哺乳期乳腺炎是临床常见的炎性疾病，多见于3个月内初产妇，3%～11%的哺乳期乳腺炎最终进展为哺乳期乳腺脓肿[1]。反复发作的哺乳期乳腺炎和合并的母乳喂养问题是导致母乳喂养终止的主要原因之一[2]。世界卫生组织建议进行6个月纯母乳喂养，并推荐母乳喂养至24个月[3]。哺乳期乳腺脓肿的治疗包括传统切开引流术、超声引导下穿刺冲洗术及小切口置管冲洗引流等[4]。超声引导下穿刺冲洗术因操作简单，创伤小，保护乳房美观和功能，患者接受度好，术后恢复快等优点，已成为哺乳期乳腺脓肿的首选治疗方法[5]，如脓腔内含大量坏死组织，穿刺冲洗治疗往往难以达到满意的治疗效果，必须改用其他治疗。Irusen等[4]研究发现:相对于切开引流，超声引导下穿刺冲洗治疗哺乳期乳腺炎的失败风险更高(RR=16.12)，两项随机对照研究中的穿刺冲洗治疗失败率分别达到9/22和6/35，最终改行切开引流治疗后治愈。脓肿切开引流术虽然引流脓液彻底，但产生了较大创伤，明显影响哺乳。脓肿置管冲洗引流术是切开引流术的改进，缩小了切口，减轻了换药痛苦[6,7]。有研究[8]认为真空负压旋切也是治疗乳腺脓肿的有效方法。Wang等[9]对40例其他方式治疗失败的哺乳期乳腺脓肿患者采用真空负压微创旋切活检系统治疗均获得治愈，认为其创伤更小，联合抗生素可作为乳腺脓肿的安全的一线治疗方法，但是未进一步深入研究。本研究以哺乳期乳腺脓肿患者为研究对象，将乳腺脓肿分为单纯型和复杂型，采用改进后的真空辅助微创旋切术治疗，不再留置引流管，与超声引导下脓肿穿刺冲洗术和置管冲洗引流术进行对比，分析该方法对不同类型乳腺脓肿的治疗效果。

1、资料与方法

1.1资料来源

选取2016年1月-2019年12月镇江市妇幼保健院收治的450例哺乳期乳腺脓肿患者，按随机数字表分为研究组(218例)和对照组(232例)。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。纳入标准:(1)产后哺乳期女性;(2)明确已形成脓肿者;(3)估计治疗过程中不会出现脓肿破溃等情况;(4)同意本研究的相关治疗和随访，并严格执行。排除标准:(1)非哺乳期乳腺脓肿;(2)脓肿已有破溃或治疗过程中破溃，估计治疗过程中会出现破溃;(3)有明确的多种药物过敏史;(4)合并多种基础疾病或全身性严重感染;(5)不能按规定治疗、复诊或资料不全。脓肿类型:(1)单纯型乳腺脓肿:符合下列至少1条，(1)乳腺超声显示乳腺局部为均质回声液性暗区，充满光点，探头加压可见光点移动，无明显或仅有少量絮状回声;(2)超声引导下穿刺治疗时，穿刺抽脓和清洁脓腔比较容易，不易阻塞针孔，穿刺后局部症状、体征明显改善;(3)微创旋切切除物中无明显或仅有少量坏死组织。(2)复杂型乳腺脓肿:符合下列至少1条，(1)乳腺超声显示乳腺局部不规则、混合回声区，内有液体流动，可见较多片状或絮状回声，壁厚;(2)超声引导下穿刺抽脓时，抽吸困难，针孔易被堵塞，穿刺后局部症状、体征改善不明显;(3)微创旋切切除物中可见大量坏死组织。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准，且患者和家属均知情同意并签署知情同意书。

表1两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1设备器械

应用荷兰PHILIPSIU-22彩色超声诊断仪，探头频率5.0～15.0MHz。90mm14G穿刺针。微创旋切术设备为美国BD公司的EnCor真空辅助全自动乳腺微创旋切活检系统和配套7G旋切针。

1.2.2治疗方法

研究组行无引流微创旋切术，对照组行超声引导下穿刺冲洗治疗。研究组治疗失败者转行置管冲洗引流术，对照组治疗失败者根据患者意愿改行微创旋切术或置管冲洗引流术。

无引流微创旋切术:患者取仰卧位或健侧卧位，对乳腺进行全面超声扫描，明确脓肿位置、大小、数量、内部回声等情况。标出脓肿的范围和拟行切口和进针方向。常规消毒、铺巾，乳房后间隙、切口及针道以0.25%利多卡因(生产厂家:河北天成药业有限公司;批准文号:国药准字H13022313;药品规格:40ml∶0.1g)浸润麻醉，作一4mm切口，超声引导下将旋切针置入脓腔内中央，开启360°旋切模式，真空辅助微创系统自动将残腔内脓液吸引干净，同时刀槽将片状或絮状低回声处组织切除干净后，自旋切刀冲洗通道，注入生理盐水冲洗脓腔。根据超声评估脓腔内回声状况，改变旋切模式，切除坏死组织并反复冲洗脓腔，直至无明显坏死组织，腔内液体淡红色为止。压迫脓腔和针道10min，观察无活动性出血后缝合切口并加压包扎，避开乳头乳晕区。术后恢复母乳喂养，48h后去除加压并换药，复查乳腺超声，残腔行超声引导下穿刺冲洗，待穿刺液为淡红色稀薄液体或乳汁样时停止，重复并随访复查直至脓腔愈合。

超声引导下穿刺冲洗术:患者取仰卧位或健侧卧位，对乳腺进行全面超声扫描，明确脓肿位置、大小、数量及内部回声等情况。标出脓肿的范围和拟行进针点和进针方向。常规消毒、铺巾，0.25%盐酸利多卡因麻醉穿刺点和针道。在超声实时引导下，穿刺针尖进入脓腔适当位置，尽量抽尽脓液后用0.25%利多卡因反复冲洗脓腔，直至冲洗液变淡红或乳汁样为止，腔内无絮状物和膜性分隔存在。穿刺结束后消毒、包扎。根据情况在第2天或第3天再穿刺冲洗，直至脓腔愈合。

置管冲洗引流术:患者取仰卧位或健侧卧位，对乳腺进行全面超声扫描，明确脓肿位置、大小、数量及内部回声等情况。标出脓肿的范围和拟行切口和方向。常规消毒、铺巾，脓腔周围、切口以0.25%利多卡因浸润麻醉，于脓腔最低点用尖刀片作一2cm左右切口直达脓腔，血管钳钝性分离，将脓液引流排出，食指探入脓腔，钝性打开分隔，清理腔内坏死组织，过氧化氢和生理盐水反复冲洗脓腔直至清洁，于脓腔最底部置入双套管，缝合固定包扎切口，术后根据引流情况进行冲洗，待引流液明显清澈，引流量明显减少后拔管，随访至脓腔完全愈合。

1.2.3评价标准

1.2.3.1治愈标准

切口完全愈合，局部无红肿热痛和分泌物，超声检查局部无液性暗区或经穿刺和细菌培养证实为积乳囊肿。达到治愈标准后随访3个月。治疗失败:治疗后3d乳腺脓肿局部症状和超声影像学检查未见明显好转。

1.2.3.2临床观察指标

(1)治愈时间:从患者来院接受治疗至符合治愈标准的天数。(2)局部处理次数:记录各组手术、穿刺治疗及换药次数。(3)治疗过程中疼痛程度:采用疼痛数字评分法(NRS)[10],0表示无痛，10表示最大程度的疼痛。相关分级如下:无痛，NRS=0;轻微疼痛，NRS=1～3，能忍受;中度疼痛，NRS=4～6，影响睡眠，尚能忍受;强烈疼痛，NRS=7～10，对正常生活产生明显影响，无法忍受。(4)满意度:治愈后3个月，采用温哥华瘢痕评价量表调查患者对乳房外形和瘢痕情况的满意度，满意:0～5分;一般:6～10分;不满意:11～15分。(5)并发症情况:术后形成乳瘘的患者总例数。(6)复发情况:术后原有脓肿位置再次出现红肿热痛等情况;穿刺液清澈后变浑浊脓性，培养有细菌生长。(7)继续哺乳情况。

1.3统计学分析

本研究所得数据均采用SPSS19.0版统计学软件处理。计数资料以百分率(%)的形式表示，数据比较采用χ2检验;计量资料以的形式表示，数据比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者临床治疗指标比较

450例哺乳期乳腺脓肿患者中，研究组218例患者经无引流微创旋切术治疗后均痊愈，对照组232例患者行超声引导下穿刺冲洗治疗后187例痊愈，45例失败，转行其他治疗后痊愈。研究组治愈率显著高于对照组(χ2=46.983,P=0.000)。按脓肿类型，分为317例单纯型乳腺脓肿和133例复杂型乳腺脓肿。单纯型乳腺脓肿患者中，159例进入研究组行无引流微创旋切术，158例进入对照组行超声引导下穿刺冲洗术，两组患者经过治疗均痊愈，未出现治疗失败。复杂型乳腺脓肿患者中，59例进入研究组行无引流微创旋切术，均痊愈，未出现治疗失败;74例进入对照组，29例行超声引导下穿刺冲洗术获得痊愈，45例治疗失败，其中23例转行无引流微创旋切术，22例转行置管冲洗引流术，均获得痊愈。见表2～4。

表2单纯型乳腺脓肿临床治疗效果

表3复杂型乳腺脓肿临床治疗效果

表4复杂型乳腺脓肿患者转行手术治疗的临床治疗效果

2.2两组患者并发症比较

317例单纯型乳腺脓肿患者中，两组随访3个月均未出现复发。研究组有10例因针道未及时愈合出现乳瘘，对照组无乳瘘出现，两组比较差异有统计学意义(χ2=10.261,P=0.001)。133例复杂型乳腺脓肿患者中，研究组9例出现乳瘘，对照组穿刺冲洗治疗治愈的29例未出现乳瘘，差异有统计学意义(χ2=4.928,P=0.026)。对照组穿刺治疗失败的45例患者中，研究组和对照组各有5例出现乳瘘，差异无统计学意义(χ2=0.026,P=0.938)。

2.3两组患者继续哺乳情况比较

317例单纯型乳腺脓肿患者中，研究组有111例继续哺乳，对照组有127例继续哺乳，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.731,P=0.030)。133例复杂型乳腺脓肿患者中，研究组有41例继续哺乳，对照组有20例继续哺乳，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.003,P=0.956)。穿刺治疗失败的45例复杂型乳腺脓肿患者中，研究组有10例继续哺乳，对照组有8例继续哺乳，差异无统计学意义(χ2=0.237,P=0.626)。

3、讨论

外科干预治疗乳腺脓肿的目的在于引流腔内脓液，消除脓腔内分隔，祛除坏死组织，腔内清洁后肉芽组织填塞脓腔而愈合[11]。脓液和周围坏死组织中存在大量细菌，细菌更易在坏死组织中生存繁殖，导致病情反复，大量坏死组织影响脓腔愈合，因此有效祛除坏死组织是治疗中的关键步骤。目前，临床使用的治疗方式有传统的脓肿切开引流术、超声引导下穿刺冲洗术、置管冲洗引流术及微创旋切术联合置管引流术等。脓肿切开引流术的效果确切，操作简便，但对乳腺组织破坏严重[12]，影响术后美观，患者不易接受，现在临床已经应用不多。超声引导下穿刺冲洗治疗是目前治疗乳腺脓肿的首选方法[13]，对于大部分乳腺脓肿可以达到引流腔内脓液和消除分隔的作用，多项研究[14,15]显示哺乳期乳腺脓肿的治愈率高达94.6%～97.2%。脓肿大小是治疗成败的关键因素之一[11,16]，但是对于坏死组织较多的复杂型乳腺脓肿，该治疗方式也容易失败，腔内絮状物和坏死组织容易堵塞针头，影响脓液抽吸，无法有效清除坏死组织[17]。置管冲洗引流术是切开引流术的改进，明显缩小了切口，也避免了术后反复切口换药，但无法从根本上避免切开引流术的固有缺点，术后放置引流管增加了并发症，给患者生活带来明显不适。近年来，真空辅助微创旋切术可以比较顺利地祛除腔内和脓壁坏死组织，但通常也放置引流管，待脓腔缩小，引流液变清，引流量减少后拔管，是一种治疗乳腺脓肿的好办法[18]，但是留置的引流管导致患者生活不便，增加了感染和乳瘘的风险。本研究使用真空辅助微创旋切术切除腔内絮状和周围脓壁坏死组织后局部加压包扎，不再放置引流管，而是联合超声引导下穿刺冲洗处理，既有效祛除了脓肿难以处理的坏死组织，又减小了创伤。4mm切口愈合后瘢痕不明显，且没有引流管带来的感染风险和生活不便。

本研究中，不区分脓肿类型，研究组治愈率显著高于对照组，而且治疗失败的45例均发生在对照组，说明对于乳腺脓肿微创旋切术有着更广泛的适应证。进一步区分单纯型和复杂型乳腺脓肿后发现，317例单纯型乳腺脓肿在两组均获得治愈，但在治愈时间、局部处理次数、疼痛程度、患者满意度及继续哺乳率等方面穿刺冲洗治疗都更有优势，说明对于腔内和周围坏死组织少的单纯型乳腺脓肿，微创旋切术反而造成了更大的不必要的损伤，应该首选超声引导下穿刺冲洗治疗。对于复杂型乳腺脓肿，无引流微创旋切术祛除坏死组织的优势得到了体现，治愈率明显高于对照组，并在治愈时间和局部处理次数方面显著优于对照组，但在疼痛程度及满意度方面并未优于对照组，且有乳瘘产生。说明有相当一部分复杂型乳腺脓肿经过长时间超声引导下穿刺冲洗是可以治愈的，微创旋切术切除周围坏死组织时会不可避免地造成更大创伤，引起更多的并发症。在超声引导下穿刺冲洗治疗失败的45例患者中，选择微创旋切术治疗和置管引流冲洗治疗的患者人数大致相同，研究组的患者在治愈时间、局部处理次数、患者疼痛程度及满意度方面优于对照组，但两组在乳瘘和继续哺乳率方面差异无统计学意义，说明在可以同样清除坏死组织的情况下，留置引流管给患者带来明显的痛苦和生活不便。脓液和脓壁未彻底清除是引起乳腺脓肿复发的主要原因[19,20]，在超声影像下往往难以区分坏死组织和炎症组织的分界，微创旋切术在充分切除坏死组织的同时难以避免损伤正常组织，因此本研究中研究组乳瘘并发症明显高于对照组。随治疗时间延长，患者继续哺乳率下降，需要选择更好、更快的治疗方式。

综上所述，应根据乳腺脓肿的不同类型选择不同的治疗方式，超声引导下穿刺冲洗仍然是首选治疗方式，无引流微创旋切术可作为超声引导下穿刺冲洗治疗失败后的有效补充和部分复杂型乳腺脓肿的首选治疗方式。后续应进一步修正某些指标如乳腺脓肿分类的定义和治疗失败标准等，纳入更多样本，以获得不同治疗方式对不同类型乳腺脓肿的具体适应证。

参考文献：

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文章来源：张云锁,范丽莉,杨卉,陶凯,池华茂,王水,肇毅.无引流微创旋切术治疗哺乳期乳腺脓肿的疗效[J].中国妇幼保健,2021,36(13):3127-3131.