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气虚血瘀型中风后痉挛性偏瘫采用推拿联合补阳还五汤加减治疗的临床研究

2020-08-14 108 上传者：管理员

摘要：目的：观察推拿联合补阳还五汤加减治疗气虚血瘀型中风后痉挛性偏瘫的临床疗效。方法：选取80例气虚血瘀型中风后痉挛性偏瘫患者，随机分为对照组和观察组各40例。对照组给予常规基础治疗和康复训练，观察组在对照组基础上给予推拿联合补阳还五汤加减治疗，2组均治疗2周。比较2组治疗前后的中医证候积分、改良Ashworth痉挛量表(MAS)评分、功能综合评定量表(FCA)评分、临床神经功能缺损程度评分(NDS)、四肢简化Fugl-Meyer运动功能(FMA)评分及临床痉挛指数(CSI)，评价2组临床疗效。结果：治疗后，2组中医证候积分均较治疗前降低(P<0.01,P<0.05)，观察组中医证候积分低于对照组(P<0.05)。治疗后，2组MAS评分均较治疗前改善，观察组MAS评分改善程度优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，2组FCA、FMA评分均较治疗前升高(P<0.05)，观察组FCA、FMA评分均高于对照组(P<0.05);2组NDS、CSI均较治疗前下降(P<0.05)，观察组NDS、CSI均低于对照组(P<0.05)。观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(Z=-2.327,P=0.020<0.05)。结论：推拿联合补阳还五汤加减治疗气虚血瘀型中风后痉挛性偏瘫，能明显改善患者的痉挛程度、神经功能缺损症状及运动功能，降低中医证候积分，临床疗效优于常规基础治疗和康复训练。

关键词：
中医
中风后痉挛性偏瘫
推拿
气虚血瘀型
痉挛程度
补阳还五汤
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中风又称为脑卒中，具有较高的发病率、致残率及复发率。目前，脑卒中是主要的非传染性死亡病因，患者会遗留有肢体功能或言语障碍，给社会和家庭带来沉重的负担[1]。脑卒中易形成痉挛性偏瘫，造成肢体功能障碍，既影响到患者的康复效果，也严重影响其日常活动和社会功能。西医治疗本病主要以康复锻炼为主，尚未发现特效药物。笔者在临床工作中发现，中风后痉挛性偏瘫患者气虚血瘀型较多，采用补阳还五汤加减治疗具有较好的临床疗效。近年来推拿被广泛用于痉挛性偏瘫的治疗，故本研究采用推拿联合补阳还五汤加减治疗气虚血瘀型中风后痉挛性偏瘫，观察临床疗效，现报道如下。

1、临床资料

1.1一般资料

选取2017年7月—2018年7月广州中医药大学第一附属医院收治的80例中风后痉挛性偏瘫患者，随机分为观察组和对照组各40例。观察组男21例，女19例；脑梗死24例，脑出血16例；年龄40～78岁，平均（61.33±8.63）岁；病程11～331d，平均（36.22±7.45)d。对照组男23例，女17例；脑梗死22例，脑出血18例；年龄41～81岁，平均（62.42±8.72）岁；病程13～324d，平均（37.47±6.31)d。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2诊断标准

符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[2]中的相关诊断标准，临床表现为一侧肢体痉挛性瘫痪，腱反射亢进，肌张力增高，引出或未引出病理反射，结合CT或MRI检查确诊。

1.3辨证标准

参考《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[3]辨为气虚血瘀型，症见半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，面色㿠白，气短乏力，自汗出，舌质暗淡、苔白腻或有齿痕，脉沉细。

1.4纳入标准

(1)符合上述诊断标准及辨证标准；(2)年龄35～80岁，病程2周～1年；(3)意识清楚，生命体征平稳，能够积极配合治疗；(4)肢体症状参考文献[4]中的Brunnstrom标准，分期在Ⅱ～Ⅲ期，或参照文献[5]中改良Ashworth痉挛量表（MAS）评定偏瘫肢体肌张力，>0级，且≤4级；(5)近期未服用过相关痉挛性瘫痪的治疗药物（肌肉松弛剂或镇静药物等）；(6)患者及家属同意参与本研究，并签署相关知情同意书。

1.5排除标准

(1)已接受其他治疗或正参与其他临床试验，可能影响本研究干预措施的疗效评价者；(2)合并有严重内科疾病或其他精神病者；(3)既往发生中风3次及以上者；(4)神经功能缺损为一过性，可恢复者。

1.6剔除标准

(1)未按规定接受既定治疗方案治疗，中途更改治疗方案或退出者；(2)未按照既定计划检测评价指标，无法评价治疗结果者。

2、治疗方法

2.1对照组

参考《中国脑血管病防治指南》[6]给予常规基础治疗和康复训练。基础治疗包括控制血压、血糖、血脂、抑制血小板聚集、改善脑功能、防治并发症、营养支持等。康复训练依据《康复医学》[7]中的方案进行，通过改善痉挛模式，降低肌张力，诱发分离运动达到康复目标，每天1次，每周治疗5次。

2.2观察组

在对照组基础上给予推拿联合补阳还五汤加减治疗。推拿主要采用拿、揉手法，配合穴位点按。双侧上肢以手阳明大肠经取穴为主（合谷、曲池、手三里及外关），健侧下肢以足阳明胃经取穴为主（梁丘、伏兔、解溪、丰隆、足三里、髀关），患侧下肢在拮抗肌取穴（承山、承扶、太冲、昆仑、三阴交、殷门），每天1次，每次总按摩时长30min，每个穴位按摩3～4min，交替进行。补阳还五汤加减，处方：生黄芪30g，当归15g，地龙、赤芍、川芎、木香、川牛膝、五爪龙各10g，红花、僵蚕各5g，炙甘草6g，每天1剂，水煎取汁250mL，早晚餐后各服1次。

2组均治疗2周。

3、观察指标与统计学方法

3.1观察指标

(1)比较2组治疗前后的中医证候积分，参考《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[3]计算中医证候积分，包括半身不遂，口舌歪斜，语言謇涩或不语，偏身麻木，舌质暗淡、苔白腻或有齿痕，脉沉细，每项分值0～6分，分值越高表明症状越严重。(2)比较2组治疗前后上肢及下肢的MAS评分，肌张力由低到高分为0、1、1+、2、3、4级，分别计为0、1、2、3、4、5分，评分越高表明痉挛程度越重。(3)比较2组痉挛程度，采用功能综合评定量表（FCA）评价整体残疾功能，采用临床神经功能缺损程度评分（NDS）评价神经功能缺损程度，采用四肢简化Fugl-Meyer(FMA）评分评估感觉运动障碍情况，采用临床痉挛指数（CSI）评价整体痉挛程度[8,9,10,11]。(4)比较2组临床疗效。(5)观察治疗期间不良反应发生情况。

3.2统计学方法

采用SPSS24.0统计学软件分析数据，计量资料以表示，同组治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用Mann-WhitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

4、疗效标准与治疗结果

4.1疗效标准

根据偏瘫肢体肌张力改善情况评价治疗效果。显效：偏瘫肢体肌张力下降至0级；有效：偏瘫肢体肌张力降低1级以上；好转：偏瘫肢体肌张力降低达1级；无效：偏瘫肢体肌张力无明显改善。

4.22组治疗前后中医证候积分比较

见表1。治疗前，2组中医证候积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组中医证候积分均较治疗前降低（P<0.05），观察组中医证候积分低于对照组（P<0.05）。

表12组治疗前后中医证候积分比较

4.32组治疗前后MAS评分比较

见表2。治疗前，2组上肢及下肢MAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组上肢及下肢MAS评分均较治疗前改善（P<0.01,P<0.05），观察组上肢及下肢MAS评分改善程度均优于对照组（P<0.05）。

表22组治疗前后MAS评分比较

4.42组治疗前后FCA、NDS、FMA及CSI评分比较

见表3。治疗前，2组FCA、NDS、FMA、CSI评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组FCA、FMA评分均较治疗前升高（P<0.05），观察组FCA、FMA评分均高于对照组（P<0.05);2组NDS、CSI均较治疗前下降（P<0.05），观察组NDS、CSI均低于对照组（P<0.05）。

表32组治疗前后FCA、NDS、FMA及CSI评分比较

4.52组临床疗效比较

见表4。观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.327,P=0.020<0.05）。

表42组临床疗效比较

4.6不良反应

治疗期间，观察组有1例患者出现恶心、食欲下降，停服中药2d后好转，后继续服药，未出现明显异常。

5、讨论

脑卒中患者多伴有上运动神经元损伤，导致高位中枢无法调节机体运动系统，使患者肌张力异常及肢体各肌肉间的协调性紊乱，形成痉挛性偏瘫状态，即使经过积极的救治，患者意识恢复正常，但受损神经要完全恢复尚有难度。患者常伴有偏瘫、失语、口舌歪斜等症状，临床上称之为中风后遗症。目前对于中风后痉挛性偏瘫的治疗，临床多采用肌松药物、手术疗法、局部肉毒素注射疗法治疗，具有较好的临床疗效，但存在禁忌证、不良反应等问题，临床应用受限[13]。

推拿能降低中风患者增高的肌张力，同时缓解痉挛，通过增强患者肌肉活动力量，扩大肢体活动范围，改善其肢体的局部血液循环，减少肌纤维之间的结缔组织增生，防止肌肉萎缩[14,15]。目前多数医家认为痉挛性偏瘫可归属于中医学痿证范畴，推拿大多遵循中医治痿独取阳明的思想，取穴以阳明经穴为主。本研究取双侧上肢手阳明大肠经的曲池、合谷、手三里及外关。这些部位涉及的活动范围和现代医学的康复理论基本一致。下肢取穴略有不同的是，阳明经循行于优势肌伸肌上，若长期治疗优势肌伸肌则会加剧痉挛，结合现代医学的康复理论，应当避痉挛、重拮抗。因此，下肢取穴虽然以足阳明胃经穴位为主，但主要通过拿、揉拮抗肌并刺激相应穴位来改善肌张力。推拿治疗既遵循了中医治痿独取阳明的原则，又未违背现代康复医学学理论，最大限度地改善了患者的肢体痉挛情况，提高其生活质量。

中医学将痉挛性偏瘫归因于气血亏损、脉络瘀滞，属于本虚标实之证，中风后患者经络受损为实，平素饮食失节导致脾胃虚损、气血凝滞，不能达于患肢，导致肢体麻木、绵延难愈为虚，临床治疗以活气血、通经络为主。补阳还五汤出自清·王清任《医林改错》，是益气活血的代表方剂，具有补气、活血、通络之效，适当加减可用于中风患者不同时期的治疗。方中重用生黄芪，能大补元气、旺气血；原方当归尾改为当归，加强养血功用；赤芍、地龙、川芎、红花活血通络。在原方基础上加用岭南道地药材五爪龙增强补气效果，僵蚕散瘀通络，木香理气通便，同时结合中风患者肝肾亏虚的特点，加用川牛膝补肝肾、强筋骨，炙甘草调和诸药。推拿联合补阳还五汤治疗中风后痉挛性偏瘫，体现了中医内外合治、动静结合的思想。

本研究结果显示，观察组临床疗效优于对照组（P<0.05);2组治疗后MAS、FCA、NDS、FMA、CSI评分均较治疗前改善（P<0.05），且观察组改善情况优于对照组（P<0.05）；在中医证候积分方面，观察组改善情况亦优于对照组（P<0.05）。提示在常规治疗和康复训练基础上，给予推拿联合补阳还五汤加减治疗可有效改善气虚血瘀型中风后痉挛性偏瘫患者的痉挛指数、神经缺损症状及运动功能，提高临床疗效。但本研究样本量相对较小，对试验结果有一定的影响，有待大样本进行深入研究。

参考文献：

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