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口内血管吻合髂骨瓣修复颌骨缺损的临床应用

2024-01-24 9 上传者：管理员

摘要：目的:介绍数字外科引导下利用口内血管吻合技术联合血管化游离髂骨瓣移植在颌骨重建中的临床操作与优势，探讨口内血管吻合技术的临床应用。方法:选取2022年武汉大学口腔医学口腔颌面外科3例因颌骨良性肿瘤需行颌骨切除并同期修复的患者，术前对患者进行颌骨及髂骨CT扫描，制定虚拟手术计划，设计、制作取骨截骨导板，手术切除肿瘤，其中2例为口内入路切除，1例为口外入路切除。截取髂嵴部带血管蒂骨瓣，以面动静脉为受区吻合血管与髂骨瓣血管蒂进行吻合，从而完成髂骨瓣对颌面部缺损的重建修复。随访患者术后恢复情况并进行评估。结果:3例手术均成功完成，其中2例患者无口外切口，1例患者仅有一处原发灶切除为口外切口。术后患者恢复良好，颌面部结构基本对称且美观。结论:口内血管吻合技术与髂骨瓣及虚拟手术计划相结合可以取得良好的术后结果。口内吻合技术不仅可以完成口内颌骨病灶切除后重建，对于需经口外入路切除病灶的病例也有一定优势。

关键词：
口内血管吻合
缺损畸形
颌骨
颌骨重建
髂骨瓣
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颌骨是面部的重要组成部分，肿瘤、创伤、炎症均可造成颌骨的缺损畸形，严重影响患者的面部美观和功能使用。重建因肿瘤切除等原因造成的颌面复合组织缺损一直是临床难点，目前临床上颌骨缺损修复方式以自体血管化骨移植为主。在颌骨重建领域，髂骨因具有骨量充足、血运可靠、供区隐蔽等优点受到广泛关注。髂骨在与颌骨天然形状高度匹配的优势下，运用虚拟手术计划，在术前进行颌骨三维重建、规划截骨范围、设计并制作导板，可以在获得最佳修复效果的同时最大程度地降低供区与受区损伤。近年来，口内血管吻合技术逐渐在临床上展开使用，由于其美观、微创的特点受到越来越多的关注，为自体血管化骨移植带来了更多的可能性。本文将通过3个病例，分别从上颌骨缺损修复、下颌骨缺损修复、口外切口入路的肿瘤切除后颌骨缺损修复3个方面介绍口内血管吻合技术联合虚拟手术计划在髂骨瓣修复颌骨缺损中的临床应用。

1、对象与方法

1.1 病例资料(表1)

病例一：33岁，女，患者于2022年7月27日因“发现右上颌骨囊性病变二十余年”就诊于武汉大学口腔医院。入院检查示：颌面部基本对称，右侧上颌骨稍隆起，口内检查见11、12、13缺失，右侧上颌唇侧牙槽骨膨胀，质地较硬，CBCT检查提示右侧上颌骨肿物。术前诊断为“右上颌骨肿瘤”。

病例二：15岁，男，患者于2022年6月23日因“发现右下颌骨膨隆数年”就诊于武汉大学口腔医院。入院检查示：右侧下颌骨稍隆起。CBCT检查显示右下颌43-45区见大小约2.1 cm×1.4 cm×1.3 cm骨质结构紊乱区，表现为囊样、蜂窝样、皂泡样外观相混杂，其内部分骨小梁增粗、硬化，颌骨唇舌向膨胀，唇侧较明显。术前诊断为“右下颌骨肿瘤”。

病例三：22岁，男，患者于2022年7月19日因“发现右上颌骨囊肿2年余”就诊于武汉大学口腔医院。入院检查示：右侧面部较左侧肿胀，无触痛。开口度、开口型基本正常，口腔检查未见明显异常。术前病理活检示：黏液纤维瘤。术前诊断为“右上颌骨黏液纤维瘤”。

1.2 治疗过程

1.2.1 手术方案

行颌骨切除后使用髂骨游离皮瓣移植对缺损部分进行重建修复。在病例一及病例二的切除术及修复重建均在口内完成，面动静脉作为受区血管与旋髂深动静脉进行吻合。在病例三中，上颌骨病损区的切除选择Weber切口，起自患侧眼内眦，沿鼻侧向下至鼻翼处，绕过鼻翼向内至鼻小柱及上唇中部，上颌骨部分切除后通过原切口于口内寻找面动静脉作为受区血管，与髂骨瓣血管蒂进行吻合，实现修复重建。

1.2.2 术前准备

向患者介绍手术相关情况，患者知情同意并签署知情同意书，本研究经武汉大学口腔医院医学伦理委员会审查并批准(编号：2023伦审 C32)。患者在术前拍摄颌面部CBCT及髂骨CT平扫，获得颌骨三维重建模型。根据颌骨原型进行进行术前虚拟手术设计，规划截骨范围，确定病灶范围及截骨长度。根据髂骨重建模型规划取骨部位、长度、宽度、血管蒂走行方向及髂骨段适形重建，根据规划方案设计并制作截骨导板。

1.2.3 手术过程

1.2.3.1 病变区域切除

病例一(图1):使用开口器开口，翻起11-16牙龈黏骨膜瓣，向上推起剥离，显露上颌骨，待空间足够时放置术前设计好的截骨导板，并固定。沿导板截骨线截骨，完整切除上颌骨及病变，远中安全切缘5.97 mm, 近中安全切缘5.66 mm。刮除上颌窦黏膜行上颌窦根治术。因病变累及部分下鼻甲，遂切除部分下鼻甲黏膜。

病例二(图2):使用开口器开口，翻起34-47牙龈黏骨膜瓣，向后行辅助切口，翻起咬肌在下颌骨的附丽，腾出截骨空间，将术前设计的导板就位，并沿截骨线截骨切除下领骨舌，颊侧肌肉的附丽，在口内切除下颌骨及病变，远中安全切缘4.90 mm, 近中安全切缘7.25 mm。

病例三(图3):使用开口器开口，口内先翻起18-22牙龈黏骨膜瓣，沿唇红正中向上至鼻小柱经鼻底，绕鼻翼弧形向上沿鼻面沟至内眦下约1 cm处，平行眶下缘向后至外眦下。结扎上唇动脉，电刀切开上唇至上颌骨面，从颊侧牙龈间沿左侧前庭沟基部切开黏膜和骨膜，并向后延伸至上颌结节后部。纵行切开腭侧黏骨膜，于硬软腭交界处垂直转向外侧切断软腭黏膜、腭腱膜及鼻腔黏膜。绕上颌结节后缘至颊侧，与颊侧前庭沟切开相延续。剥离显露梨状孔边缘，在骨膜浅面作锐性分离，自鼻腔顶、鼻骨前端，沿眶下缘下并斜向颧牙槽嵴至上颌结节骨面，暴露上颌骨前面，结扎切断眶下血管神经束。固定术前设计截骨导板，以摆动锯按设计好的截骨线截断上颌骨前壁，垂直腭中缝，向上牵开眶内容物，经眶下裂穿入线锯于颧上颌突下，锯断眶外缘与颧骨的连接。骨凿凿开上颌结节与蝶骨翼突连接，将肿瘤同骨块一并取下。远中安全切缘7.74 mm, 近中安全切缘7.15 mm。

表1 3例患者的临床资料图1 病例一手术过程

图2 病例二手术过程

1.2.3.2 髂骨瓣切取

在髂前沿左髂前上嵴内侧缘约1 cm设计切口，向下延伸至髂动脉搏动点，长约10 cm。切开后显露髂骨，再切开髂外侧缘附着的肌肉至2 cm深度，直至显露腹股沟韧带，在其下缘相对于股制备好的髂骨瓣根据术前设计的成形导板成形，并移至受区(图4)。

图3 病例三手术过程

图4 供区骨瓣定位及采集

1.2.3.3 血管蒂吻合

切开口内颊部黏膜，寻找面动脉及面静脉。在口内将旋髂深动脉与面动脉端端吻合；将旋髂深静脉与面静脉以COUPLER微血管吻合器(synovis, 美国)端端吻合。

1.2.3.4 关创缝合

病例一：将髂骨骨块置入缺损处，以钛板钛钉固定，修复上颌骨、牙槽骨，恢复牙槽嵴高度。将骨块上的肌筋膜修整成带蒂筋膜瓣，成形后修复牙龈缺损。术区内置引流管2根，自口内引出。

病例二：将髂骨就位，两端钛板固定于下颌骨截骨残端，确认咬合无误。游离咬肌组织形成带蒂筋膜瓣，成形后包裹钛板，降低术后钛板外露几率。将颏部肌肉悬吊于髂骨瓣上，行颏部截骨前徙舌骨悬吊术。口内术区置负压引流管2根后，将牙龈对位缝合。

病例三：将制备好的髂骨瓣移至受区，根据术前设计的成形导板成形。将术前预弯制的重建板在下颌骨两侧残端固定，随后将成形好的髂骨瓣置入，并以钛钉固定。增高17-21牙槽骨嵴，以便种植。将髂骨骨瓣上的筋膜形成筋膜组织瓣，成形，修剪大小，修复牙龈缺损。筋膜后部用于修复咽侧区缺损，以防咽瘘。口内置负压引流管2根，对位缝合关闭创口。

髂部：在髂部术区游离部分腹内斜肌，形成带蒂筋膜瓣，修整成形，用于覆盖骨断面。置入引流管，将肌肉对位缝合，分层关闭髂部术区。口内皮瓣缝合，关闭创口。

2、手术结果

3例患者伤口均一期愈合，术后口腔功能恢复良好，移植骨瓣成活、血运良好，髂部皮瓣供区无功能受限。3个月内术区均无感染、出血、不愈合等不良反应发生，患者面部外形基本对称且美观，步态基本恢复正常，功能恢复程度较满意。

3、讨论

游离血管化皮瓣在颌面部缺损修复重建中一直占据着重要的地位。1992年Shestak等[1]首次报道在头颈部缺损中使用游离血管组织瓣修复，此后围绕游离血管化皮瓣修复颌面缺损的新技术持续发展更新。2009年Gaggl等[2]首先提出了口内血管吻合技术，对传统的微血管吻合重建技术进行了改进，在美观层面和实用层面都实现了进一步突破。目前，国内外口内血管吻合技术的应用截止2021年仅报道122例。在国内，口内吻合技术联合虚拟手术计划进行髂骨瓣颌骨缺损修复的临床应用仅有少数病例报告。该技术的应用在我国国内尚处于起步阶段，开展过口内血管吻合髂骨瓣移植的单位甚少。本研究通过3个病例，分别从上颌骨缺损修复、下颌骨缺损修复、口外切口入路的肿瘤切除后口内血管吻合颌骨缺损修复3个方面，系统性地介绍了口内血管吻合技术联合虚拟手术计划在髂骨瓣修复颌骨缺损中的临床操作流程，搭配以详实的手术照片，全面展示了在计算机辅助手术的背景下，口内血管吻合髂骨瓣修复颌骨缺损的标准化临床路径。希望本研究所提供的临床方案，可以为未来有意向开展该项技术的单位提供一定的参考。

传统血管吻合通常选择在颈部或鼻唇沟附近寻找受区血管[3],若在切除手术术区内无法找到吻合血管，则需要在颌面部做新的手术切口寻找血管并进行吻合。而口内血管吻合技术则将吻合所需的切口设计在口内颊部黏膜下，利用面动静脉或其分支作为受区血管，可以有效减少吻合部位位于颈部或颌面部所造成的口外切口，改善患者术后外观[4,5]。该技术通常用于无口外切口的缺损修复(病例一、病例二),患者外观恢复良好，术后面部无手术切口产生的瘢痕。此外，广义口内血管吻合技术也可用于面部已有开放切口的情况(病例三),在上颌骨缺损修复中，同样可以在已有切口处寻找位于颊部黏膜下的面动静脉用于血管吻合，相比于传统手术方式在耳屏前做切口选择颞浅动脉作为吻合血管，该技术充分发挥已有切口的作用，避免产生新切口，改善患者术后外观。除美观方面外，口内吻合技术还可以解决一些困难。颌面部行游离血管皮瓣修复时常发生血管蒂长度不足的问题，尤其在利用髂骨瓣的旋髂深动脉作为吻合血管时，血管蒂通常在5 cm左右，在距离颈部受区血管较远的情况下有时需要进行静脉移植，增加手术难度。而在口内血管吻合中，缺损区域与位于颊部的面动静脉距离较近，通常可以直接进行血管吻合，简化手术步骤[6,7,8]。此外，口内吻合技术可以避免在颌下区开辟新的术区寻找吻合血管，从而可以避免因吻合血管操作损伤面神经[9]。而且相比于在颈部做切口进行吻合的传统手术方式，颊部口内切口在术后可以更少地限制患者头部的活动，不仅利于伤口恢复，还能使患者恢复期更舒适。

目前，口内血管吻合技术涉及修复范围包括Brown Ⅰ～Ⅲ类及Brown Ⅳ类上颌骨缺损和各类下颌骨缺损。供区部位包括股骨内侧髁骨瓣、髂骨瓣、腓骨瓣、前臂皮瓣、耳软骨瓣。所能修复的缺损原因包括创伤、萎缩、良性肿瘤切除、恶性肿瘤切除、颌骨囊肿切除、骨髓炎、唇腭裂、骨纤维结构不良、可卡因滥用引起的缺血性坏死。并且该技术适应证范围仍在继续扩展中，应用范围也在不断扩大。

综上，口内血管吻合技术可以用更少的切口更简洁的手术方式解决更多的问题带来更好的术后效果，用一词可总结为“少即是多”[10]。

对于复杂的头颈部缺损重建来说，以旋髂深动静脉为血管蒂的髂骨瓣是一种优秀的颌骨重建供体[11,12]。其优势主要在于它的天然形态可以为下颌骨、眶缘、颧弓提供自然的弯曲度，使重建的结构具有足够的高度和厚度[13,14]。髂骨的皮质骨可取代颌骨牙槽突部分的皮质骨，为后续种植体的植入提供了足够的稳定性。此外，可以制备腹内斜肌或髂肌用以覆盖髂骨，在重建的颌骨结构上形成覆盖或填补病灶切除后的死腔。肌肉在2～3周内会发生上皮化，逐渐形成类口内黏膜结构。在术后会有短暂的面部不对称，这是由于在8～24周内肌肉会经历大量萎缩，因此手术时会适当增加软组织的保留量，以为患者提供尽可能对称的术后效果[15]。

颌面修复重建手术中，术前需要充分完善手术计划及结果预测。在传统修复重建手术中，术者通常根据经验对供区受区进行测量修整。随着数字医学和计算机相关技术的发展，产生了基于计算机辅助的虚拟手术计划技术。该技术能够在术前辅助术者制订可视且精确的手术方案并进行手术预测，根据扫描及结果设计打印三维模型，预弯钛板及制作各种截骨和塑形导板，以保证术者在手术中可以精确地进行颌面病灶切除和重建手术[16,17]。口内血管吻合技术同样得益于基于计算机辅助的虚拟手术计划，更精确的截骨技术使得以前无法实现的经口下颌骨肿瘤切除及下颌骨重建成为可能，在避免口外切口的同时发挥了口内血管吻合的最大作用。

未来颌面缺损重建有望朝着计算机辅助的方向进一步发展，其中显微外科手术机器人有着可期待的应用前景。世界上第一个专门的(超级)显微外科手术机器人平台MicroSure's MUSA (MicroSure, Eindhoven, The Netherlands)已成功完成数例超显微脉管吻合手术，且术后效果良好[18,19],这为机器人辅助精细血管吻合提供了可行性，有助于颌面缺损重建的进一步发展。

参考文献:

[16]杨鑫,吕明明,李军,等.虚拟手术计划在经口内入路行下颌骨切除及精确重建中的应用:附9例报道[J].中国口腔颌面外科杂志,2021,19(5):469-473.

基金资助:武汉青年医学人才培养项目;

文章来源:卜琳琳,张宏羽,曹磊鸣等.口内血管吻合髂骨瓣修复颌骨缺损的临床应用[J].口腔医学研究,2024,40(01):23-28.