慢性支气管炎（Chronic bronchitis,CB），简称慢支，是临床上的常见病、多发病，是感染或非感染因素导致的气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为特征[1]。依据病情，临床将本病分为急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期，而迁延期是急性发作期和临床缓解期的中间环节，此期治疗及时得当十分重要[2]。CB迁延期多归属于中医学“咳嗽”“喘证”“痰饮”等范畴，而金水六君煎治疗咳喘效果显著，临床沿用不衰，更在2018年入选国家中医药管理局第一批《古代经典名方目录》。我们根据CB迁延期的病机特点，临床多运用金水六君煎为基础方，结合病症进行加减，着重从扶正与祛邪两方面着手，对于改善慢性咳喘症状、缓解肺功能下降，疗效颇佳。

1、对CB迁延期的认识

1.1 CB迁延期病机特点 肺肾两虚痰浊内生

CB反复发作，一般认为其病位在肺肾，病性属虚实夹杂，其病因病机主要是急性期外邪犯肺后，痰浊内生，病情迁延，久咳伤肺，卫外不固；或肺病及脾，痰饮内生；或久病肾亏，纳气无权，使肺脾肾三脏功能失调[3]。其基本病理是痰浊、水饮阻塞气道的标实之证与肺脾肾三脏亏虚的本虚之证相互夹杂，其中以肺肾两虚为多。究其根本，肺与肾乃金水之脏，肺为气之主，肾为气之根，久咳不愈伤肺，母病及子，导致肾虚水泛，为痰为饮，上渍于肺，咳嗽不已。肺肾宣降摄纳失司，咳嗽缠绵难愈。虽然肺肾二脏病变居多，但脾虚的因素不宜忽视，中土不健，运化无力，水谷既不能化为精微上输以养肺气，也不能下输以滋肾元，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气壅塞，则上逆为咳。因此，肺肾两虚、痰浊内生为CB迁延期的主要病机[4]。

1.2 CB迁延期治则 补肺益肾祛痰化浊

根据CB迁延期本虚标实的病机特点及病程发展不同阶段的临床表现，以正虚为纲、邪实为目进行辨证论治，成为大多数医家的共识。CB早期治疗的关键是祛痰化浊，而迁延期介于急性发作期与缓解期之间，已出现脏腑亏虚之象，故治疗时应根据邪气盛衰、脏腑虚损不同，遵循或祛邪或补虚的原则进行。CB虽有迁延但仍有标本缓急之别，治疗上根据病情缓急，施以不同治法。“急则治其标，缓则治其本”，痰浊为标实者，当以祛痰化浊为主，防御外邪的乘虚而入，避免病情进一步恶化；肺脾为虚者，当补肺健脾益气，脾旺则中焦化源充足，机体营养改善，宗气得充，无生痰之源；肺肾为虚者，当补肺益肾，肾水充足，则可温煦水湿，通利三焦，肺肾得养，无生痰之本。CB迁延期病情复杂，常以痰饮、痰浊为患，如日久常积痰生热、痰瘀互结，亦可引发其他病症，从而影响到肺气之升降、肾阳之温煦，故还要根据证候变化，在常规治疗基础上进行加减，如合清热、祛风、温阳、活血、通络等法。

2、对金水六君煎的认识

2.1金水六君煎探源

金水六君煎由二陈汤与张景岳创制的贞元饮合方而成。二陈汤出自南宋《太平惠民和剂局方》，其“治痰饮呕恶，风寒咳嗽，或头眩心悸，或中脘不快，或因生冷，或饮酒过多，脾胃不和等证”，具有燥湿化痰、健脾益气之效，是痰湿为患的基础方，张景岳言：“然治外感之嗽者，诚惟二陈之属为最效”。贞元饮出自《景岳全书》，其“治气短似喘，呼吸促急，提不能升，咽不能降，气道噎塞，势剧垂危者。常人但知为气急，其病在上，而不知元海无根，亏损肝肾，此子午不交，气脱证也”，方中熟地黄滋阴养血、益精填髓，量一般七八钱，甚至一二两，用量远大于金水六君煎，但其可治疗肝肾阴虚所致的短气、喘急；当归既滋阴血又可降逆止咳，《神农本草经疏》谓当归“甘以缓之，辛以散之润之，温以通之畅之……为补血活血要药，故主咳逆上气也”。由此可见，贞元饮不仅仅治“气短似喘，呼吸急促”，亦可“降逆止咳”，其通过滋补精血，使阳气始生，可和血，以治咳逆。纵观全方，贞元饮注重扶正，以滋补精血为主，而二陈汤偏于祛邪，以燥湿化痰为主，两方组合，扶正与祛邪共施，标本兼顾。

2.2现代医学对金水六君煎的认识

壮健[3]曾进行相关临床研究，将108例CB迁延期患者随机分为两组，治疗组55例采用金水六君煎加减治疗，对照组53例采用口服复方甲氧那明胶囊治疗。结果显示，治疗组总有效率为83.64%，对照组总有效率为66.04%，两组差异有统计学意义（P<0.05），表明金水六君煎加味疗效优于复方甲氧那明胶囊，且对CB确有疗效。现代药理研究[5,6]也证实金水六君煎可防止CB模型小鼠气管纤毛的脱落、倒伏及粘连，能促进支气管纤毛运动和排痰，消除自由基，抗炎、抗疲劳，保护支气管纤毛，提高淋巴细胞的吞噬率，提高血清白细胞介素-2(IL-2）水平。研究[7]亦显示金水六君煎能改善CB小鼠气管及支气管壁纤毛的病理损伤程度，促进CB小鼠气管及支气管壁受损纤毛的结构修复，并可能由此恢复呼吸道黏液-纤毛转运系统的防御功能，这可能是金水六君煎治疗CB的作用机制之一。

2.3金水六君煎组方探析

金水六君煎原方载于明代张景岳《景岳全书》，由七味药组成，“当归（二钱），熟地（三五钱），陈皮（一钱半），半夏（二钱），茯苓（二钱），炙甘草（一钱），水二盅，生姜三五七片，煎七八分，食远温服。如大便不实而多湿者，去当归，加山药。如痰盛气滞，胸胁不快者，加白芥子七八分。如阴寒盛而嗽不愈者，加细辛五七分。如兼表邪寒热者，加柴胡一二钱”[8]，所治重在调补肺肾、化痰降逆，肺属金，肾属水，故景岳以“金水六君煎”名之。

2.3.1治形本于精血 熟地黄配伍当归

CB迁延期多存在本虚特点，而其中以肾虚为主，故治疗以补肾为先。肾为真阴、真阳之本，气化之源，景岳认为“有以虚损而生痰者，此水亏金涸，精不化气，气不化精而然，使不养阴以济阳，则水气不充”，故以治精血为本。他认为凡人身一切有形物质都属于阴，而阴的精粹物质在于精血，故有“形以阴言，实惟精血二字足以尽之”以及“精血即形也，形即精血也”的论述[9]。“治形”本质在于滋补精血，故景岳非常重视精血的作用，强调精血是阳气产生的物质基础，所谓“神自形生”“非形无以载气”，并认为无论火衰或水亏之候，均以真阴不足为病理基础。由此可以看出，景岳认为治病必以治形为主，而治形必以精血为先，因此，对于阴精不足或阳气虚耗，都以填补真阴、滋养精血为主。他指出“虚损咳嗽，虽五脏皆有所病，然专主则在肺肾。盖肺为金脏，金之所畏者，火也，金之化邪者，燥也……正以肾水不能制火，所以克金，阴精不能化气，所以病燥，故为咳嗽、喘促……宜金水六君煎”，提示肾水不足，不能克火，火灼肺金，肺失宣发肃降，则咳嗽痰喘。基于这一观点，金水六君煎以熟地黄配伍当归为君药，通过滋补精血，令阳气始生，可补肾纳气，从而保肺金，治疗肾虚水泛为痰。

2.3.2治痰标本兼顾 贞元饮合二陈汤

CB迁延期反复发作，主要表现为咳嗽、咳痰、气喘，而治痰是其重要环节之一。痰既是病理产物，又是致病因素，痰为阴邪可阻滞气机、耗伤阳气，并可暗耗阴血，导致阴血亏虚，景岳亦认为“痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，血气即成痰涎”（《景岳全书》）。可见痰涎的生成跟血气相关，痰涎是气血亏虚的表现，故可通过补益气血，从根本上来治痰，此正合金水六君煎的所治之证。所以治痰，不可“见痰治痰”，单用燥湿化痰、温化痰饮等法，当遵金水六君煎组方思想，以贞元饮滋补精血以治本，合二陈汤燥湿化痰以治标，两方配合，标本兼顾，以绝生痰之源。

3、金水六君煎治疗CB迁延期要点

CB迁延期虽主要表现为反复咳痰喘，但存在个体差异性，主症虽相似，但兼夹症多样，故临床使用金水六君煎需注意抓关键点、抓主症，即肺肾两虚、痰浊内生，治疗上当扶正与祛邪共施，在此基础上可适当加减，注意熟地黄剂量的使用，效果则更显著。

3.1抓主症 灵活加减

金水六君煎治疗肺肾两虚、痰浊内生型患者，效果较佳，此类患者主要见胸闷、气急，痰较多，咯白稀痰，痰或带咸味，纳呆、乏力，舌淡红、苔腻、脉沉细等症状[10]。因咸味入肾，肾虚无以蒸腾气化，水泛而成此痰，此类痰大多质白稀、味有咸，医家王孟英[11]、程门雪[12]等认为脉沉细，痰咸，是使用金水六君煎的独特指征，但临床并不多见，故不可单一以痰咸来决定是否使用金水六君煎。应抓主症，肺肾虚与痰浊是关键点。肺肾虚主要表现在气急、喘促，痰浊主要表现在咳嗽、咳痰。但有时主症往往会伴有很多兼夹症，在运用金水六君煎时适当加减，效果更佳。临证中若见阳虚生寒较著者，如四肢畏寒、后背发冷，可合肾气丸加减；若喘促，痰较少，或干咳无痰者，口干，存在肺肾阴虚火旺者，恐温阳燥湿，必更伤阴，一般建议加入养阴润肺之品，如合生脉散加减，或改用麦味地黄汤加减；若痰盛气滞，胸胁不快者加白芥子、紫苏子；若动则气喘，腰膝酸软者加杜仲、补骨脂、山萸肉；若纳少、便溏者加党参、麸炒白术、炒山药；若喘憋明显者加地龙、炙麻黄；若咳嗽痰黄兼有热象者加桑白皮、鱼腥草、浙贝母[13]。总之临床还是应在辨证论治的基础上，做到灵活运用、加减化裁。

3.2注意熟地黄的应用

《景岳全书》中载金水六君煎使用熟地黄“三五钱”，剂量相当于现在的30 g左右，用量较大，因张景岳认为熟地黄“大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气，兼疗藏血之经”“阴虚而水邪泛滥者，舍熟地何以自制；阳虚而真气散失者，舍熟地何以归源”[14]。然而一般认为大剂量熟地黄会滋腻碍胃，因而脾虚少食、腹满便溏者忌用，痰饮多者服之恐生腻膈。为此，程门雪提出运用熟地黄当注意“浊药轻投”，即将熟地黄汤泡取汁煎药，或将熟地黄后下。但张景岳治疗胀满、呕吐和泄泻等疾患，不仅不忌，反而重用熟地黄，而且能收奇效。张锡纯对下焦虚损、大便滑泄，服他药不效者，谓“单服熟地即可止泄”“须日用四五两”“少用则无效”，并指出：“熟地少用则作闷，多用则不闷”。笔者认为临床运用熟地黄一般视病情而异，常用量在10～15 g，慢支咳嗽最多用至30 g，但一般多配合苍术、厚朴、炒薏苡仁等燥湿运脾之药，以牵制熟地黄的不良作用。服药时如有胸闷者，则将熟地黄浸泡15 min后取汁煎药，亦可避免腻膈。

3.3验案举隅

李某，女，67岁.2013年8月7日初诊：主诉反复咳嗽、咳痰、气喘5年余，再发1个月余。患者5年来出现反复咳嗽、咳痰、气喘，以冬春季好发，每年发病3个月以上，曾在外院诊断为CB。1个月前患者出现咳嗽、咳痰，咳吐少量白黏痰，痰黏难以咳出，不发热，活动后感气喘，口干，纳食尚可，二便调，夜寐可。查体：血压125/76 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa），两肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率每分钟85次，律齐，双下肢无浮肿。舌质淡红、苔薄黄，脉弦滑。拟以清肺化痰、降气平喘为法。组成：炙桑白皮10 g，地骨皮10 g，野荞麦根15 g，款冬花10 g，浙贝母10 g，紫苏子10 g，穿山龙15 g，枳壳10 g，海蛤壳20 g，鼠曲草10 g，南沙参10 g，降香10 g，仙鹤草10 g，百合干10 g，甘草3 g。14剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，早晚分服，每次150 mL。

8月21日二诊：服药14剂后，咳嗽好转，痰量减少，咳吐白色稀痰，痰易咳出，活动后稍喘，稍感乏力，纳食可，二便调，夜寐安。舌质暗红、苔薄黄，脉细滑。组成：熟地黄10 g，炒当归10 g，法半夏10 g，陈皮5 g，茯苓10 g，炒山药10 g，麸炒白术10 g，杏仁10 g，款冬花10 g，五味子6 g，甘草3 g。14剂，每日1剂，水煎300 mL，早晚分服，每次150 mL。服药14剂后，患者咳嗽渐好转，活动可，无气喘，纳食可，继续服药调养。

按语：患者以咳嗽、气喘为苦，舌质淡红、苔薄黄，脉弦滑，四诊合参，属于中医学“喘病”范畴。“急则治其标、缓则治其本”，初诊辨证为痰热蕴肺、肺失清肃，治以清肺化痰、降气平喘，予泻白散加减，改善急性发作症状，经治疗病情好转。二诊，患者活动后气喘，乏力，舌质暗红、苔薄黄，脉细滑，本虚标实、虚实夹杂，肺肾两虚、痰浊内生，运用金水六君煎化裁，以补肺益肾固根本、健脾化痰祛标实。方中熟地黄补肾益精、滋阴养血，当归养血活血，二药合用以补益精血、化气纳气。二陈汤理气健脾、燥湿化痰；加用山药、白术补肾健脾、培土生金，杜绝痰湿之源；五味子味酸性温，敛肺滋肾、固精止汗、宁心安神，使气能归元而咳喘自平。

4、结语

金水六君煎集补肺肾、健脾气、祛痰浊为一体，扶正与祛邪兼施，对CB迁延期肺肾两虚、痰浊内生型患者疗效较佳。运用金水六君煎治疗此类疾病关键在于抓住辨证要点，即肺肾两虚、痰浊内生，同时明晰其发病机制，即肺肾受损在先，津液亏败，气化失其正，水泛为痰，而后根据兼夹证候予以加减，丝丝入扣，常可收到良效。

参考文献:

[2]莫霄云,钱海凌,李丽,等.当归六黄汤加味治疗慢性支气管炎迁延期的体会[J].蛇志,2009,21(3):219-220.

[3]壮健.金水六君煎加味治疗慢性支气管炎迁延期55例[J].新中医,2008,40(1):69-70.

[4]金陵.中医药治疗老年慢性支气管炎探析[J].实用中医内科杂志,2010,24(5):38-39.

[5]赵长鹰,沈英森,唐颖,等.金水六君煎对慢性支气管炎模型小鼠气管粘膜影响的研究[J].深圳中西医结合杂志,1999,9(4):19-20.

[6]赵长鹰,沈英森,孟辉,等.金水六君煎口服液治疗慢性支气管炎的临床及实验研究[J].中国中西医结合杂志,1997,17(5):264-266.

[7]黄景彬,赵长鹰,李梅.金水六君煎对慢性支气管炎模型小鼠呼吸道纤毛病理损伤的影响[J].暨南大学学报(自然科学与医学版),2005,26(4):523-529.

[8]明·张景岳.景岳全书[M].李继明,王大淳,王小平,等,整理.北京:人民卫生出版社,2007:1291.

[9]朱伟常.景岳治形的医学思想[J].上海中医药杂志,1982,16(5):32-34.

[10]丁强,壮健.基于古今医案探索金水六君煎在肺系疾病中的应用规律[J].中国中医药现代远程教育,2022,20(2):62-65.

[11]清·王孟英.回春录新诠[M].周振鸿,重按.长沙:湖南科学技术出版社,1982:101.

[12]上海中医学院.程门雪医案[M].上海:上海科学技术出版社,2002:61-62.

[13]丁强.壮健教授治疗肺咳喘病的经验[J].中国中医急症,2015,24(6):1005-1007.

[14]丁子惠,李佳欣,李萍.张景岳用熟地黄特色之管窥[J].中医杂志,2018,59(3):259-261.

基金资助:无锡市名中医工作室建设项目壮健名中医工作室【No.锡中医[2023]2号】;

文章来源:丁强,壮健.金水六君煎治疗慢性支气管炎迁延期规律探析[J].中国中医药现代远程教育,2024,22(13):61-64.