子宫内膜异位症是妇科临床常见病，其指子宫内膜间质和腺体在盆腔、肠、膈膜、胸膜腔等子宫腔以外部位生长的雌激素依赖性疾病，常伴有纤维化发生，且病灶呈良性[1]。子宫内膜异位症常发生于育龄期女性，发病率可达5%～15%[2,3]，临床常表现为痛经、月经不调、盆腔包块甚至不孕等，对患者的生活质量造成了严重影响。其中痛经是其最主要、最典型的的症状，至少有80%的患者可继发痛经[4]，且呈进行性加重；痛经常在月经来潮时出现，并持续整个经期，但疼痛程度不一定与病灶大小成正比[5]。临床常采用手术治疗该病，但手术存在一定风险，术后可能存在并发症、复发等情况，对患者生殖系统的损伤也较大，加之多数年轻患者尚具有生育需求，使得手术治疗的应用受到限制；单纯激素药物治疗其副作用大，停药后易反复[6]，因此寻找安全有效的保守治疗方法已成为重要课题。

有研究显示[7]，中医药治疗本病具有较大优势，有望在短期内明显改善月经不调、痛经等症状，坚持治疗可控制疾病发展、消除病灶，通过整体调节内分泌平衡还可防止新病灶出现、控制复发。中医理论认为，子宫内膜异位症的病理基础为瘀血，法当活血化瘀、通经止痛。鉴于此，本文拟观察少腹逐瘀汤联合桂枝茯苓丸治疗子宫内膜异位症痛经的临床疗效，并探讨其对炎症、氧化应激状态的影响以分析机制，为临床治疗子宫内膜异位症提供参考。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2019年6月～2020年6月在我院门诊就诊的子宫内膜异位症痛经患者86例，按随机数字表法分为观察组和对照组各43例。其中观察组年龄22～34(29.36±5.75）岁，病程0.7～3(2.25±1.06）年；病情分期[8]:I期9例，II期18例，III期16例。对照组年龄23～36(30.82±4.37）岁，病程0.6～4(2.68±1.41）年；病情分期：I期10例，II期16例，III期17例。两组患者年龄、病程、病情分期等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2诊断标准

参照《子宫内膜异位症的诊治指南》[9]中的诊断标准：伴有渐进性痛经、不孕、性交痛等；B超检查存在盆腔囊性包块；囊壁厚度高于正常人体水平；外周血糖类抗原125(CA125）水平轻、中度升高。

1.3纳入与排除标准

1.3.1纳入标准

(1)符合上述诊断标准，并经B超或病理检查确诊；(2)就诊前1个月内未曾服用相关中药制剂或激素者；(3)神志清楚，无认知障碍；(4)自愿参与本试验，并签署知情同意书。

1.3.2排除标准

(1)其他妇科疾病继发痛经者；(2)子宫、卵巢先天发育异常；(3)合并其他系统严重器质性疾病，或贫血、凝血障碍等血液疾病者；(4)宫内带有节育器；(5)怀孕或绝经期妇女。

1.4治疗方法

对照组在月经来潮后第2天给予服用孕三烯酮胶囊（华润紫竹药业有限公司，国药准字：H19980020），每次2.5mg，每周2次，在服用第1次的3天后服用第2次，往后于每周相同时间服用；米非司酮片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H20000648），每次12.5mg，每天1次。在此基础上，观察组加予少腹逐瘀汤联合桂枝茯苓丸，组方为：小茴香12g、炮姜5g、延胡索15g、没药10g、当归15g、川芎12g、肉桂5g、赤芍15g、蒲黄10g、五灵脂10g、桂枝10g、茯苓10g、丹皮15g、桃仁10g；经行腹痛剧烈者加血竭（分吞）3g、川牛膝10g、路路通10g；经血淋漓难尽者加艾叶、益母草各10g；盆腔包块者加三棱、莪术、皂角刺各10g；肝肾亏虚者加杜仲、山萸肉各15g。水煎服，每天1剂，煎2次各取汁200mL相兑，早晚餐后服用。两组均连续治疗3个月经周期。

1.5观察指标

1.5.1痛经程度

采用视觉模拟评分法（VAS)[10]评定痛经程度，其分值为0～10分，得分越高表示疼痛越严重。

1.5.2中医证候积分

参照《中药新药临床研究指导原则》[11]中的痛经、腰骶酸痛、畏寒肢冷、神疲乏力等中医证候积分进行评价，均分为正常、轻度、中度、重度，痛经、畏寒肢冷为主症计0、2、4、6分，腰骶酸痛、神疲乏力为次症计0、1、2、3分，得分越高表示症状越严重。

1.5.3性激素水平

采用免疫化学发光法检测促黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、孕酮（P），观察其水平变化情况。

1.5.4炎症-氧化应激指标

ELISA法检测血清CA125和CA199水平，试剂盒购自美国雅培制药有限公司；ELISA法检测血清8-iso-PGF2α含量，试剂盒由北京方程生物科技有限公司提供；双抗体夹心ABC-ELISA法测定血清GSH-Px含量，试剂盒由南京建成生物工程公司提高；所有操作均按照说明书严格执行。

1.6统计方法

计量资料以均值加减标准差（）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验；均由SPSS26.0软件进行数据处理。以α=0.05为检验水准。

2、结果

2.1痛经程度

治疗前，两组患者VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者VAS评分均较治疗前降低（P<0.05），且观察组低于对照组（P<0.05），见表1。

表1两组患者治疗前后痛经程度比较

2.2中医证候积分

治疗前，两组患者痛经、腰骶酸痛、畏寒肢冷、神疲乏力等中医证候积分差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者各项积分均较治疗前降低（P<0.05），且观察组均低于对照组（P<0.05），见表2。

表2两组患者治疗前后中医证候积分比较

2.3性激素水平

治疗前，两组患者LH、FSH、E2、P水平差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者LH、FSH、E2、P水平均较治疗前降低（P<0.05），且观察组均低于对照组（P<0.05），见表3。

表3两组患者治疗前后性激素水平比较

2.4炎症-氧化应激指标

治疗前，两组患者CA125、CA199、8-iso-PGF2α、GSH-Px水平差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者CA125、CA199、8-iso-PGF2α水平均较治疗前降低（P<0.05),GSH-Px水平则较治疗前提高（P<0.05）；观察组治疗后CA125、CA199、8-isoPGF2α水平均低于对照组（P<0.05),GSH-Px水平高于对照组（P<0.05），见表4。

表4两组患者治疗前后炎症-氧化应激指标水平比较

3、讨论

子宫内膜异位症是多发于育龄女性的慢性疾病，发病率近年呈明显上升趋势，虽然是一种良性病变，但其病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性的特点使之成为了难治之症[12]；其形态多样的特点又决定了临床症状的多样性，可有月经量或周期异常、痛经、慢性盆腔痛、不孕等表现，其中痛经是最困扰患者的症状，一项荟萃分析显示其会对健康相关生活质量评分（QoL）的所有领域以及睡眠质量、感知压力产生负面影响[13]，因此在缩减甚至去除病灶基础上减轻痛经、控制病情是子宫内膜异位症的治疗原则。

目前，子宫内膜异位症的发病机制尚未完全明确，有研究提示其主要与激素作用、炎症反应、氧化应激等相关[14]。子宫内膜异位症对雌激素有高度的依赖性，高水平的雌激素尤其是E2分泌亢进，可以促使子宫内膜生长，还可能通过刺激前列腺素的产生导致痛经[15]；而LH、FSH、E2、P水平是反映机体激素波动的重要指标，通过抑制其水平可减少雌激素，进而减少内膜异位病灶[1]。CA125是来自体腔上皮组织的高分子糖蛋白，也是一种由正常细胞转为恶性细胞引起糖蛋白变异而形成的特殊抗原，其与CA199一同在子宫内膜异位症中的表达升高，可能是因患者存在炎症反应刺激子宫内膜分泌引起，是诊断子宫内膜异位症重要的有效指标[16,17]。8-iso-PGF2α是机体脂质过氧化特异性产物，也是具有生物活性的拟前列腺物质，可以灵敏地反映体内氧化应激水平[18]，随着病情程度的增长，其氧化应激水平将显著增加[19];GSH-Px则是一种重要的过氧化物分解酶，其可保障细胞膜结构及其功能免受过氧化物的干扰，具有客观反映机体抗氧化能力的作用[20]，在子宫内膜异位症中活性降低；8-iso-PGF2α与GSH-Px共同反映了患者机体的氧化应激状态。而在子宫内膜异位症中，炎症反应与氧化应激常常相互作用，氧化应激尤其8-iso-PGF2α在慢性炎症反应的形成过程中发挥了重要作用，并与炎症反应之间存在相互促进、互为因果的关系，并最终通过作用叠加形成恶性循环推动了疾病的发生发展[21,22]。因此，检测CA125、CA199、8-iso-PGF2α、GSH-Px水平能够反映患者体内的炎症-氧化应激状态。

米非司酮和孕三烯酮均为临床治疗子宫内膜异位症的常用药物，前者为孕激素受体拮抗剂，与子宫内膜上的孕酮受体有较强的亲和力，可有效抑制卵巢功能，阻止卵泡发育，引起闭经并减少排卵，还通过拮抗雌激素抑制内膜增生，从而促进异位内膜萎缩[23]；后者则作用于子宫内膜受体（无论异位还是本位），亦具备较强的抗孕激素、雌激素作用，能有效抑制性激素的生成和分泌、阻断促性腺激素的释放，促使异位内膜萎缩，缓解患者的疼痛[24]。但临床实践发现，西药治疗不良反应较多，安全性有待提高。

中医药治疗本病具有独特优势。中医学认为，子宫内膜异位症痛经属于“痛经”、“癥瘕”、“经行腹痛”等范畴，虽然病因较多，但“血瘀”几乎已成为各医家的共识。女子以血为用，血脉通畅则病无以生，若因寒、热、湿等外邪侵袭，七情内伤或饮食房事不节，导致脏腑功能失调，将使冲任、胞宫气血不畅，经血不能排出则瘀血由生，不通则痛；若长期失治，则聚而成瘕。即使从体质上看，血瘀质的子宫内膜异位症患者其痛经程度与CA125水平均较其他体质类型者更高[25]；有研究亦发现，子宫内膜异位症患者血液呈高凝状态，提示了瘀血的病理本质，而且炎症与氧化应激反应均参与到了其发生发展的过程中[26]。因此，子宫内膜异位症的治疗应以活血化瘀、通经止痛为大法，予少腹逐瘀汤联合桂枝茯苓丸治疗。其中当归、赤芍、川芎活血祛瘀通络、养血调经止痛；炮姜、小茴香温中散寒止痛、回阳温通经脉；肉桂温肾助阳、引火归元；蒲黄、五灵脂合为失笑散，与延胡索一同活血祛瘀、理气散结止痛；没药通利血脉、散瘀定痛；桂枝温通经脉、助阳化气而行瘀滞；丹皮、桃仁活血行瘀、消癥散结；茯苓淡渗利湿，益心脾之气而助行瘀、消癥结。全方合用，起到活血化瘀消癥、温阳通经止痛的作用。

从本研究结果看，观察组疼痛VAS评分、中医证候积分、性激素水平（LH、FSH、E2、P）、炎症-氧化应激指标（CA125、CA199、8-isoPGF2α、GSH-Px）改善程度均优于对照组，提示少腹逐瘀汤联合桂枝茯苓丸对机体微环境具有重要的调节作用，可能是通过提高免疫活性减少CA125、CA199等抗原，控制炎症反应，切断炎症与氧化应激的恶性循环，并调节体内激素紊乱，从而缓解患者疼痛、改善临床症状，进而抑制疾病的发展[27]。由此可见，与常规西药治疗相比，联合中医药治疗能更有效地缓解子宫内膜异位症痛经患者的疼痛及其伴随症状，调节体内性激素紊乱，减轻炎症-氧化应激状态，更能提高患者的生活质量，值得临床参考借鉴。

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