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从郁虚痰毒及治未病思想论治三阴性乳腺癌

2024-08-14 8 上传者：管理员

摘要：三阴性乳腺癌是一种特别具有侵袭性的乳腺癌，对内分泌治疗和靶向治疗不敏感，相较于其他类型的乳腺癌有更易复发转移、无病生存期短、死亡率高等特点。从中医学的角度来看，三阴性乳腺癌病因病机为早期“肝脾郁结，痰瘀积聚”，后期“痰瘀蕴结，酿生癌毒”，终成有形之癌肿；术后“脾肾亏虚，余毒未清”是复发转移的主要因素。从“郁虚痰毒”出发，结合“治未病”思想辨治本病，在降低三阴性乳腺癌的发病率、防止“空窗期”复发转移、提高患者的生存期方面有着一定意义。

关键词：
TNBC
三阴性乳腺癌
治未病
特殊亚型
郁虚痰毒
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乳腺癌在女性肿瘤中位居首位，且发病率逐年上升。三阴性乳腺癌（TNBC）是乳腺癌一种特殊亚型，约占所有乳腺癌的15%～20%，每年占所有癌症相关死亡的5%[1-2]。其侵袭力强，约46%的患者会出现远处转移，术后复发率高达25%，复发转移一旦出现预后极差，中位总生存期仅13.3个月[3]。乳腺癌首选手术治疗，术后结合放化疗、内分泌治疗、靶向治疗及免疫治疗来降低复发转移的风险。由于TNBC特殊的分子类型，内分泌治疗效果不显著以及针对HER-2的靶向治疗无效，患者可用的治疗手段有限。大量研究和实践经验表明，中医药在TNBC化疗期降低毒副反应、调节免疫功能、空窗期预防复发转移以及延长无病生存期和总生存期等方面都有较好效果[4-5]。将中医理论融入到乳腺癌的防治中，从“郁虚痰毒”论述TNBC的发生发展过程，抓住不同时期的病机特点，结合“治未病”思想，从疾病预防、发病早期、化疗阶段及空窗期等不同时期行中医辨证论治，可为TNBC各个阶段的治疗提供参考。

1、肝脾郁结，痰瘀积聚为起病之因

历代医家认为情志内伤与乳腺疾病的发生密切相关。如《医宗金鉴》载：“乳岩……皆缘抑郁不舒，或性急多怒，损伤肝脾所致。”又《外科正宗》言：“忧郁伤肝，思虑伤脾……积聚成核……名曰乳岩。”“郁”的概念最早见于《内经》，以五行分五郁，形成情志致郁理论；后朱丹溪根据病机演变规律提出六郁学说，六郁致病以气郁为先。而后众多医家逐渐丰富“郁”的内涵，主要认为是六淫外邪和七情内伤因素致郁。现代对于郁证的定义是由于人体气血津液郁滞不通所致的各种病证。郁证与癌病的发生密切相关，王金贵[6]认为郁证以气机郁滞为病理基础，气机郁滞是癌变成因的环境，通过阻断癌变环境的形成，可防止癌变的形成。胡熙文等[7]认为郁证的临床表现与许多恶性肿瘤前期表现具有相似性，六郁以气郁为首，在治疗方面以行气开郁为先。现代医学研究表明，心理状况、精神压力影响女性生理机制，降低免疫力而增加乳腺癌的发病机率[8]。加上TNBC的特殊分子分型，治疗手段有限，患者往往情志更焦虑抑郁，郁的病机也更为显著。故中医治疗对于三阴性乳腺癌患者应更加注重肝脾二脏，多以理气解郁，调理肝脾为先，可起到超早期治疗的效果[9]。

中医认为痰瘀是肿瘤形成的最基本病理因子[10]。痰瘀是人体气血津液不通导致的病理产物，“怒伤肝，思伤脾”，由于忧思郁怒，情志不畅，导致肝脾生理功能失调。肝失条达，疏泄失常，郁久致气血瘀滞；脾之运化失职，津液停聚，内生痰浊，阻滞气血，久则成瘀。“痰”有狭义和广义、无形和有形之分，狭义之痰是我们习惯上理解的咳出之痰，广义之痰是水血津液气化失常之病理产物。有形之痰是视之可见、闻之有声、触之有形的实质之痰，也可表现为体表各种包块；无形之痰是指对由痰引起的相关证候、病机等的概括。由此可见，乳腺癌的癌肿则属广义之痰、有形之痰的范畴。万冬桂认为痰浊内生是TNBC发生发展的关键，痰浊黏滞，致病迁延难愈，也符合TNBC预后不良、容易复发转移的特点[11]。

“瘀”是指脉管内血液停留积聚或血行缓慢引起积聚成块以及由外伤或其他致病因素导致离经之血停积体内。《说文解字》言:“瘀，积血也。”包括体内停聚之血和离经之血。乳腺癌发病因素的瘀血指体内凝滞之血，人体气机郁滞导致血液运行不畅，形成血瘀状态，进而产生瘀血。《血证论》曰：“瘀血在经络脏腑之间则结为癥瘕。”癥瘕主要是指人体出现的结节、包块、肿瘤等。瘀血痰凝积聚于乳房，则可表现为乳房疼痛及肿块，进一步则可发展为乳腺癌。恶性肿瘤患者普遍存在血瘀证，恶性肿瘤患者体内微环境多处于高凝状态，在高凝状态下，血流缓慢，癌细胞更易向组织侵袭，从而发生远处组织转移。张萍等[12]研究表明，乳腺癌患者体内呈高凝状态，但TNBC患者高凝状态更显著。由此可见，TNBC患者体内的血瘀证较之其他乳腺癌患者更严重，也更易复发转移。

2、癌毒内生，痰毒瘀结为核心病机

国医大师周仲瑛提出了癌毒理论，“癌毒”是肿瘤的特异性致病因子[13]，其区别于痰、瘀、湿、热等病理产物，但它们之间又存在密不可分的内在联系。癌毒内生是人体生理不断变化的过程，在外感六淫和七情内伤的长期刺激下，脏腑功能失调，气血津液运行障碍，痰瘀积聚，久而酿生癌毒[14]。体内癌毒慢慢累积，脏腑功能受损，气血阴阳失调，体内气滞、痰凝、血瘀更甚。痰、瘀与癌毒相互搏结郁酿于乳络则形成之乳癌[13-15]。《仁斋直指方》曰：“癌者……毒根深藏，窜孔透里……妇则多发于乳。”详细描述了乳腺癌的发展过程，痰瘀与癌毒蕴阻于乳络，后期正气亏虚，癌毒日益炽盛，甚则化热，病程进展迅速，乳房肿块增长迅速，红肿热痛，甚至溃破流脓，状如山岩[15]。癌毒致病随个人体质、挟杂病邪、病位等变化。癌毒常与痰瘀相搏结，癌毒无形，痰瘀成为癌毒的载体，癌毒赋予痰瘀无限增殖、隐匿、侵袭等特性[13-14]，使病情进展迅速，导致乳腺癌病程顽固难治。在治疗方面，以抗癌解毒为治疗大法，临床多用雷公藤、白花蛇舌草、漏芦、王不留行等具有抗癌解毒功效的药物，并兼顾扶正补虚、化痰散瘀、疏肝理脾。

3、余毒未清，脾肾亏虚为复发转移之根本

三阴性乳腺的癌毒性质乖张，手术难以完全清除，余毒易留藏于机体，伏而待发；手术耗伤气血，术后放、化疗损伤脾胃和正气，而致脏腑虚损，脾肾两虚，正虚无力抗邪，余毒邪气旁窜他处故而易出现复发转移[16]。《诸病源候论》中指出：“凡脾胃不足……多有积聚之病。”脾虚的人，气血无以化生，脏腑功能虚损，易产生痰、瘀、毒等病理产物，形成适合肿瘤细胞生存和远处转移的微环境，故李宝石等[17]基于“种子-土壤”假说，认为脾虚是肿瘤复发转移的“土壤”，提出从脾论治可改善转微环境，起到抗肿瘤复发转移的作用。研究表明BRCA1/2基因突变者是患TNBC的高危人群[18]。李佩文认为肾主生殖发育，决定先天禀赋，禀赋决定基因的表达，故中医认为肾与TNBC密切相关，先天肾气不足的人则更易发病，其认为在治疗上从肾论治应贯穿始终，注重益肾填髓[19]。从转移部位来看，TNBC易出现肝、肺、骨的远处转移[20]，“至虚之处，便是留邪之地”。足厥阴肝经历络乳房，癌毒通过厥阴肝经易流注至肝脏，肝藏血、主疏泄，气血运行不畅致痰瘀郁滞，癌毒依附痰瘀而植于肝脏[21]。痰邪致病多迁延难愈。痰的生成责于脾肾二脏，“脾为生痰之源”，“肾为生痰之根”，脾为肺之母，术后TNBC患者脾肾亏虚，余毒与痰邪胶结，母病及子，肺当受邪，故肺脏是常见转移的部位。肾主骨，肾精充足则髓海充足，筋骨强健，肾精亏虚，骨髓不充，癌毒内侵，出现骨转移[19]。故认为余毒未清，脾肾亏虚是TNBC术后复发转移的关键因素，TBNC“空窗期”属正虚邪实，其复发转移与肝、脾、肾密切相关，从肾脾论治，辅以解毒化痰、疏肝祛瘀，做到攻补兼施[5]，以先安未受邪之地。

4、未病先防，既病防变，瘥后防复

“未病先防”即疾病预防，强调明确TNBC发病的高危因素。乳腺癌的发病与年龄、家族遗传史、生育、BRCA1/2基因突变、不良生活习惯（肥胖、饮酒、熬夜）及负性情绪等内外因素有关[22-24]。中医体质学在疾病预防方面起着指导性作用，体质是由先天遗传和后天获得所形成，与心理性格相关，具有相对稳定性和可调节性[25]。临床研究统计，气郁质、气虚质、血瘀质和痰湿质等偏颇体质是TNBC患者的主要体质类型[26-29]，也是TNBC发病的重要危险因素。“未病而先治，所以明摄生之理”。“治未病”强调摄生，预防疾病发生。总结TNBC中医体质分布规律，找出易感体质，使易感人群能够及早进行调理干预，及时给予个体化治疗方案及生活方式建议，发挥中医药未病先防优势，可为防治乳腺癌提供新的思路。

“既病防变”强调疾病发作之初予以治疗，防止疾病进一步蔓延。“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”，说明早发现、早治疗的重要性。TNBC的西医诊治标准主要是先行辅助化疗，再行外科手术切除肿瘤，术后再行化疗巩固疗效。研究表明早期TNBC患者行保乳手术治疗，与行全切手术相比，其在复发率及生存率方面并无明显差异，且患者生活质量更高[30-32]。加强患者对乳腺疾病的认识，鼓励患者及时就医，可提高保乳手术治疗效果，改善患者的生存质量。中医认为癌症之初，癌毒根基尚浅，疾病发展未深，此时辨清病因，找准病机，对症治疗，可达到很好的治疗效果。乳腺癌致病以气滞、痰凝、瘀血、癌毒等病理因素为主，属本虚标实，早期癌毒浸润未深，通过辨证论治、审证求因可达到很好的治疗效果。在辨证分型方面，TNBC常见证型有肝郁气滞型、热毒蕴结型和脾虚痰浊型。肝郁气滞型患者治以疏肝理气散结，以柴胡疏肝散、逍遥散或者小柴胡汤加减为主；脾虚痰浊型治宜健脾化痰，基本用方为参苓白术散、六君子汤等；热毒蕴结型常见晚期患者，治以清热解毒，兼匡扶正气[33-35]。

“瘥后防复”思想在TNBC“空窗期”治疗起着指导作用。三阴性乳腺癌术后复发时间早、易向远处转移，1～3年是乳腺癌复发及远处转移的高峰且绝大多数乳腺癌患者死亡发生在治疗后的第1个5年内[36]。术后行放化疗后无其他治疗方案，故中医药的维持治疗通常是大多数TNBC“空窗期”的主要治疗手段。癌毒具有顽固性、流窜性等特点，中医认为手术后仍有癌毒藏匿于体内，日积月累，毒邪不断耗伤正气，正不抗邪，癌毒扩散，旁窜他处，出现复发转移。乳癌术后多以虚证为主，在乳腺癌分期辨证中，术后巩固期以气血两虚、脾肾两虚及冲任失调为主[37]。在此阶段应以健脾补肾、补益气血、调理冲任为重点，同时疏肝化痰，解毒散瘀，攻补兼施，做到“截断扭转”。阎皓等[38]将TNBC术后患者基础治疗上加以中医支持疗法为观察组，结果显示有效率高于对照组，且3年复发转移率更低，生存率更高。

5、结语

根据TNBC疾病特点，总结出肝脾郁结、气血阴阳失调、痰瘀积聚是为因，痰瘀酿生癌毒，三者交织，是形成癌肿的关键病机；术后脾肾亏损，余毒未清，痰瘀癌毒流注是复发转移的主要原因。在治疗上，由于TNBC的特殊性，西医临床治疗方案还在积极探索中，通过制定个体化的治疗方案改善患者预后是研究者的目标。中医药在改善TNBC患者预后方面发挥着一定优势，从整体出发，以辨证论治为先，抓住郁、虚、痰、瘀、毒的病机特点，在疾病发展的不同阶段抓住主要矛盾，随证施治。同时结合“治未病”理念，对于TNBC高危人群做到未病先防，摄生调理；发病早期，及时治疗，扭转局势，防止病情演变；术后“空窗期”，灵活辨证，先安未受邪之地以防复发转移。

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文章来源:徐燕婷,鲁凯.从郁虚痰毒及治未病思想论治三阴性乳腺癌[J].江西中医药,2024,55(08):20-23.

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期刊名称：中医肿瘤学杂志

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出版地方：广东

专业分类：医学

国际刊号：2096-6628

国内刊号：44-1743/R73

创刊时间：2019年

发行周期：双月刊

期刊开本：16开

见刊时间：10-12个月

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