首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 中医医学论文 > 中医肿瘤科论文 > 龚红卫基于“病痰饮者，当以温药和之”论治肺癌癌性胸水

龚红卫基于“病痰饮者，当以温药和之”论治肺癌癌性胸水

2024-08-13 12 上传者：管理员

摘要：恶性胸腔积液也叫癌性胸水,是肺癌常见的并发症之一。多与低蛋白血症、阻塞性肺炎及肺癌胸膜转移有关。西医一般以控制原发肿瘤和胸腔穿刺引流为主，易反复且部分患者难以耐受。中医药治疗则有其独到优势，龚红卫基于《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”，认为癌性胸水主要因痰饮内停而形成，治疗当以温化痰饮为主。现探讨龚红卫治疗癌性胸水的个人经验，希望能对临床诊疗提供参考。

关键词：
名医经验
恶性胸腔积液
痰饮
癌性胸水
龚红卫
加入收藏

癌性胸水是指癌细胞波及胸膜腔而引起胸膜腔的渗透或液体回吸收受阻而导致的胸腔液体潴留。西医治疗手段包括胸腔穿刺置管引流、腔内药物灌注、胸膜固定术及手术治疗[1]，但胸腔置管的管理和成本问题有待解决，病人的耐受也是影响治疗的因素。因此，在临床上，龚红卫教授对于一些早期轻症胸腔积液或耐受较差或西医疗效欠佳的患者，运用中医药治疗，常取得了良好的效果。

1、“病痰饮者，当以温药和之”的理论探析

“痰饮”是指气化功能失常，水液代谢障碍所形成的病理产物。“痰”古同“淡”之义，即水一类的可以“淡荡流动”的物质；“饮”最早见于《黄帝内经》“水饮”“积饮”等记载，亦指水液。《素问·至真要大论》中言“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，水饮属阴，易伤阳气。张仲景在《金匮要略》对“痰饮”有广义、狭义之分，广义之痰饮包括“痰饮”“悬饮”“溢饮”“支饮”4类，而狭义的痰饮（指的是体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的病证，特别是指水液在胃肠中的停留）就是指饮停胃肠之证，并提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗大法。阳化气，阴成形，阳气不足则无以温煦水液，水液化气受阻，导致水液积聚，酿成痰饮。用温性之药，起温煦之用，达温化之功，温助阳气以治本求源，温化水气以通利治标，标本兼治，痰饮乃化。

2、基于“痰饮”理论探析肺癌癌性胸水的病因病机

《金匮要略》中将广义之痰饮按水饮停留的部位和临床表现分为“痰饮”“悬饮”“溢饮”“支饮”4种，其中饮留胁下，有胸胁胀痛、咳唾隐痛、呼吸困难等临床表现者为“悬饮”，与肺癌之恶性胸腔积液极为相似，从病位和临床表现来看，可将恶性胸腔积液归于“悬饮”。龚红卫教授认为悬饮与肺、脾、肾三脏相关，临床治疗癌性胸水时多侧重此三脏功能的调理。

2.1 外邪直中，肺失通调

肺为娇脏，有通调水道之功，《四圣心源》曰“肺主藏气，肺气清降则化水”，肺气壅遏，气难化水，郁水于上则为痰。张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》言“寒侵皮毛，里气郁塞，肺无降路，逆冲上窍，清气淫蒸，则化痰涕”，因风、寒直中，影响肺气宣降，清气郁蒸而化为痰饮。晚期肺癌患者多素体羸弱，肺虚卫弱，卫表不固，外邪易袭，使肺气不宣，气化受阻，痰饮乃生。

2.2 癌毒久伤，脾失健运

脾胃乃痰饮化生之源，《素问·经脉别论》指出“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，脾胃位居中焦，为“后天之本”，通上连下，是人体气机升降的枢纽，并且脾主运化水湿，是机体水液代谢的关键所在。李中梓在《医宗必读》中说“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰”，阐述了痰饮是因脾虚导致升清降浊功能障碍、水液郁滞而成，所以说“脾为生痰之源”。肺癌患者往往久受癌毒内伤，脾胃自然亏虚，脾胃虚则水湿不化，聚而成痰。痰之与饮，异名同类，稠浊为痰，清稀为饮。

2.3 久病体虚，耗损肾精

王纶所著《明医杂著》中记载“痰之本，水也，原于肾；痰之动，湿也，主于脾”，认为肾为生痰之本；明代赵献可又提出肾生痰主要有两方面的原因：一是肾阳不足，关口不利，水液难以正常排出，导致“水泛为痰”；二是肾阴不足，虚火灼津，水液受煎，导致“水沸为痰”。明代张景岳也有“肾为痰之本”“肾家之痰，无非虚耳”等说法。肾为元气之本，脾虽为气血生化之源，且气主于肺，然而气的产生根本仍在肾。人之真气不足究其根本在于肾气不足，而机体的水液代谢与肺、脾、肾三脏之气的功能调节息息相关，《素问·灵兰秘典论》言“气化则能出焉”，一旦肾气亏虚，则气化不利，机体水液排出受阻，气虚亦导致推动功能减弱，不能推动津液运行输布于全身，故可聚而为痰。癌症患者久病伤及根本，肾精亏耗，加之化疗及其他药物或伤及正气，肾虚则成为癌症患者的常见病机。阳虚是寒积的根本所在[2]，是导致肿瘤产生的重要病理因素[3]。肾阳气不足，气化无权，水液泛溢，聚于四肢则水肿，聚于胸胁则为悬饮。

3、基于“温药和之”论治癌性胸水

3.1 宣肺散寒，温肺化饮

肺所受外邪中以寒邪为主，肺受寒邪所侵，肺气不宣，水液不通，饮聚于内。多见恶寒发热、无汗、咳嗽气喘声重（遇寒加重）、舌苔白、脉浮或紧，龚师对于此类病证多用小青龙汤与五苓散加减。小青龙汤为温阳化饮的代表方之一[4]，方中麻黄和桂枝味辛性温，共为君药，既可解表散寒，又可助阳化气、利水消肿；干姜与细辛为温阳化饮之药对，温散水寒之邪，温化肺中水饮；五味子、芍药味酸主收敛，与麻黄桂枝等辛散之品配伍，散中有收，一则加强平喘之功，二则防辛燥太过；半夏燥湿化痰，使痰饮得化。五苓散中猪苓、茯苓、泽泻利水渗湿，白术燥湿健脾。在此基础上如喘咳较甚，痰饮壅盛者可加葶苈子、薏苡仁等，葶苈子配伍炙麻黄泻肺水、涤痰饮、降逆气，使肺开阖有度，水液则分布正常[5]。薏苡仁为治疗肺痈的高频药之一[6]，可淡渗利湿，现代药理学研究证明，薏苡仁油对恶性肿瘤有治疗作用，被广泛应用于胃癌、结肠癌、肺癌等治疗中[7]。以薏苡仁提取物为原材料的康莱特注射液行胸腔灌注治疗癌性胸水较顺铂疗效更佳，且不良反应更少[8]。

3.2 健脾利湿，化痰行气

《素问·至真要大论》谓“诸湿肿满，皆属于脾”，脾阳虚为恶性胸腔积液的核心病机[9]，且中医学认为化疗药物为“毒”，易损伤脾胃，以脾阳虚为主[10]。脾阳虚则水湿难化，可见胸闷脘痞、痰多气短、喘促畏冷、舌体胖大、苔白润、脉滑。龚师认为当培土以制水，健脾以利水，多用苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。方中茯苓利水渗湿，健脾而宁心，白术燥湿健脾，与茯苓合用，有“培土制水”之义[11]；桂枝温阳通脉，与甘草同用，辛甘化阳，温化痰饮，葶苈破水泻肺，大枣补脾护胃，可泻肺而不伤脾。如痰涎壅盛，则可加陈皮、半夏；如胸闷喘咳较甚，则加杏仁、桔梗。现代药理学表明，苓桂术甘汤药理成分有利尿、强心、祛痰、镇静等功效[12]，并对肺癌合并恶性胸水患者呼吸困难、少尿等有改善作用[13]。

3.3 温肾助阳，利水化饮

肾气虚衰则水饮难化，水液难以排出体外，水饮上泛，可见痰多胸闷、咳喘气短。此类患者易畏寒怯冷，舌淡苔滑，脉沉细。龚师认为肾为一身阳之根本，元阳之所在，肿瘤患者病及根本，治胸水当固本培元，多以温肾助阳、利水化饮为法，以真武汤合十枣汤加减为主治疗。前方附子温肾助阳以化气行水，茯苓利水渗湿，白术燥湿健脾，佐生姜以助附子温阳。而十枣汤重在峻下逐水，此方性烈力重，应以小量佐之，解水饮之标。张锡纯对真武汤有如下解释[14]：“用附子之辛温壮肾之元阳，则水有所主矣，白术之温燥，建立中土，则水有所制矣，生姜之辛散，佐附子以补阳，于补水中利水之道焉。”有学者用真武汤联合化疗治疗肺癌并发胸腔积液不仅可提升治疗效果，而且可减轻化疗的不良反应[15-16]。

4、医案举隅

患者张某，男，70岁，2024年1月15日主因“呼吸困难进行性加重半月”来门诊就医。患者1年前因体检发现左肺下叶实性占位，行穿刺活检提示腺癌，后因患者年迈体虚，未行肿瘤相关治疗，居家口服中药。半月前患者始感胸闷，偶有呼吸困难，卧位或活动时加重，于当地医院行肺部CT示：左肺下叶实性占位，胸腔积液；彩超示：左侧胸腔可见液性暗区前后径15.1 cm，内透声欠佳，可见光点漂浮。拒绝穿刺引流，遂求中药治疗，刻下症见：胸闷气喘，活动后胸闷气喘加剧，夜间不能平卧，双侧胁肋部胀痛，畏寒肢冷，饮食欠佳，痰多易咳出，睡眠差，小便少，大便尚可，舌淡白，苔白腻，脉沉细。龚师辨证为脾肾阳虚，痰饮内停。方用真武汤合苓桂术甘汤加减：附片6 g，炒白术15 g，茯苓45 g，生姜皮10 g，白芍20 g，桂枝10 g，甘草6 g，猪苓20 g,泽泻20 g，薏苡仁30 g，丝瓜络15 g，桔梗15 g，枳壳15 g,14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后各1次。2024年1月30日二诊，咳嗽喘气较前明显缓解，小便通畅，夜间已可平卧休息，但仍有咳痰，痰多易咳出，大便干结，守上方加陈皮、法夏各15 g，火麻仁20 g，继服14剂。2024年2月18日门诊复查胸水彩超，提示未探及明显胸腔积液，患者诸证大转。20 g，继服14剂。2024年2月18日门诊复查彩超，提示未探及明显胸腔积液，患者诸证大有好转。

按语：此患者为久病伤及脾肾，阳虚不能化水，导致水饮积聚，停于胸中，形成胸腔积液。病机以脾肾阳虚为本、痰饮水停为标，方中附片温肾助阳，引火归元，桂枝温通经脉，助阳化气，两药合用以温化水饮；重用茯苓以利水渗湿，与猪苓、泽泻、薏苡仁、丝瓜络等配伍可增强利水之功；生姜皮既助附片、桂枝温阳，亦可利水；脾为生痰之源，治痰饮必实脾，白术健脾燥湿以补脾气，培土制水；桔梗、枳壳一升一降，畅通三焦气机，使水道无阻，有路可出。二诊时见前方治法对路，只需加强止咳化痰之功，遂加二陈，佐火麻仁润肠通便。患者服药月余后，胸腔积液几近全消，后随访至今，未见复发。

5、小结

据统计，大约15%的肺癌患者首诊时已经发现伴随恶性胸腔积液的发生[17]，并且随着病情的进展，有近一半的患者会出现恶性胸腔积液[18]。龚师认为，肺癌患者并发胸腔积液多以脾肾阳虚为本、外感寒邪为标，病位多在肺、脾、肾三脏，治疗时当以温肺散寒、健脾利湿、温肾助阳等治法为主，急则治标，缓则治本，总体以“温”为纲，以“和”为法，同时在条件允许情况下积极进行西医抗肿瘤治疗，二者相结合才是最佳选择。

参考文献:

[1]于盼,韩建宏,田建辉.中医药治疗肺癌恶性胸腔积液研究进展[J].西部中医药,2021,34(5):152-155.

[2]朱广辉,李杰.基于阳微阴弦探讨温通法辨治恶性胸腔积液[J].中医学报,2022,8(11):2272-2277.

[3]朱潇雨,吴喆,高瑞柯,等.从“阳虚毒结”角度探讨化疗耐药形成及温阳法干预机理[J].中医杂志,2021,62(8):672-676.

[4]卢亚品,孙根,于贺,等.温阳化饮法治疗恶性胸水经验总结[J].中国民族民间医药,2017,26(17):78-80.

[5]张培,邵蒙苏,赵林华.葶苈子的临床应用及其用量探究[J].长春中医药大学学报,2022,38(8):843-846.

[6]赵翠云,李杰,吴童,等.基于中医传承辅助系统治疗肺痈方剂组方规律分析[J].中国药师,2020,23(3):535-539.

[7]王素娥,田慧.薏苡仁化学成分､药理作用及其应用概况[J].壮瑶药研究,2023(2):361-364.

[8]张恒丽,张正伟.康莱特联合胸腔低渗保留灌注紫杉醇加洛铂治疗非小细胞肺癌并发恶性胸腔积液的临床观察[J].临床内科杂志,2022,39(7):472-474.

[9]韩莹莹,李杰,吴静远,等.基于“诸湿肿满,皆属于脾”探讨恶性胸腔积液的辨治[J].中国中医基础医学杂志,2022,8(10):1715-1717.

[10]施云福,郭勇.肿瘤辅助放化疗期中医治则探讨[J].中华中医药学刊,2010,28(11):2416-2417.

[11]袁逸帆,朱睿,龚亚斌,等.苓桂术甘汤加减内服联合消水贴外敷治疗肺癌合并胸腔积液的临床研究[J].上海中医药杂志,2022,56(2):45-48,74.