，为心火渐清，但阴血已伤，心神失养故梦中惊醒，汗为心之液，心神失于固摄则汗出，故去灯心草、蒺藜，加五味子、制远志以养心安神定志，敛阴止汗而收功。本案治疗以“五脏藏神”为指导，结合小儿生理特点，病位立足于心、肝，在调心治神的基础上，根据兼症灵活加减用药，形神同治，在治疗皮损的同时改善了患儿精神心理状态，终获良效。

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基金资助:国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目;国家中医药管理局第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师(国中医药人教函[2022]76号);

文章来源:杨瑾,杨雪松,伍迪,等.叶建州运用调心治神法治疗儿童特应性皮炎经验[J].中医杂志,2024,65(18):1865-1869.